董雪紅，孫 強(qiáng)，李惠川

口腔癌(oral cancer,OC)是指發(fā)生在口腔的惡性腫瘤。目前，臨床上針對OC病人常應(yīng)用手術(shù)治療，并在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，可調(diào)節(jié)病人吞咽障礙程度，但遠(yuǎn)期康復(fù)效果不明顯[1]。研究證實(shí)，吞咽功能訓(xùn)練可促進(jìn)OC病人術(shù)后吞咽功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間[2]。因此，本研究將基于攝食細(xì)節(jié)管理的吞咽功能訓(xùn)練應(yīng)用于OC術(shù)后吞咽功能障礙病人中，旨在探討其對OC病人咽腔收縮率及營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年8月—2021年10月94例OC術(shù)后吞咽功能障礙病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《口腔癌及口咽癌病理診斷規(guī)范》[3]中OC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)超聲、冰凍切片病理等檢查確診為OC；伴有吞咽功能障礙；病人和家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中、食管腫瘤等疾病引起的吞咽障礙；合并鼻咽喉、食管器質(zhì)性疾??；有認(rèn)知、聽力障礙。依據(jù)干預(yù)形式不同將入選對象分為常規(guī)組和細(xì)節(jié)組各47例。常規(guī)組男24例，女23例；年齡37～68(53.00±6.24)歲；舌癌11例，頰癌15例，口底癌9例，牙齦癌7例，腭癌5例。細(xì)節(jié)組男26例，女21例；年齡35～71(54.00±6.21)歲；舌癌10例，頰癌17例，口底癌10例，牙齦癌6例，腭癌4例。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)組 給予常規(guī)護(hù)理及飲食干預(yù)。①常規(guī)護(hù)理：病人入院后行OC相關(guān)健康宣教，向病人講解手術(shù)方法、目的與臨床意義，指導(dǎo)病人掌握呼吸與咳痰的正確方法，每日于規(guī)定時(shí)間給予病人口腔清潔，遵醫(yī)囑行用藥指導(dǎo)。②飲食干預(yù)：于術(shù)后第1天在病人留置胃管狀態(tài)下行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，待病人飲水正常并將胃管拔除后給予經(jīng)口流質(zhì)飲食，待其病情穩(wěn)定后緩慢過渡至半流質(zhì)食物。

1.2.2 細(xì)節(jié)組 給予基于攝食細(xì)節(jié)管理的吞咽功能訓(xùn)練。

1.2.2.1 攝食細(xì)節(jié)管理 于術(shù)后第1天開始。①食物性質(zhì)干預(yù)：對食物性質(zhì)進(jìn)行評估，依照糜狀食物加糊狀液體、碎狀食物加濃液、正常食物加稀液順序，以循序漸進(jìn)的原則指導(dǎo)病人進(jìn)食，從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡為普通飲食。②進(jìn)食姿勢干預(yù)：當(dāng)病人進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)其取90°坐位，頭部向前傾，切忌低下或后仰，待進(jìn)食結(jié)束維持該體位0.5 h，然后取45°坐姿。③進(jìn)食速度干預(yù)：控制2～20 mL的每口進(jìn)食量，每口進(jìn)食時(shí)間間隔0.5 min。④喂食位置干預(yù)：將食物放置于病人口腔健側(cè)舌后或健側(cè)頰部。⑤進(jìn)食干預(yù)：于病人正式進(jìn)食前引導(dǎo)病人對吞咽動作進(jìn)行具體想象，應(yīng)用冷棉棒對其舌部進(jìn)行刺激，引導(dǎo)吞咽動作，于進(jìn)食時(shí)應(yīng)用湯匙背對病人舌部輕壓，引導(dǎo)吞咽。于進(jìn)食后應(yīng)用蘸有生理鹽水的棉棒對病人口腔內(nèi)食物殘?jiān)M(jìn)行清理。⑥進(jìn)食監(jiān)測：制定監(jiān)測表對病人每次進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、是否存在嗆咳等情況進(jìn)行觀察并記錄。

