宋方方，王丹丹，張曉菲，秦 喆，琚 麗，李燕方

第七次全國(guó)人口普查顯示，我國(guó)人口老齡化程度進(jìn)一步加深，60歲以上人口占比18.7%，相比2010年上升5.44%[1]。心血管疾病是老年人群常見的慢性病之一。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》顯示，我國(guó)心血管疾病病人約3.30億例，其中冠心病患病人數(shù)高達(dá)1 300萬(wàn)例[2]。研究表明，心血管疾病是認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素之一[3]。認(rèn)知衰弱是指軀體衰弱與認(rèn)知功能障礙同時(shí)存在，并排除阿爾茲海默病或其他類型癡呆的異質(zhì)性臨床綜合征[4]。老年冠心病病人衰弱的檢出率高達(dá)23.9%～27.84%[5-6]。認(rèn)知衰弱能夠增加老年冠心病人群跌倒的發(fā)生率[7]，且跌倒后更易發(fā)生相關(guān)性骨折、殘疾甚至造成死亡結(jié)局，部分病人可產(chǎn)生強(qiáng)烈的跌倒恐懼心理，造成嚴(yán)重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[8-9]。近年來，隨著積極老齡化的持續(xù)推進(jìn)，老年人群跌倒預(yù)防逐漸受到關(guān)注，但多數(shù)集中于以醫(yī)護(hù)為中心的防范措施的制定，病人作為跌倒預(yù)防的主體，其跌倒預(yù)防的知識(shí)水平、態(tài)度以及正確預(yù)防行為直接影響跌倒預(yù)防的長(zhǎng)期效果。因此，本研究通過調(diào)查老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防知信行現(xiàn)狀及影響因素，以提高國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)該類人群的關(guān)注度，為制定針對(duì)性的健康教育和跌倒預(yù)防策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法2021年2月—2021年12月選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院、阜外華中心血管病醫(yī)院住院治療或門診復(fù)查的236例老年冠心病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②年齡≥60歲；③符合認(rèn)知衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment)得分為初中以上組≤24分，小學(xué)組≤19分，文盲組≤13分[13]；評(píng)定為輕度認(rèn)知障礙；衰弱表型(frailty phenotype)評(píng)分[14]≥3分，評(píng)定患有衰弱者；主訴或家屬感知到病人存在認(rèn)知功能減退情況；④意識(shí)清楚，有一定的溝通交流能力；⑤病人及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有阿爾茲海默病或其他類型癡呆者；②長(zhǎng)期臥床或坐輪椅者；③合并其他嚴(yán)重軀體或精神疾病者。本研究采用多因素分析樣本量估算法，要求樣本含量至少是納入影響因素個(gè)數(shù)的10倍[15]，本研究預(yù)期自變量個(gè)數(shù)12個(gè)，考慮20%無效應(yīng)答率，至少需要樣本量為144例，本研究在調(diào)查時(shí)間內(nèi)實(shí)際收集樣本236例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 由研究者根據(jù)老年冠心病人群特點(diǎn)及研究目的自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、居住狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式等人口學(xué)資料；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、冠心病類型、是否植入支架、有無心力衰竭、疾病診斷時(shí)長(zhǎng)、日常生活能力(采用改良Barthel指數(shù)進(jìn)行測(cè)量)、跌倒史、醫(yī)院跌倒預(yù)防健康教育隨訪等疾病相關(guān)情況。

1.2.1.2 老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防知信行問卷 由研究者查閱相關(guān)文獻(xiàn)[16-17]，并結(jié)合老年冠心病合并認(rèn)知衰弱人群的特點(diǎn)，通過半結(jié)構(gòu)訪談、專家函詢、預(yù)試驗(yàn)等形成。包括跌倒預(yù)防知識(shí)維度(13個(gè)條目)、預(yù)防態(tài)度維度(7個(gè)條目)、預(yù)防行為維度(12個(gè)條目)，共32個(gè)條目。均采用Likert 5級(jí)評(píng)分，賦值為0～4分。知識(shí)條目選項(xiàng)從“完全不清楚”至“非常清楚”；態(tài)度條目選項(xiàng)從“完全不重要”至“非常重要”；行為條目選項(xiàng)從“從不”至“總是”?？偡譃?～128分，得分越高說明病人跌倒預(yù)防知信行水平越高。在本研究中測(cè)得量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.869，重測(cè)信度為0.837。問卷完成時(shí)間在8～10 min。

