譚麗嫦，李佩蘭，陳淑英，譚秀華

(江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院 廣東江門529100)

中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是一種血管內(nèi)管技術(shù)，其技術(shù)已基本成熟，被廣泛應(yīng)用于危重病患者治療搶救中，是用藥、血流動(dòng)力學(xué)檢測、營養(yǎng)支持、血液透析等專項(xiàng)治療手段的主要途徑[1-2]。導(dǎo)管置入后，主要管理者是護(hù)士，如護(hù)理不當(dāng)，會(huì)引起導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括機(jī)械損傷、感染、血栓形成，從而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管[3]。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)是CVC最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，會(huì)增加住院費(fèi)用、降低病床周轉(zhuǎn)率，提高病死率[4-5]。此外，《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(2016版)》[6]明確指出CLABSI是ICU考核護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一。因此，醫(yī)院十分重視CVC護(hù)理質(zhì)量的把控，以期有效預(yù)防或控制CLABSI發(fā)生率。教、學(xué)、練、考一體化模式是我國教育實(shí)踐、探索的產(chǎn)物，其倡導(dǎo)理論、實(shí)踐教學(xué)結(jié)合，注重受教育者實(shí)踐能力的培養(yǎng)[7]。本研究主要評價(jià)“教、學(xué)、練、考”一體化模式在ICU CVC護(hù)理管理中的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月1日～6月30日本院ICU工作的73名護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU獨(dú)立當(dāng)班的護(hù)理人員；②自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)士從業(yè)時(shí)間<2年；②進(jìn)修護(hù)士、護(hù)士實(shí)習(xí)生。本組男2名、女71名，年齡20～38(26.12±2.41)歲；工齡4～18(7.28±0.52)年；受教育年限：15年60名，16年13名。2021年1月1日～6月30日護(hù)士無人員及崗位變動(dòng)。將2021年1月1日～3月31日ICU納入的132例患者作為實(shí)施前，男73例、女59例，年齡48～70(58.84±2.36)歲。將2021年4月1日～6月30日ICU納入的129例患者作為實(shí)施后，男74例、女55例，年齡49～70(58.06±2.41)歲。實(shí)施前后一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 實(shí)施前后均由CVC?？谱o(hù)理工作小組培訓(xùn)，小組由3名經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)并取得靜療?？谱o(hù)士、ICU?？谱o(hù)士、ICU感控護(hù)士組成。實(shí)施前實(shí)施傳統(tǒng)CVC培訓(xùn)。以“教師講，學(xué)生聽”的傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括：固定導(dǎo)管，記錄置管深度，確保導(dǎo)管位置良好、暢通；根據(jù)患者病情實(shí)際調(diào)節(jié)滴速，避免過快推注藥物；使用肝素清洗管路，確保導(dǎo)管通暢；穿刺點(diǎn)每日至少換藥1次；觀察導(dǎo)管，若發(fā)現(xiàn)紅腫、分泌物、導(dǎo)管松動(dòng)、敷料潮濕等情況立即拔除導(dǎo)管；定期更換注射帽等以預(yù)防感染等。實(shí)施后給予“教、學(xué)、練、考”一體化模式。由 CVC ?？