馬亞明，李玉寧，陳加艷，尚 潔

口腔癌是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤之一，對病人口腔及頜面部影響較大[1]。手術(shù)是主要治療方式，但手術(shù)治療過程中會對病人的口腔、咽喉等部位組織造成損傷，破壞病人口腔正常功能，導(dǎo)致吞咽功能障礙的發(fā)生[2]。對此，大多數(shù)臨床醫(yī)生主張在術(shù)后病人病情穩(wěn)定早期進(jìn)行常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練，但實施后病人恢復(fù)進(jìn)程較慢，大多數(shù)病人在干預(yù)中后期極易出現(xiàn)抵觸和消極情緒，不利于病人預(yù)后功能水平的恢復(fù)[3]。有臨床研究指出可應(yīng)用基于改良容積黏度試驗的早期攝食訓(xùn)練對病人實施干預(yù)，促進(jìn)病人的恢復(fù)進(jìn)程，但相關(guān)研究少有報道[4]。本次研究將基于改良容積黏度試驗的早期攝食訓(xùn)練應(yīng)用于口腔癌術(shù)后吞咽障礙病人，探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2019年7月—2021年6月81例口腔癌術(shù)后吞咽障礙病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各項檢查結(jié)果符合口腔癌術(shù)后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無明顯手術(shù)禁忌證[5]；②年齡≥18歲，既往無精神病史；③正常溝通交流能力；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移或癌細(xì)胞擴(kuò)散；②肝腎功能不全或存在凝血功能障礙；③先天性失聰、失語。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人分為對照組40例與觀察組41例。對照組男25例，女15例；年齡(57.41±7.63)歲；病程(2.10±0.34)年；唇癌10例，頰癌11例，舌癌12例，腭癌7例。觀察組男26例，女15例；年齡(57.41±7.63)歲；病程(2.21±0.28)年；唇癌11例，頰癌11例，舌癌11例，腭癌8例。兩組病人性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，并與病人及其家屬簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 在病人病情穩(wěn)定后早期進(jìn)行常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練。①舌“三明治運動”：使用無菌紗布纏繞于病人舌前1/3處，向外向下將病人舌頭牽拉至最大限度，保持3 s后囑病人快速將舌回縮至口腔，并在保持呼吸的基礎(chǔ)上做吞咽動作。②舌對抗訓(xùn)練：進(jìn)行舌部運動，運動方向為上、下、左、右4個方向，囑病人用舌部用力頂住上下頜、左右頰，每個部位堅持3 s后放松；使用壓舌板做同樣的動作，但需要壓舌板給予病人舌部相反的作用力，每個動作同樣堅持3 s。③吸棉簽：將蘸水的棉簽放置于病人口腔中，囑其做吸吮動作，3 s后將棉簽拔出，囑其做快速吞咽動作。④飲水訓(xùn)練：病人口腔內(nèi)含一湯勺溫水，通過快速吞咽動作進(jìn)行吞咽，然后做咳嗽清嗓動作，最后保持輕松呼吸狀態(tài)數(shù)“1”。以上訓(xùn)練每日3次，每次訓(xùn)練時長為20 min。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施基于改良容積黏度試驗的早期攝食訓(xùn)練。①評估病人吞咽功能：通過給予病人不同黏稠度的溶劑液體判斷病人的吞咽功能；通常應(yīng)用黏度在51～350 cP的蜂蜜進(jìn)行測試，測試使用量分別為3 mL、5 mL、10 mL，若病人在測試過程中未出現(xiàn)誤吸或嗆咳等不良反應(yīng)，則可應(yīng)用黏度<50 cP的稀薄液體進(jìn)行同類測驗，最后則可用黏度>1 750 cP的布丁狀物體，觀察病人的吞咽困難程度；若在測試前期病人出現(xiàn)誤吸或嗆咳現(xiàn)象，則中斷試驗。②根據(jù)病人測試結(jié)果進(jìn)行相對應(yīng)的分級，即無口咽性吞咽困難、有口咽性吞咽困難(但可安全吞咽，可能對病人營養(yǎng)狀況或補(bǔ)水情況產(chǎn)生影響)、吞咽安全性降低(病人誤吸風(fēng)險增加)。③具體干預(yù)措施：囑病人以易消化、低鹽低脂食物為主，禁止食用堅硬食物；在保證病人吞咽損傷程度最小和安全性最高的情況下選擇最大容積的食物；若病人在進(jìn)食過程中出現(xiàn)安全性受損，則需限制該類食物的食用；囑病人取坐位進(jìn)食，如遇偏癱病人則可墊高其頭肩部；控制病人的進(jìn)食速度和單口進(jìn)食容量，避免發(fā)生誤吸；保證病人進(jìn)食環(huán)境安靜整潔。兩組病人干預(yù)時長為1個月，出院后隨訪時間為4～6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能 在干預(yù)前及干預(yù)1個月后應(yīng)用改良吞咽功能評估量表(MASA)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(SSA)評估分析病人的吞咽功能。①改良MASA：該量表總分為170分，病人最終得分越高說明其吞咽功能越好。②SSA：該量表得分18～46分，病人得分越低說明其吞咽功能越好。

