顧曉燕

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療冠心病的有效方法之一，其可通過置入支架或擴張球囊的方式以擴大病人冠狀動脈內(nèi)徑，從而改善心肌的血液供應(yīng)[1]。但PCI作為一項有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后抗凝劑的使用以及穿刺部位的不當處理將可造成病人穿刺部位血管出血、皮下瘀斑、穿刺點滲血等并發(fā)癥，給病人預后帶來不良影響與致命傷害[2]。據(jù)報道，PCI術(shù)后出血、局部滲血、血腫、血栓、血管痙攣等血管并發(fā)癥的發(fā)生率高達20%，且接近69%的出血并發(fā)癥位于股動脈穿刺部位[3]。國外多項研究指出，穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生情況與冠心病病人PCI術(shù)后30 d、1年內(nèi)死亡率相關(guān)[4]。臨床上針對病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的研究多以壓迫時長、止血效果、出血護理等為主，預防PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)研究較少，臨床有必要開展預防性護理以減少冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生，而開展預防性護理的首要措施是了解PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素[5]。因此，本研究通過調(diào)查我院冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生現(xiàn)狀，分析其影響因素，以期為制訂針對性的預防措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2021年1月我院106例PCI術(shù)后冠心病病人為研究對象。納入標準：①符合冠心病診斷標準，首次行PCI；②認知溝通能力正常；③自愿參與調(diào)查，并簽署同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②伴有肝腎功能不全者；③合并凝血功能及認知功能障礙者；④臨床資料不全者。

1.2 資料收集 國外研究顯示，PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生可能與年齡、性別、是否使用主動脈球囊反搏、腎小球濾過率、有無貧血、消化道出血史、腦卒中史、有無糖尿病等有關(guān)，本研究結(jié)合研究目的與實際將上述指標進行篩選、剔除、總結(jié)，歸納出所需相關(guān)因素。收集病人資料，包括一般資料(年齡、性別、婚姻狀況)、疾病相關(guān)資料(合并癥)、手術(shù)相關(guān)資料(手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)時機、病變血管部位及支數(shù)、止血壓力裝置、壓迫止血時間、替格瑞洛圍術(shù)期使用情況、PCI穿刺方式)、醫(yī)護人員操作熟練程度。

1.3 血管并發(fā)癥判斷標準 冠心病病人PCI術(shù)后應(yīng)密切觀察穿刺部位出血情況，有無其他血管并發(fā)癥發(fā)生[6]，并記錄出血部位、出血范圍及并發(fā)癥發(fā)生時間，由專業(yè)護士統(tǒng)一評估穿刺部位是否發(fā)生血管并發(fā)癥，如皮下瘀斑、局部血腫、穿刺點滲血、前臂腫脹等。皮下瘀斑、穿刺點滲血通過肉眼觀察即可判斷。局部血腫：病人穿刺部位皮下出現(xiàn)血性腫塊，測量其直徑≥1 cm表示發(fā)生局部血腫。前臂腫脹：由專業(yè)護士測量病人前臂內(nèi)側(cè)周徑，術(shù)后測量值減術(shù)前測量值大于0.5 cm表示發(fā)生前臂腫脹[7]。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 106例病人中22例病人PCI術(shù)后穿刺部位發(fā)生血管并發(fā)癥，發(fā)生率為20.75%。其中皮下瘀斑12例，發(fā)生率為11.32%；局部血腫3例，發(fā)生率為2.83%；穿刺點滲血6例，發(fā)生率為5.66%；前臂腫脹1例，發(fā)生率為0.94%。

2.2 冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、性別、血管病變支數(shù)、手術(shù)時機、止血壓力裝置、手術(shù)時間、PCI穿刺方式、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、壓迫止血時間、是否應(yīng)用替格瑞洛以及介入手術(shù)醫(yī)護人員操作熟練度是冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥率發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1。

表1 冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 單位：例

2.3 冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析 以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，以穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生情況為因變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡(OR=4.986)、性別(OR=3.922)、血管病變支數(shù)(OR=8.534)、PCI穿刺方式(OR=10.828)、止血壓力裝置(OR=7.889)、壓迫止血時間(OR=2.992)及介入手術(shù)醫(yī)護人員操作熟練度(OR=3.889)均是冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

冠心病病人PCI術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生較多。國內(nèi)外研究顯示，大劑量應(yīng)用抗凝藥物、多次穿刺、拔除動脈鞘管后壓迫止血不當、術(shù)后穿刺側(cè)肢體過早或過度活動或者鞘管打折、穿刺側(cè)肢體屈曲等均可導致冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位發(fā)生血管并發(fā)癥[8-9]。本研究中，106例冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生率為20.75%，發(fā)生率較高，因此分析穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素顯得很有必要。李亞楠等[9]對842例PCI術(shù)后病人傷口出血情況進行觀察分析，指出年齡、性別、高血壓病控制不良、擇期PCI、術(shù)前12 h內(nèi)應(yīng)用低分子肝素等是導致穿刺點出血、血腫的高危因素。本研究的結(jié)論稍有差異，單因素和多因素分析結(jié)果顯示，年齡(OR=4.986)、性別(OR=3.922)、血管病變支數(shù)(OR=8.534)、PCI穿刺方式(OR=10.828)、止血壓力裝置(OR=7.889)、壓迫止血時間(OR=2.992)及介入手術(shù)醫(yī)護人員操作熟練度(OR=3.889)均是冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的獨立影響因素。