谱o(hù)理小組成員查閱文獻(xiàn)，根據(jù)相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本科實(shí)際情況，對CVC護(hù)理措施進(jìn)行全面的修訂，制訂ICU CVC護(hù)理指引，內(nèi)容包括換藥指引、封管指引、意外脫管應(yīng)急預(yù)案流程、預(yù)防CLABSI的相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)等。通過指引，對ICU護(hù)理人員采用“教、學(xué)、練、考”一體化模式進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。采用“實(shí)施-監(jiān)控-反饋-改進(jìn)”循環(huán)，不斷總結(jié)和提升一體化教學(xué)內(nèi)涵，找準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理關(guān)鍵問題、薄弱環(huán)節(jié)，對相關(guān)體系分三個(gè)階段進(jìn)行培訓(xùn)。第一階段為“二學(xué)”：一是臨床“教”學(xué)，專科護(hù)士應(yīng)用多媒體、操作視頻、圖文并茂操作流程等詳細(xì)講解CVC護(hù)理理論知識要點(diǎn)，如中心靜脈置管操作、合理選擇輸液工具等；二是自“學(xué)”，要求培訓(xùn)護(hù)士結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，自主學(xué)習(xí)CVC的最新操作標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防CLABSI的相關(guān)知識，同時(shí)結(jié)合學(xué)習(xí)內(nèi)容，撰寫1篇以CVC護(hù)理為主題的文章，使培訓(xùn)護(hù)士能在撰寫期間培養(yǎng)求知能力，發(fā)放操作技能視頻，要求培訓(xùn)護(hù)士自主溫習(xí)和訓(xùn)練，對典型案例進(jìn)行分析、床邊護(hù)理查房引導(dǎo)護(hù)士互學(xué)、自學(xué)。第二階段開展導(dǎo)管護(hù)理工作坊進(jìn)行“二練”：一是?？谱o(hù)士示范，如?？谱o(hù)理成員使用模擬人示范，演示完畢由培訓(xùn)護(hù)士2人一組實(shí)施輪換操作；二是自身完成CVC護(hù)理實(shí)踐，老師現(xiàn)場指導(dǎo)，爭取解決實(shí)踐中問題。第三階段應(yīng)用集束化核查表、操作考核評分表、質(zhì)量抽查表進(jìn)行“三考”：一是隨堂考，二是階段考，三是綜合考，以考核、總結(jié)、評價(jià)導(dǎo)管護(hù)理管理質(zhì)量為主。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較實(shí)施前后護(hù)士CVC理論、實(shí)踐知識掌握情況。參照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[8]《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防和控制指南》[9]等書籍，自制問卷，問卷由個(gè)案實(shí)操考核、理論考核、綜合素質(zhì)測評三方面構(gòu)成，每項(xiàng)內(nèi)容均為10個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級評分法，分別代表非常不了解、不了解、一般了解、比較了解、非常了解，評分越高說明護(hù)士培訓(xùn)效果越好；問卷總體Cronbach′s α為0.938、效度平均數(shù)為0.86。②比較實(shí)施前后護(hù)士核心勝任力。核心勝任能力應(yīng)用中國注冊護(hù)士核心勝任力量表[10]評估，該量表由批判性思維/科研(10個(gè)條目)、臨床護(hù)理(9個(gè)條目)、領(lǐng)導(dǎo)能力(10個(gè)條目)、人際關(guān)系(8個(gè)條目)、法律/倫理實(shí)踐(8個(gè)條目)、專業(yè)發(fā)展(6個(gè)條目)、教育咨詢(7個(gè)條目)等構(gòu)成，采用Likert 5級評分法評定，0～4分即代表沒有能力～很有能力，評分越高說明護(hù)士核心勝任能力越強(qiáng)。③比較兩組護(hù)士CVC感染預(yù)防、控制措施實(shí)施情況，如最大無菌屏障、置管組合與維護(hù)組合措施、每日評估和盡早拔管、預(yù)防CLABSI護(hù)理措施。④比較實(shí)施前后患者CLABSI發(fā)生率、導(dǎo)管使用時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)士CVC相關(guān)知識掌握情況比較 見表1。