1.3.2 舌骨喉復(fù)合體動度 在干預(yù)前及干預(yù)1個月后通過舌骨位置X線投影測量兩組病人舌骨上移及前移的距離。

1.3.3 營養(yǎng)狀況 干預(yù)前及干預(yù)1個月后抽取病人空腹靜脈血3 mL，離心處理后應(yīng)用免疫比濁法檢測病人的前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)和血紅蛋白(Hb)水平。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后MASA、SSA評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后舌骨移動距離比較 單位：mm

表3 兩組病人干預(yù)前后血清營養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

對于口腔癌術(shù)后病人的治療，臨床主張以康復(fù)訓(xùn)練和臨床干預(yù)為主。術(shù)后早期行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練是目前臨床常用的干預(yù)措施，此項干預(yù)措施相對較為成熟且安全性較高，對增強(qiáng)病人咽喉部肌肉、舌部肌肉力量具有較高的臨床應(yīng)用價值，但干預(yù)時間相對較長，病人適應(yīng)度較低[6-8]?；诟牧既莘e黏度試驗的早期攝食訓(xùn)練是近年來提出的新型干預(yù)措施，病人滿意度及臨床適應(yīng)度相對較高，但臨床對該項干預(yù)措施的研究認(rèn)識尚且不足[9-11]。

3.1 對病人吞咽功能的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人MASA評分明顯高于對照組，SSA評分明顯低于對照組，表明基于改良容積黏度試驗的早期攝食訓(xùn)練可以提高病人的吞咽功能。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，口腔癌術(shù)后病人出現(xiàn)吞咽功能障礙的主要原因與病人術(shù)中口腔組織受損程度及口腔肌肉萎縮因素有關(guān)，以上兩種原因均可造成病人吞咽反射神經(jīng)敏感度下降[12-14]。在本次研究中，早期進(jìn)行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練可以避免術(shù)后愈合過程中出現(xiàn)口腔肌肉粘連的發(fā)生，通過降低病人口腔組織的粘連程度降低術(shù)后病人口腔肌肉與吞咽肌的張力；在此基礎(chǔ)上應(yīng)用基于改良容積黏度試驗的早期攝食訓(xùn)練，在術(shù)后早期給予病人相關(guān)對癥治療和康復(fù)治療，降低術(shù)后組織粘連的可能性，在保證病人吞咽安全的前提下對病人進(jìn)行飲食測試、飲食指導(dǎo)等行為，可以通過食物對口腔內(nèi)部肌肉的刺激及吞咽刺激增強(qiáng)病人吞咽反射神經(jīng)敏感度，進(jìn)而提高病人術(shù)后整體吞咽功能水平。

3.2 對病人舌骨喉復(fù)合體動度的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人舌骨上移距離，舌骨前移距離均明顯大于對照組，表明基于改良容積黏度試驗的早期攝食訓(xùn)練可以提高病人的舌骨喉復(fù)合體動度。醫(yī)學(xué)研究表明，吞咽反射是一種復(fù)雜的神經(jīng)肌肉反射，該反射過程與病人舌骨上下肌群關(guān)系密切，因此改善病人舌骨喉復(fù)合體動度有助于提高病人的吞咽功能[15-17]。本次研究結(jié)果證明，常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練雖然可以增強(qiáng)病人舌部肌肉力量，但對病人舌骨喉復(fù)合體動度無明顯效果，在此基礎(chǔ)上給予其基于改良容積黏度試驗的早期攝食訓(xùn)練，可在病人進(jìn)食過程中防止其舌部肌肉出現(xiàn)失用性萎縮，提高舌部肌肉的活動度，增強(qiáng)其活動范圍和口腔肌肉的整體活動協(xié)調(diào)性和靈敏度，進(jìn)而提高病人舌部肌肉的靈活性和靈敏度，避免舌部肌肉僵硬化，改善病人舌骨喉復(fù)合體動度[18-19]。

3.3 對病人營養(yǎng)狀況的影響 口腔癌術(shù)后病人的治療中，營養(yǎng)支持是必不可少的臨床干預(yù)措施。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人PA、ALB、Hb水平均明顯高于對照組，表明基于改良容積黏度試驗的早期攝食訓(xùn)練可以改善病人的營養(yǎng)狀況。與單純應(yīng)用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練相比，觀察組增設(shè)了基于改良容積黏度試驗的早期攝食訓(xùn)練，此項舉措一方面滿足了對病人口腔內(nèi)部神經(jīng)的干預(yù)性刺激，另一方面通過適量食物的攝入為病人提供了康復(fù)過程中必不可少的營養(yǎng)物質(zhì)，提高了病人機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量，進(jìn)而改善了病人的營養(yǎng)狀況[20-21]。

4 小結(jié)

綜上所述，將基于改良容積黏度試驗的早期攝食訓(xùn)練應(yīng)用于口腔癌術(shù)后吞咽障礙病人，可以提高病人吞咽功能及舌骨喉復(fù)合體動度，改善病人的營養(yǎng)狀況，并在此基礎(chǔ)上保證病人臨床干預(yù)安全性。