3.1 影響因素分析

3.1.1 病人一般狀況 ①本研究結(jié)果表明，年齡是PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的獨立影響因素，這與其他文獻中得到>75歲病人每增長1歲，大出血概率增加5.1%的結(jié)論吻合[10]。目前學術(shù)界認為>70歲病人大多數(shù)存在冠狀動脈鈣化和彌漫性病變[11]，病人冠狀動脈鈣化或腎臟功能等病變越嚴重，其術(shù)后發(fā)生穿刺部位血管并發(fā)癥的概率越高。另外，出血等并發(fā)癥的發(fā)生可能與老年病人凝血時間延長也有關(guān)系[12]。本研究中年齡較大的病人發(fā)生血管并發(fā)癥的例數(shù)明顯多于年齡較小的病人。②在性別方面，研究顯示女性PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生風險高于男性病人[13]，可能與女性病人血管相對較細，較難穿刺，以及抗凝機制強于男性等有關(guān)，但具體原因仍有待確認。據(jù)報道，女性橈動脈痙攣等穿刺并發(fā)癥發(fā)生率(0.0%～11.9%)也高于男性[14]。③研究發(fā)現(xiàn)，血管病變支數(shù)的增加導致手術(shù)難度增加[15]，將延長手術(shù)持續(xù)時間，而手術(shù)難度及時間的增加，也將增加術(shù)中和術(shù)后抗凝藥物的使用，因此血管病變支數(shù)越多的病人，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也將升高，與朱慧等[16]的研究結(jié)果一致。

3.1.2 PCI穿刺方式 經(jīng)股動脈穿刺和經(jīng)橈動脈穿刺是PCI兩種主要的穿刺方式，兩者各有優(yōu)點，但本研究中經(jīng)股動脈穿刺的病人血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于經(jīng)橈動脈穿刺。分析原因：經(jīng)股動脈穿刺的解剖位置較深，術(shù)后病人穿刺部位不易固定，患肢制動不佳，護理難度大，加之經(jīng)股動脈穿刺術(shù)后病人臥床時間較長，因此經(jīng)股動脈穿刺的血管并發(fā)癥發(fā)生率較高[17]。

3.1.3 止血壓力裝置 目前較常使用的止血壓力裝置有氣囊加壓、壓迫器加壓、彈力加壓繃帶加壓3種形式，有研究探究上述3種形式止血壓力裝置的止血效果，結(jié)果顯示氣囊加壓、壓迫器加壓有較好的止血效果，這與本研究得到的氣囊加壓、壓迫器加壓病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生風險低于彈力加壓繃帶加壓病人的結(jié)論相符[18]。與氣囊加壓、壓迫器加壓能給予足夠的止血壓力有關(guān)。有研究將橈動脈止血器聯(lián)合彈力帶安裝，膠墊中心對準血管穿刺部位，效果優(yōu)于單純的折疊紗布法，雖然存在一定制作難度但仍可借鑒[19]。

3.1.4 壓迫止血時間 伴隨PCI診療技術(shù)日臻成熟，上肢動脈穿刺止血等日趨簡單，術(shù)后壓迫止血、肢體制動時長明顯縮短[20]。本項研究發(fā)現(xiàn)接受PCI術(shù)病人壓迫止血時間在2～3 h后對氣囊放氣減壓比≥3 h后開始對氣囊放氣減壓的止血效果更好，可能與在安全范圍內(nèi)縮短壓迫時間，病人舒適度提升，因長時間臥床而引發(fā)的負性影響減小有關(guān)。

3.1.5 介入手術(shù)醫(yī)護人員操作熟練度 考慮醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護人員工作經(jīng)驗與操作熟練度有差異，本研究將介入手術(shù)醫(yī)護人員操作熟練度劃分為優(yōu)良與較差，結(jié)果顯示熟練度與并發(fā)癥發(fā)生率呈負相關(guān)。這可能是因為醫(yī)護操作不熟練、動作粗暴，很可能導致血管內(nèi)壁受損、血管痙攣，進而發(fā)生閉塞、血管破裂、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，這與反復穿刺也密切關(guān)聯(lián)，穿刺部位血管也容易因不良刺激而發(fā)生血腫、假性動脈瘤等血管并發(fā)癥[21]。因此，醫(yī)護人員需做好術(shù)前評估與準備，提高手術(shù)操作熟練度。

3.2 預防措施 在預防冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生方面，除了關(guān)注國內(nèi)外注重的藥物使用、手術(shù)操作熟練度等因素外，還應(yīng)通過術(shù)前健康教育、術(shù)中與術(shù)后醫(yī)護人員的心理護理等調(diào)動病人主觀能動性。首先以情感渲染、實例舉證等多種形式強化病人診療期間血管保護意識，以理論與實踐結(jié)合形式確保病人掌握正確血管保護、抬高制動等內(nèi)容[22]。其次術(shù)后制動裝置及止血器的應(yīng)用也需要結(jié)合臨床實際予以調(diào)節(jié)，在治療護理效果有效情況下縮短壓迫止血時間，關(guān)注病人緊張、恐慌等負性情緒，強化心理疏導效果，避免由于強烈應(yīng)激反應(yīng)而導致的多種并發(fā)癥。

綜上所述，冠心病病人PCI術(shù)后發(fā)生穿刺部位血管并發(fā)癥的概率較大，且受年齡、性別、血管病變支數(shù)、PCI穿刺方式、止血壓力裝置、壓迫止血時間、介入手術(shù)醫(yī)護人員操作熟練度等因素影響。在臨床護理工作中，護理人員應(yīng)根據(jù)影響因素制訂針對性的護理措施，以減少PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生。