表1 實(shí)施前后護(hù)士CVC相關(guān)知識掌握情況 比較(分，

2.2 實(shí)施前后護(hù)士核心勝任力評分比較 實(shí)施前核心勝任能力評分為(198.47±18.69)分，實(shí)施后核心勝任能力評分為(216.14±10.22)分。實(shí)施前后核心勝任能力評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.087，P<0.01)。

2.3 實(shí)施前后護(hù)士CVC感染預(yù)防、控制措施實(shí)施情況比較 見表2。

表2 實(shí)施前后護(hù)士CVC感染預(yù)防、控制措施 實(shí)施情況比較[名(%)]

2.4 實(shí)施前后患者ICU住院情況比較 見表3。

表3 實(shí)施前后患者ICU住院情況比較

3 討論

導(dǎo)管相關(guān)性感染占院內(nèi)感染的11.00%～37.00%，可增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是導(dǎo)致ICU病死率高的主要原因之一[10]。孫眾等[11]研究認(rèn)為，ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)血流預(yù)防知識不足是導(dǎo)致ICU患者CVC感染的重要因素，并建議醫(yī)院有關(guān)部門加強(qiáng)對ICU護(hù)士的管理和培訓(xùn)。同時(shí)，2019年《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識》[12]指出導(dǎo)管置入和維護(hù)的集束化措施對所有重癥患者均有效，并在集束化措施中提出CLABSI的預(yù)防和控制應(yīng)重視醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)和質(zhì)量控制。因此，有效的教學(xué)培訓(xùn)聯(lián)合高質(zhì)量管理是護(hù)士發(fā)揮CVC優(yōu)勢和預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的關(guān)鍵。

“教、學(xué)、練、考”一體化模式是重視理論與實(shí)踐結(jié)合的護(hù)理方法。CVC?？谱o(hù)理人員通過設(shè)立護(hù)理教學(xué)目標(biāo)和以理論、操作知識為先導(dǎo)，不斷加深培訓(xùn)學(xué)員對理論、實(shí)踐步驟的理解，而后經(jīng)模擬實(shí)踐訓(xùn)練使培訓(xùn)人員得到有效檢驗(yàn)和鍛煉，完成理論與專業(yè)知識融合，使醫(yī)院達(dá)到培養(yǎng)“實(shí)用性”人才的目的[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后，護(hù)士個(gè)案實(shí)操考核、理論考核、綜合素質(zhì)測評評分及核心勝任能力評分均高于實(shí)施前(P<0.01)，且實(shí)施后預(yù)防CLABSI護(hù)理措施實(shí)施率高于實(shí)施前(P<0.05)，說明“教、學(xué)、練、考”一體化模式在ICU CVC護(hù)理管理中的效果肯定。因?yàn)椤敖獭逼赜诙嗝襟w理論授課，“學(xué)、練”側(cè)重于示范操作和知識轉(zhuǎn)化，“考”側(cè)重于管理質(zhì)控，如CVC?？谱o(hù)理小組在教學(xué)環(huán)節(jié)高效傳播理論知識，使護(hù)士有效理解和吸收；學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)要求護(hù)士撰寫CVC相關(guān)主題文章，幫助護(hù)士培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)或解決問題能力；練習(xí)環(huán)節(jié)則通過訓(xùn)練視頻直觀看到每名護(hù)士的操作細(xì)節(jié)問題，使其針對性改進(jìn)，熟悉預(yù)防或控制CLABSI的專業(yè)護(hù)理技能。值得一提的是，考試問卷是?？谱o(hù)理小組查閱多方文獻(xiàn)，結(jié)合本科實(shí)際情況制訂，其考試問卷由理論、實(shí)踐、綜合素質(zhì)3項(xiàng)內(nèi)容構(gòu)成，便于?？谱o(hù)理小組或醫(yī)院管理人員明確護(hù)士培訓(xùn)情況，做好針對性調(diào)整[14]。此外，本方法實(shí)施-監(jiān)控-反饋-改進(jìn)的循環(huán)訓(xùn)練方法有助于把控CVC相關(guān)護(hù)理質(zhì)量[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后患者CLABSI發(fā)生率低于實(shí)施前(P<0.01)，導(dǎo)管使用時(shí)間、住院時(shí)間均短于實(shí)施前(P<0.01)，說明“教、學(xué)、練、考”一體化模式能有效降低ICU CVC置管患者的導(dǎo)管感染率，縮短導(dǎo)管使用時(shí)間和住院時(shí)間。分析原因可能是：①本方法借鑒國內(nèi)外醫(yī)院防控CVC感染經(jīng)驗(yàn)，回顧分析院內(nèi)CLABSI發(fā)生的相關(guān)因素，并結(jié)合本科實(shí)際，制訂各標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的CVC防控操作規(guī)程，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作；②開展“教、學(xué)、練、考”一體化模式的護(hù)理培訓(xùn)，加深I(lǐng)CU護(hù)理人員防控CVC導(dǎo)管感染相關(guān)認(rèn)知，并在循環(huán)訓(xùn)練中形成正確、規(guī)范的條件反射，從而降低CLABSI風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，“教、學(xué)、練、考”一體化模式的護(hù)理管理方法有助于ICU護(hù)士把控護(hù)理質(zhì)量，降低患者CLABSI發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。