1.2.2.2 吞咽功能訓(xùn)練 于術(shù)后第1天開始。①口唇閉鎖干預(yù)：引導(dǎo)病人將口唇閉合，行阻力對抗。②下頜運(yùn)動干預(yù)：指導(dǎo)病人將口唇張開，行咀嚼動作訓(xùn)練。③舌運(yùn)動干預(yù)：引導(dǎo)病人行伸舌、縮舌運(yùn)動，引導(dǎo)其對口唇周圍進(jìn)行舔吮，應(yīng)用壓舌板行舌的阻力訓(xùn)練。④冷刺激、酸刺激干預(yù)：采用冷刺激對病人吞咽反射進(jìn)行強(qiáng)化，使用蘸有維生素C的冰凍棉簽對病人的軟腭、腭弓、舌根、咽后壁進(jìn)行輕輕刺激，引導(dǎo)病人做出吞咽動作。⑤構(gòu)音干預(yù)：指導(dǎo)病人進(jìn)行“嗯”“嗚”“咦”等發(fā)音訓(xùn)練。⑥聲門緊閉干預(yù)：選取帶靠背的椅子，囑病人取坐位，引導(dǎo)其將雙臂伸直推椅板，并在推椅板過程中說出一、二、三等口號。⑦咳嗽干預(yù)：強(qiáng)化咳嗽，促進(jìn)喉部閉鎖。每次20 min，每日1次。兩組持續(xù)干預(yù)2個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 咽腔收縮率 比較兩組病人干預(yù)前、干預(yù)2個月末咽腔收縮率。吞咽造影檢查為評估吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，通過對吞咽錄像逐幀慢放，對吞咽過程本身進(jìn)行量化分析，是診斷吞咽障礙和評估吞咽功能客觀、量化的方法，可直觀、全程地觀察病人的吞咽狀況。于X線透視下行吞咽造影，囑病人分別進(jìn)食清流質(zhì)、濃流質(zhì)造影劑，進(jìn)行前后位、側(cè)位像造影，速率為每秒30幀，計(jì)算咽腔收縮率。

1.3.2 吞咽能力 比較兩組病人干預(yù)前、干預(yù)2個月末吞咽能力。①洼田飲水試驗(yàn)(WST)是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的試驗(yàn)方法，主要根據(jù)病人主觀感覺對吞咽狀態(tài)進(jìn)行評定。囑病人端坐，飲用30 mL溫開水，觀察其飲水情況，共分5級，分?jǐn)?shù)1～5分，分?jǐn)?shù)越高代表吞咽能力越差。②改良曼恩吞咽能力評估量表(MASA)可對病人意識、合作度、舌肌力量、舌肌運(yùn)動等進(jìn)行綜合評估，側(cè)面反映病人吞咽能力的改善程度，分?jǐn)?shù)0～100分，分?jǐn)?shù)越低代表吞咽能力越差。

1.3.3 營養(yǎng)狀況 比較兩組病人干預(yù)前、干預(yù)2個月末營養(yǎng)狀況。于清晨病人安靜且空腹?fàn)顟B(tài)下收集其3 mL肘靜脈血，2 500 r/min離心11 min，取上清液，應(yīng)用斯馬特BK-400型全自動生化分析儀測定前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平。

2 結(jié)果

表1 兩組病人咽腔收縮率比較 單位：%

表2 兩組病人吞咽能力比較 單位：分

表3 兩組病人營養(yǎng)狀況比較 單位：g/L

3 討論

OC病人臨床常表現(xiàn)為口腔局部黏膜出現(xiàn)腫塊、結(jié)節(jié)、潰瘍或深在的浸潤塊，當(dāng)累及臨近區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)時(shí)會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如牙齒松動、局部麻木、舌部運(yùn)動障礙、張口受限、吞咽困難等[5-8]?，F(xiàn)臨床上對OC病人的術(shù)后康復(fù)干預(yù)多采用常規(guī)護(hù)理，可改善其吞咽困難，但康復(fù)周期較長[9-10]。有研究指出，吞咽訓(xùn)練可改善OC病人的吞咽能力，縮短康復(fù)時(shí)間，提升生活質(zhì)量[11]。

