張曉麗，趙 雪，董曉艷，劉 敏，賈玉臻，常玲玲

(1.濰坊市益都中心醫(yī)院 山東青州262500；2.濰坊市婦幼保健院)

營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂是影響維持性血液透析(MHD)患者預(yù)后的重要因素，導(dǎo)致患者礦物質(zhì)、骨代謝異常，與患者的住院風(fēng)險(xiǎn)及主要死因密切相關(guān)[1]。有研究表明，MHD患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏，對(duì)食物營(yíng)養(yǎng)成分知曉率低，57.3%的營(yíng)養(yǎng)不良患者希望得到臨床醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，37.8%希望尋求營(yíng)養(yǎng)師幫助，35.2%遵循飲食指導(dǎo)存在困難[2]。而傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)管理大部分醫(yī)護(hù)人員實(shí)施困難，患者依從性低。因此，迅速、準(zhǔn)確評(píng)估MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)尤為重要。2019年1月1日～10月31日，我們對(duì)43例MHD患者采用量化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，旨在探討科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、礦物質(zhì)及骨代謝的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取血液凈化室同期收治的MHD伴中度營(yíng)養(yǎng)不良患者86例為研究對(duì)象，均采用營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(MIS)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)(評(píng)分9～18分)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)NKF-K/DOQI指南慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，每周血液透析2～3次，規(guī)律透析超過(guò)1年者；③合并中度營(yíng)養(yǎng)不良者；④患者意識(shí)清楚，可與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通，同意參與本研究，并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重水腫、急性感染者；②合并急性心肌梗死、腦梗死、惡性腫瘤及活動(dòng)免疫性疾病者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間死亡者；②中途自愿退出者；③不能按要求隨訪者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各43例。實(shí)驗(yàn)組男23例、女20例，年齡60～74(66.87±7.26)歲；透析齡(3.1±1.9)年；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病17例，慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病6例，狼瘡性腎炎3例，乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎1例。對(duì)照組男25例、女18例，年齡60～73(66.78±6.41)歲；透析齡(3.3±1.6)年；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病8例，多囊腎2例，骨髓瘤腎病1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。入組后采取每月集體健康教育與個(gè)性化指導(dǎo)相結(jié)合，責(zé)任護(hù)士告知患者根據(jù)體重控制食物中蛋白質(zhì)、鉀、磷和水等的攝入，并發(fā)放健康教育手冊(cè)，組織病友交流會(huì)，定期通過(guò)微信公眾號(hào)推送飲食指導(dǎo)信息，每個(gè)月隨訪1～2次。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行量化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 科學(xué)營(yíng)養(yǎng)診療 ①快速資料采集：應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)軟件(NCCW)將各項(xiàng)數(shù)據(jù)客觀量化。錄入患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，了解日常膳食，為患者進(jìn)行主觀全面評(píng)定(SGA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA)與綜合評(píng)定，通過(guò)NCCW系統(tǒng)分析，觀察膳食營(yíng)養(yǎng)素搭配是否均衡。②合理營(yíng)養(yǎng)設(shè)定：根據(jù)患者病情、身高、體重、皮褶厚度等指標(biāo)，由責(zé)任護(hù)士設(shè)定營(yíng)養(yǎng)攝入量，主管醫(yī)生審核調(diào)整。合理分配三大營(yíng)養(yǎng)素提供量，確保熱量達(dá)到30～35 kcal/(kg·d)，其中蛋白質(zhì)1.0～1.2 g/(kg·d)(占總熱量的10%～15%)，脂肪0.8～1.0 g/(kg·d)(占20%～30%)，其余由碳水化合物提供(55%～65%)。限制鈉鹽與水的攝入，食鹽2～3 g/d，水?dāng)z入量根據(jù)尿量、透析頻率、透析時(shí)間、血壓及有無(wú)水腫等調(diào)整。③設(shè)計(jì)個(gè)性化食譜：結(jié)合患者個(gè)人習(xí)慣，由臨床營(yíng)養(yǎng)師設(shè)定食譜。選擇一天所需的每種食物，輸入食品重量，NCCW系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的含量，將谷物類、動(dòng)物蛋白類、蔬菜、水果、副食等合理搭配。錄入完畢全天營(yíng)養(yǎng)素含量直觀展現(xiàn)，通過(guò)提供量與系統(tǒng)推薦量比較，把三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及鉀、磷、鈣、鈉、各種維生素等調(diào)整在合適范圍，其中熱量和蛋白質(zhì)含量控制在推薦量±5%，脂肪含量±10%，三餐熱量按早30%、午40%、晚30%分配，優(yōu)質(zhì)蛋白量>50%，鉀攝入量2～3 g/d，鈣1000～1500 mg/d，磷<1000 mg/d。之后設(shè)計(jì)其余6 d的食譜，均為成品分餐個(gè)性化食譜，既保證正常熱量與營(yíng)養(yǎng)的供給，又做到營(yíng)養(yǎng)均衡。