1.2.1.3 國(guó)際版跌倒效能量表(Falls Efficacy Scale,FES-I) 由Yardley等[18]于2005年編制，郭啟云等[19]于2015年漢化，用于測(cè)量病人的跌倒恐懼水平。包括室內(nèi)活動(dòng)(10個(gè)條目)及室外活動(dòng)(6個(gè)條目)2個(gè)方面，共16個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分，從“一點(diǎn)也不擔(dān)心”至“非常擔(dān)心”賦值為1～4分，總分為16～64分，得分越高表示老年人跌倒恐懼程度越高。其在老年人群中的Cronbach′s α系數(shù)為0.931，在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.828。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3名責(zé)任護(hù)士及研究者本人對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前向病人解釋研究的目的與意義，并簽署知情同意書?？紤]本研究對(duì)象為老年人群且合并認(rèn)知衰弱，由調(diào)查員閱讀問卷內(nèi)容并按照病人意愿面對(duì)面填寫，閱讀時(shí)語(yǔ)速適中、語(yǔ)氣平和。病人因聽力問題要求復(fù)述時(shí)，應(yīng)耐心復(fù)述，存在不理解的條目時(shí)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行解釋，避免使用誘導(dǎo)性語(yǔ)言。本研究共發(fā)放250份問卷，剔除中途放棄填寫或填寫不完整的問卷，回收有效問卷236份，有效回收率為94.4%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson相關(guān)分析、多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人一般資料 236例病人中男143例，女93例；年齡60～86(67.73±10.81)歲；文化程度為初中及以下132例，高中/中專79例，專科及以上25例；婚姻狀況為未婚19例，已婚155例，離異/喪偶62例。家庭人均月收入為1 000～3 000元80例，3 001～5 000元122例，5 001～8 000元34例；醫(yī)療付費(fèi)方式為居民醫(yī)療保險(xiǎn)198例，商業(yè)保險(xiǎn)26例，自費(fèi)12例；居住狀態(tài)為獨(dú)居73例，非獨(dú)居163例；NYHA心功能分級(jí)為<3級(jí)191例，≥3級(jí)45例；冠心病類型為慢性穩(wěn)定性勞力性心絞痛98例，缺血性心肌病84例，急性冠狀動(dòng)脈綜合征后穩(wěn)定病程54例；合并心力衰竭67例，未合并心力衰竭169例；植入支架102例，未植入支架134例；疾病診斷時(shí)長(zhǎng)<1年68例，1～5年121例，>5年47例；日常生活能力得分為(65.70±8.91)分；跌倒史0次143例，1次70例，2次或3次23例；醫(yī)院跌倒預(yù)防健康教育隨訪是82例，否154例。

2.2 老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防知信行及跌倒恐懼得分(見表1)

表1 老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防知信行及跌倒恐懼得分 單位：分

2.3 老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防知信行與跌倒恐懼、日常生活能力的相關(guān)性(見表2)

表2 老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防知信行與跌倒恐懼、日常生活能力的相關(guān)性分析(r值)

2.4 老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防知信行的單因素分析 不同年齡、性別、家庭人均收入、NYHA心功能分級(jí)、冠心病類型的病人跌倒預(yù)防知信行得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同文化程度、婚姻狀況、居住狀況、疾病診斷時(shí)長(zhǎng)、跌倒史及是否醫(yī)院跌倒預(yù)防健康教育隨訪的老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防知信行得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 病人跌倒預(yù)防知信行的單因素分析 單位：分

2.5 老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防知信行影響因素的多元線性回歸分析 以跌倒預(yù)防知信行得分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目及跌倒恐懼、日常生活能力為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.01)。自變量賦值：跌倒史為0次=1，1次=2，2次或3次=3；文化程度為初中及以下=1，高中/中專=2，專科及以上=3；醫(yī)院跌倒預(yù)防健康教育隨訪是=1，否=2；跌倒恐懼與日常生活能力得分原值輸入。結(jié)果見表4。

表4 老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防知信行影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防知信行現(xiàn)狀 本研究中老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防知信行得分為(76.80±18.40)分，條目均分為(2.40±0.58)分，處于中等偏低水平，與倪柳靜等[20]在老年療養(yǎng)人群中的研究結(jié)果較一致，但高于田露等[21]對(duì)腫瘤化療后病人的調(diào)查結(jié)果，可能是由于納入的腫瘤化療病人多為中青年病人，該類人群跌倒預(yù)防意識(shí)較老年人群更為薄弱。本研究中老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防態(tài)度維度得分最高，預(yù)防知識(shí)和行為維度得分較低，說明病人對(duì)跌倒預(yù)防態(tài)度較為積極，但相關(guān)知識(shí)缺乏，行為依從性較差?？赡艽嬖诘脑颍孩倮夏旯谛牟〔∪瞬〕梯^長(zhǎng)，病人需長(zhǎng)期帶病生存，加之合并認(rèn)知衰弱，病人感知活動(dòng)能力逐漸下降，且部分病人有過跌倒史，更加意識(shí)到跌倒預(yù)防的重要性。②缺乏相關(guān)預(yù)防知識(shí)、行為指導(dǎo)。病人住院時(shí)跌倒預(yù)防健康教育多為統(tǒng)一性的指導(dǎo)，且多流于形式宣教，針對(duì)病人病情進(jìn)行針對(duì)性的跌倒預(yù)防教育較少；病人居家時(shí)獲取信息的能力較弱，研究中多數(shù)病人不會(huì)使用智能手機(jī)、iPad等智能設(shè)備，無法使用微信、醫(yī)院公眾號(hào)等；此外，病人對(duì)跌倒的恐懼感較高，進(jìn)一步限制了活動(dòng)，降低了社區(qū)活動(dòng)的參與度。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)制定針對(duì)性的跌倒預(yù)防健康教育，居家時(shí)家屬應(yīng)為病人提供跌倒預(yù)防的相關(guān)信息支持。

