姚璐璐，夏艷玲，宋 瓊

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢430030)

急性心肌梗死(AMI)是一種臨床常見的由于心肌缺血性壞死而導致的以胸骨后疼痛為主要表現(xiàn)的心血管疾病，隨著人們生活水平的提高和人口老齡化趨勢的發(fā)展，AMI患者也逐漸增加[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可有效解除冠狀動脈狹窄并改善心肌缺血的狀態(tài)，但術(shù)后存在冠狀動脈再狹窄的風險，需要積極進行術(shù)后心臟康復訓練，促進患者康復[2]。目前臨床PCI術(shù)后患者的常規(guī)護理能在一定程度上促進其心臟康復，但對患者長期的功能鍛煉和綜合指導缺乏系統(tǒng)干預。基于跨理論模型的協(xié)同護理是以患者為中心，根據(jù)其個體化需求而制訂的行為支持護理模式。基于跨理論模型的協(xié)同護理能最大限度地調(diào)動患者自身及家庭成員的配合積極性，有助于提升患者疾病認知能力并促進疾病恢復[3]。2020年2月1日～2021年6月1日，我們對69例AMI行PCI術(shù)后患者采取基于跨理論模型的協(xié)同護理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院心內(nèi)科同期收治的AMI行PCI術(shù)后患者137例作為研究對象。診斷標準：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[4]中關(guān)于AMI的診斷依據(jù)并經(jīng)影像學確診。納入標準：①首次接受PCI者；②術(shù)后生命體征穩(wěn)定者；③意識清楚能自主配合者。排除標準：①精神障礙或情感障礙患者；②其他器官嚴重病變者；③合并嚴重心律失常或其他影響康復訓練的疾病癥狀者等。按照患者床位編號進行分組，單數(shù)69例為觀察組，雙數(shù)68例為對照組。觀察組男38例、女31例，年齡57～74(67.12±5.38)歲；心功能Killip分級[5]：Ⅱ級36例，Ⅲ級33例；心肌梗死部位：前壁21例，下壁17例，前間壁18例，下側(cè)壁13例。對照組男35例、女33例，年齡56～75(67.91±5.87)歲；心功能Killip分級：Ⅱ級38例，Ⅲ級30例；心肌梗死部位：前壁18例，下壁19例，前間壁17例，下側(cè)壁14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，具體內(nèi)容如下。①基礎(chǔ)護理：密切監(jiān)測患者生命體征變化，遵醫(yī)囑給予氧療和藥物治療，觀察用藥反應；觀察穿刺點敷料有無滲血滲液并指導患者患肢避免負重，保持健側(cè)下肢屈膝，以足部和雙肘部及背部為著力點在床上活動，術(shù)側(cè)肢體水平方向活動，避免穿刺點出血及遠期腰背酸痛、下肢麻木等并發(fā)癥的出現(xiàn)。根據(jù)患者耐受指導其進行四肢的屈伸練習，從輔助其被動活動逐漸過渡到主動訓練。②心理護理和健康教育：護士及時給予患者積極的心理疏導，傾聽患者的表達并及時滿足其合理需求，耐心為患者講解術(shù)后護理要點；護士向患者講解疾病知識和用藥情況及康復訓練的方法，避免PCI術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用基于跨理論模型的協(xié)同護理模式，具體內(nèi)容如下。