1.2.2.2 科學(xué)教育 責(zé)任護(hù)士根據(jù)食譜給予針對(duì)性指導(dǎo)，結(jié)合腎臟病專用食物模具，使患者對(duì)食物的重量、體積、營(yíng)養(yǎng)素含量形成視覺(jué)體驗(yàn)。配備電子秤及實(shí)物樣本，便于患者及家屬對(duì)常用食物稱重，準(zhǔn)確估計(jì)重量，更便于記憶。指導(dǎo)食物交換份的使用，將90 kcal熱量、7 g蛋白質(zhì)分別作為一個(gè)交換份，引導(dǎo)患者根據(jù)喜好進(jìn)行等值交換。并建立飲食記錄本，教會(huì)患者每周選擇2 d，記錄全天的飲食種類與攝入量。

1.2.2.3 追蹤隨訪和監(jiān)測(cè) 由臨床營(yíng)養(yǎng)師每周對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，了解病情、飲食及營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)出現(xiàn)病情、體重等變化較快者，重新設(shè)定食譜。檢查飲食記錄本，分析三餐熱量分配與營(yíng)養(yǎng)素比例是否合理，對(duì)不合理飲食及時(shí)督促改正，并適時(shí)肯定鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者自信。

1.3 觀察指標(biāo) ①生物電阻抗分析(BIA)人體成分測(cè)量：兩組在入組時(shí)及干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行，血液透析結(jié)束后20 min內(nèi)，空腹、排空大小便、去除體表金屬物、厚重衣物并脫襪，使用InbodyS10人體成分分析儀，嚴(yán)格遵循使用手冊(cè)進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)。包括體質(zhì)量(即透析后干體質(zhì)量)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、細(xì)胞外水分/體水分(ECW/TBW)、去脂體重(FFM)、骨骼肌指數(shù)(SMI)、營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(MIS)。上臂中部圍度(MAC)用皮卷尺測(cè)量上臂中點(diǎn)周徑，肱三頭肌皮褶厚度(TSF)測(cè)量右上臂肩峰后面與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處皮褶厚度，均測(cè)量3次，取中間值。中臂肌圍(MAMC)= MAC-(3.14×TSF)。②血清學(xué)指標(biāo)：兩組在入組時(shí)及干預(yù)結(jié)束后，抽取空腹靜脈血測(cè)血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血鈣(Ca)、血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)及成纖維生長(zhǎng)因子23(FGF-23)。各生化指標(biāo)采用羅氏Cobas 8000 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，血iPTH及hs-CRP采用羅氏Cobas 6000全自動(dòng)發(fā)光儀進(jìn)行化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，F(xiàn)GF-23采用雙抗體夾心ABC-ELISA 法檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MIS、BMI、ECW/TBW比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后MIS、BMI、ECW/TBW比較

2.2 兩組干預(yù)前后FFM、SMI、體質(zhì)量、MAMC比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后FFM、SMI、體質(zhì)量、MAMC比較

2.3 兩組干預(yù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

MHD患者普遍存在蛋白質(zhì)、能量、骨代謝異常，69.1%存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[3]。長(zhǎng)期尿毒癥毒素蓄積、氧化應(yīng)激、血管通路刺激等導(dǎo)致患者持續(xù)性的微炎癥狀態(tài)[4]。一方面炎癥因子促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)代謝，加重肌肉消耗，抑制肌肉蛋白合成，從而使血清白蛋白降低；另一方面營(yíng)養(yǎng)不良使機(jī)體防御能力降低，易誘發(fā)感染，感染又加重了營(yíng)養(yǎng)不良，兩者互為因果。加上長(zhǎng)期透析引起營(yíng)養(yǎng)素大量丟失，機(jī)體分解代謝加強(qiáng)，患者身體負(fù)擔(dān)不斷增加，自我管理水平不理想[5]。而營(yíng)養(yǎng)不良也是MHD患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其總病死率及心血管病病死率相關(guān)[6]。

有研究表明，合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)可延緩慢性腎臟病(CKD)進(jìn)展，有效改善患者營(yíng)養(yǎng)，能控制MHD患者微炎癥狀態(tài)，提高其生存質(zhì)量[7]。實(shí)施不同的個(gè)性化護(hù)理如協(xié)同、分階段延續(xù)護(hù)理模式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與，能有效提升自我管理能力[8]。營(yíng)養(yǎng)不良患者在日常飲食基礎(chǔ)上，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑可延緩疾病進(jìn)展[9]。近年來(lái)量化管理在慢性病領(lǐng)域已有涉及，有研究提出，以量化評(píng)估為基礎(chǔ)的保護(hù)性動(dòng)機(jī)干預(yù)，能有效提高老年骨質(zhì)疏松患者自護(hù)能力和認(rèn)知水平，改善生活質(zhì)量。姜素英等[10]提出，個(gè)體化和量化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效控制血糖，改善糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀況。姜武佳[11]將生活方式及量化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)引入到妊娠期糖尿病患者中，有效降低了血糖水平及妊娠期高血壓、胎兒窘迫的發(fā)生率。有研究通過(guò)科學(xué)量化的飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)，改善了高血壓患者的血壓水平，自我管理能力增強(qiáng)。為了使?fàn)I養(yǎng)管理更加簡(jiǎn)便可行，本研究將患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、各項(xiàng)客觀指標(biāo)科學(xué)引入管理中，將每天食物入量具體量化，并通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化與糾正，使患者形成良好的行為習(xí)慣，依從性得到提高。