3.2 老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人跌倒預(yù)防知信行影響因素分析

3.2.1 接受跌倒預(yù)防健康教育隨訪、文化程度高的病人跌倒預(yù)防知信行水平較高 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受醫(yī)院跌倒預(yù)防健康教育隨訪的病人相比未接受健康教育隨訪的病人跌倒預(yù)防知信行水平更高(P<0.05)。目前冠心病病人住院周期普遍縮短，且住院期間主要為急性發(fā)作期，以穩(wěn)定疾病為主，病人并不能完全掌握跌倒預(yù)防知識(shí)，居家時(shí)若缺乏隨訪提醒，容易出現(xiàn)知識(shí)遺忘及自我防范意識(shí)減弱，跌倒預(yù)防知信行水平降低。此外，研究表明文化程度較高的病人更能主動(dòng)獲取相關(guān)知識(shí)，且理解能力和依從性較高，具備較好的自我管理能力[22]。相反，文化程度低的病人跌倒預(yù)防知識(shí)缺乏，行為依從性較差。

3.2.2 有跌倒史、日常生活能力好的病人跌倒預(yù)防知信行水平較高 本研究結(jié)果顯示，有跌倒史且跌倒次數(shù)越多的病人其跌倒預(yù)防知信行水平越高(P<0.05)。隨著醫(yī)療條件和國(guó)民素質(zhì)的整體提高，部分病人病情穩(wěn)定期能夠像健康人一樣正常生活。尤其是老年人群，受自尊水平的影響，往往想要證明自身價(jià)值，不認(rèn)為自身健康狀況受損，跌倒風(fēng)險(xiǎn)感知及跌倒防范意識(shí)較弱，但有過跌倒史的病人能夠感受到跌倒給自身健康帶來的不良影響，故其跌倒預(yù)防知信行水平較高。此外，本研究中236例老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人的日常生活能力得分為(65.70±8.91)分，處于一般偏低水平，與其跌倒預(yù)防知信行水平呈明顯正相關(guān)(P<0.01)。進(jìn)一步說明了病人跌倒預(yù)防知信行水平受其身體健康狀況及活動(dòng)能力的影響。

3.2.3 跌倒恐懼低的病人跌倒預(yù)防知信行水平較高 本研究結(jié)果顯示，跌倒恐懼總分及室內(nèi)、室外活動(dòng)2個(gè)維度得分與病人跌倒預(yù)防知信行總分及各維度得分均呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.01)，這與Li等[23]的研究結(jié)果較一致，其研究結(jié)果顯示跌倒恐懼能夠影響老年人采取預(yù)防跌倒的相關(guān)行為，跌倒恐懼水平越高的病人跌倒預(yù)防自我管理越差。而國(guó)外學(xué)者Hill等[24]的研究則顯示，跌倒恐懼強(qiáng)烈的病人更能采取積極的預(yù)防措施；同樣國(guó)內(nèi)學(xué)者胡惠菊等[25]的研究顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒恐懼水平越高，其自我管理水平越高。研究結(jié)果不同可能與納入研究的人群不同及測(cè)評(píng)工具不同有關(guān)，進(jìn)一步說明了不同人群的跌倒恐懼心理對(duì)其行為的影響不同，在制訂干預(yù)方案時(shí)應(yīng)根據(jù)不同病人的心理特征給予針對(duì)性的干預(yù)措施。

3.3 小結(jié) 本研究老年冠心病合并認(rèn)知衰弱病人的跌倒預(yù)防態(tài)度較為積極，但知識(shí)缺乏、依從性不高，尤其是文化程度較低、日常生活能力差、無跌倒史、未接受醫(yī)院跌倒預(yù)防健康教育隨訪及跌倒恐懼水平較高的高危人群。應(yīng)針對(duì)不同病人制定個(gè)性化的健康教育，以提高其跌倒預(yù)防知信行水平，提高病人安全水平。但本研究樣本的代表性較弱，未來應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并可結(jié)合質(zhì)性研究，全面分析病人跌倒預(yù)防知信行水平及影響因素。