①基于跨理論模型的協(xié)同護理團隊構(gòu)建：a.成員組建。選擇心內(nèi)科PCI術(shù)后護理經(jīng)驗豐富且理論知識扎實的護士，且具備良好的溝通和統(tǒng)籌規(guī)劃能力；選擇2名臨床醫(yī)生和1名康復治療師，同時邀請1名心理醫(yī)生完成小組成員的組建。b.小組成員的分工。護士主要負責對患者進行整體評估和護理引導，包括患者的術(shù)后功能狀態(tài)、受教育程度、性格特點及配合度、家庭成員支持情況、經(jīng)濟水平、心理狀態(tài)等；臨床醫(yī)生和康復治療師負責為患者制訂術(shù)后心臟康復訓練方案；心理醫(yī)生負責對患者及家屬進行積極的心理引導，幫助患者樹立樂觀心態(tài)正確面對。②基于跨理論模型的協(xié)同護理具體實施：a.前意向階段。采用跨理論模型中的意識喚醒和生動解說方法，護士引導患者回想疾病給自身帶來的影響，幫助其樹立康復訓練的意識，可以通過動畫講解、視頻播放、宣傳手冊等讓患者認識到積極術(shù)后恢復和訓練的重要性，使其主動認識到若不配合護理和訓練可能對遠期預后造成的不利影響，通過此種方式喚醒患者自我康復意識，從而愿意轉(zhuǎn)變自身的意識行為而主動參與到PCI術(shù)后的持續(xù)恢復訓練中。b.意向階段。依據(jù)跨理論模型中的自我再評價和環(huán)境再評價方法指導，護士主動與患者及家屬進行交流，共同分析可能影響患者后續(xù)健康恢復的因素，包括患者個人的心理狀態(tài)、家庭成員支持情況等，明確影響因素后及時對癥干預，可以通過開展病友及家屬交流會、進行醫(yī)護患溝通群的建立等方式促進患者積極性，請心理醫(yī)生及時對患者進行心理疏導等；利用在病區(qū)走廊播放健康知識宣傳視頻等方式促進患者向健康行為的轉(zhuǎn)變，同時提高患者的家庭成員支持，促進康復。c.準備階段。根據(jù)患者前期的心態(tài)轉(zhuǎn)變和自我康復訓練意識的喚醒，護士將所評估的各項內(nèi)容與臨床醫(yī)生和康復治療師進行溝通，針對每例患者的個體情況進行康復運動計劃的制訂，包括不同的運動類型如適度有氧運動慢跑、散步和打太極等，還有彈力帶操、瑜伽和冥想放松訓練等，指導患者循序漸進，保持信心，并做好不良反應的預防和處理等。d.行動階段。根據(jù)前期制訂的康復運動計劃，護士引導患者進行訓練并邀請家屬積極參與對患者提供心理支持和鼓勵，護士為患者建立康復訓練執(zhí)行表，患者依據(jù)計劃完成后進行“打卡”，對表現(xiàn)積極完成度較好的患者給予肯定并在病友交流群里提出表揚，還可以發(fā)放筆記本、鋼筆等小禮物給予鼓勵。對配合度較低、自主意識欠佳的患者，護士需要耐心溝通和傾聽患者想法，幫助其分析未能很好執(zhí)行訓練的原因并及時引導其改進。e.維持階段。依據(jù)跨理論模型中的強化管理和刺激控制方法指導，護士將患者每階段的訓練成果與患者及家屬分享，出院患者及時電話隨訪了解其目前的訓練狀態(tài)，對可能遇到的問題及時為患者講解，充分肯定患者的努力和家屬的陪伴；護士還可以向患者和家屬了解此種干預模式的效果，積極傾聽患者反饋并適當調(diào)整。