根據(jù)腎臟病患者生存質(zhì)量(KDO-QI)與KDI-GO指南要求，MHD患者血鈣濃度應(yīng)控制在2.10～2.37 mmol/L，血磷濃度1.13～1.78 mmol/L，鈣磷乘積﹤4.52 mmol/L，iPTH 150～300 pg/ml[12]。而患者常存在鈣磷代謝紊亂，血磷升高可加快CKD患者的疾病進(jìn)展，提高病死率，并加重心血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)[13]。iPTH由甲狀旁腺合成和分泌，其生理作用是升鈣降磷，可改善患者代謝紊亂及臨床癥狀，因而是機(jī)體快速調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要激素。有研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者血清甲狀旁腺激素(PTH)水平高表達(dá)，與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況有一定相關(guān)性。王茜等[14]也提出，MHD患者PTH水平升高，營(yíng)養(yǎng)狀況隨之下降。此外，F(xiàn)GF-23是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種參與維生素D和磷調(diào)節(jié)的重要細(xì)胞因子，由成熟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞分泌，最主要靶器官是腎臟。FGF-23 的基本生理功能為抑制1，25-(OH)2D3的合成，抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，減少腸道對(duì)磷的吸收，進(jìn)而降低血磷。FGF-23亦可促使靶器官對(duì)活性維生素D抵抗，引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，iPTH大量分泌。有研究表明，MHD患者PTH是FGF-23的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血磷升高也可刺激FGF-23升高，說(shuō)明FGF-23與血磷、PTH分泌關(guān)系密切。而FGF-23升高的個(gè)體病死率是未升高個(gè)體的6倍，證實(shí)其是一個(gè)病死率預(yù)測(cè)因子。因此對(duì)MHD患者來(lái)說(shuō)，檢測(cè)iPTH及FGF-23對(duì)改善患者礦物質(zhì)代謝紊亂及預(yù)后具有重要意義。

本研究除了血清學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)，還通過(guò)人體成分分析儀的應(yīng)用，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的MHD患者進(jìn)行BIA指標(biāo)檢測(cè)，以準(zhǔn)確判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況，為營(yíng)養(yǎng)治療提供依據(jù)。其中SMI是四肢骨骼肌量與身高平方之比，可評(píng)估患者肌肉量；FFM可判斷肌肉力量大小；ECW/TBW可評(píng)估患者容量狀態(tài)。為更科學(xué)地實(shí)施量化干預(yù)，本研究引入NCCW，通過(guò)合理營(yíng)養(yǎng)設(shè)定、量身打造個(gè)性化食譜、科學(xué)測(cè)算營(yíng)養(yǎng)素成分，并結(jié)合使用食物模具、食物交換份、飲食記錄本等科學(xué)宣教，進(jìn)行了6個(gè)月的追蹤隨訪。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組MIS、ECW/TBW、hs-CRP、P、FGF-23均低于對(duì)照組(P<0.01)，BMI、FFM、SMI、Hb、ALB、Ca均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。表明量化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)MHD中度營(yíng)養(yǎng)不良患者具有較好的效果，且隨著營(yíng)養(yǎng)狀況改善，機(jī)體免疫力增強(qiáng)，一定程度上控制了炎癥因子的產(chǎn)生，阻斷其作用，改善患者微炎癥狀態(tài)，并對(duì)糾正礦物質(zhì)及骨代謝紊亂起到一定的調(diào)控作用。因性別個(gè)體差異較大，本研究分別對(duì)男性、女性患者FFM、SMI、體質(zhì)量、MAMC進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示干預(yù)后兩組FFM、SMI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而體質(zhì)量、MAMC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明量化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)不同性別患者相應(yīng)人體成分指標(biāo)具有一致效果，一定程度上改善了營(yíng)養(yǎng)狀況。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組iPTH低于干預(yù)前(P<0.05)，但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究病例數(shù)量少、干預(yù)時(shí)間短有關(guān)，下一步將擴(kuò)大病例樣本，延長(zhǎng)研究干預(yù)時(shí)間，爭(zhēng)取獲得進(jìn)一步的研究結(jié)果。

綜上所述，對(duì)MHD患者進(jìn)行量化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，在一定程度上可延緩腎臟病進(jìn)展，維持各種礦物質(zhì)及骨代謝、酸堿平衡等，改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良和預(yù)后，控制微炎癥狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，使其生活質(zhì)量得到改善。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確評(píng)估MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制訂個(gè)性化量化營(yíng)養(yǎng)方案，并幫助患者有效實(shí)施，以提高其飲食依從性，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。