1.3 觀察指標 ①心功能相關(guān)指標：干預前和干預2個月后進行6分鐘步行試驗(6MWT)，即指導患者沿直線快速行走6 min測量行走的距離；采用超聲心動圖(飛利浦心臟智能超聲心動圖，EPIQ 7C)分別測量左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。②心血管不良事件：干預2個月后比較兩組心律失常、心力衰竭、心絞痛、再發(fā)心肌梗死心血管不良事件的發(fā)生情況。③自我管理能力：干預前和干預2個月后采用冠心病自我管理量表(CSMS)[6]進行評定，CSMS包括不良嗜好管理、治療依從性、日常生活管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識管理及情緒認知管理7個維度，共27個條目，采用5級評分法，總分27～135分，分值越高表示患者自我管理能力越好。④生活質(zhì)量：干預前和干預2個月后采用中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷(CQQC)[7]進行評定，CQQC共包括一般生活(5個問題)、體力(3個問題)、醫(yī)療狀況(2個問題)、病情(5個問題)、社會及心理(7個問題)和工作(2個問題)6個維度、24個問題，總分0～154分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后心功能相關(guān)指標比較 見表1。

表1 兩組干預前后心功能相關(guān)指標比較

2.2 兩組干預前后CSMS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后CSMS評分比較(分，

2.3 兩組干預前后CQQC評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后CQQC評分比較(分，

2.4 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

PCI具有創(chuàng)傷小、恢復快等治療優(yōu)勢，其可以有效促進閉塞的血管保持通暢，緩解心肌缺血癥狀，避免了心肌細胞的不可逆破壞，但患者仍可能在遠期出現(xiàn)心絞痛、心律失常等心血管不良事件，影響其工作和生活質(zhì)量[8]。對AMI患者PCI術(shù)后的常規(guī)護理包括PCI術(shù)后護理、用藥護理等基礎(chǔ)護理措施，能夠促進患者改善癥狀，但對患者的遠期持續(xù)康復訓練缺乏指導，且護士基于醫(yī)囑為患者執(zhí)行各項護理措施，患者只是被動配合并不能提高其自我管理和康復意識，對患者院外的延續(xù)性康復訓練存在局限[9]。既往研究中采用跨理論模式對患者進行干預，證實了此種護理干預能有效提高其自我康復意識，對健康行為的重塑有重要作用[10]。本研究基于以往研究，采用基于跨理論模式的協(xié)同護理對AMI患者PCI術(shù)后進行護理干預，對患者的康復有重要價值。

本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組6MWT、LVEF、LVESD和LVEDD均優(yōu)于對照組(P<0.01)，且不良事件總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明采用此種護理干預模式有助于患者的心功能恢復，促進康復，與張麗等[11]研究一致。分析原因：基于跨理論模型的協(xié)同護理，通過意向階段、準備階段、行動階段對患者給予跨理論模型指導下的分階段干預，且在不同階段對患者進行系統(tǒng)化和逐漸深入的康復訓練意識喚醒和指導，其中準備階段臨床醫(yī)生聯(lián)合康復治療師和護士對患者進行全面評估后為其制訂個體化的符合患者目前實際的康復訓練計劃，通過不同的訓練如散步、打太極及彈力帶操等，有助于改善患者的血液循環(huán)及機體能量平衡代謝；通過上述運動也可以調(diào)節(jié)組織細胞活性，防止心肌內(nèi)膜增厚，促進心血管擴張從而降低動脈粥樣硬化的風險，提高活動耐受能力和心功能[12]。另外，PCI術(shù)后由于冠狀動脈狹窄促進收縮血管物質(zhì)的釋放，進而加重血管痙攣，容易導致患者再出現(xiàn)心絞痛、再發(fā)性心肌梗死等不良事件，而通過引導患者進行正確的康復訓練可以減緩動脈粥樣硬化的進程，降低不良事件發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，干預后，觀察組CSMS和CQQC各維度評分均高于對照組(P<0.01)，說明此種干預模式可以提高AMI患者PCI術(shù)后的自我管理能力和生活質(zhì)量。分析原因：基于跨理論模型的協(xié)同護理通過前期的前意向階段和意向階段，對患者采取意識喚醒和生動解說法，有助于提高患者的自我管理行為，包括疾病認知、不良生活習慣、癥狀護理、心理狀態(tài)等方面，有助于其行為意識和觀念的轉(zhuǎn)變，從而養(yǎng)成健康行為習慣；通過意向階段、準備階段及維持階段的干預，有利于幫助患者放松，提高家庭成員的參與度，有助于提高患者的家庭社會支持，激發(fā)其參與康復訓練，促進健康行為積極轉(zhuǎn)變的主觀能動性，而通過維持階段的強化鞏固訓練，有助于患者建立良好的生活習慣和方式，提高患者健康水平和生活質(zhì)量。