常規(guī)護(hù)理中的飲食干預(yù)可確保病人機(jī)體所需能量得到滿足，提高其機(jī)體防御能力，并通過合理用藥指導(dǎo)促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，利于病人吞咽障礙程度的減輕，但由于未進(jìn)行合理化康復(fù)訓(xùn)練，致使咽腔收縮率的改善效果不明顯[12]?；跀z食細(xì)節(jié)管理的吞咽功能訓(xùn)練通過冷、酸刺激促使病人對食物的敏感度得以提升，避免口腔內(nèi)過多的唾液分泌，調(diào)節(jié)吞咽反射感受器，利于病人吞咽障礙的改善；通過舌運(yùn)動、下頜運(yùn)動等主被動訓(xùn)練可使病人舌體運(yùn)動靈活性增強(qiáng)，促使唇、舌肌的力量和舌壓得以提升，增加吞咽反射的持續(xù)時(shí)間，便于吞咽功能的重建，調(diào)節(jié)咽腔收縮率[13]。本研究結(jié)果顯示，細(xì)節(jié)組病人干預(yù)2個月末清流質(zhì)、濃流質(zhì)咽腔收縮率明顯低于常規(guī)組，表明基于攝食細(xì)節(jié)管理的吞咽功能訓(xùn)練可改善病人的咽腔收縮率。

本研究結(jié)果顯示，細(xì)節(jié)組病人干預(yù)2個月末WST評分明顯低于常規(guī)組；MASA評分明顯高于常規(guī)組，表明基于攝食細(xì)節(jié)管理的吞咽功能訓(xùn)練可改善病人的吞咽能力。常規(guī)護(hù)理及飲食干預(yù)通過定期口腔清潔，囑病人遵醫(yī)囑服藥，有助于OC病人術(shù)后康復(fù)，但由于術(shù)后吞咽功能缺乏系統(tǒng)化訓(xùn)練，致使病人吞咽能力的改善效果一般[14-15]?；跀z食細(xì)節(jié)管理的吞咽功能訓(xùn)練通過下頜運(yùn)動強(qiáng)化病人咬肌肌力，有助于完整性咀嚼動作的完成；并對食物性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格把控，利于吞咽動作的順利進(jìn)行；通過喂食位置干預(yù)，增加病人對食物的敏感性；借助舌運(yùn)動、構(gòu)音等干預(yù)促使口腔肌肉群得到有效刺激，有效避免口腔肌肉萎縮的發(fā)生，促使口腔內(nèi)和咽腔內(nèi)壓力得以增強(qiáng)，利于吞咽肌協(xié)調(diào)性的改善，使病人吞咽能力得到有效提升[16-17]。

常規(guī)護(hù)理通過指導(dǎo)病人正確咳嗽及排痰，可一定程度上降低病人食物誤吸的發(fā)生，減少嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)病人不同狀態(tài)給予適宜的營養(yǎng)方案干預(yù)，促使病人術(shù)后營養(yǎng)狀況得到改善[18]。而基于攝食細(xì)節(jié)管理的吞咽功能訓(xùn)練根據(jù)病人不同時(shí)期的不同狀態(tài)對食物性質(zhì)進(jìn)行合理優(yōu)化，在增加病人有效進(jìn)食的同時(shí)，又減輕了攝食負(fù)擔(dān)；且通過對進(jìn)食姿勢進(jìn)行干預(yù)，對食物的路徑進(jìn)行優(yōu)化，提升病人在進(jìn)食期間的安全性，避免因誤吸至氣道引起吸入性肺炎的發(fā)生，確保食物順利進(jìn)入食管，保證病人對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，最終使得機(jī)體的營養(yǎng)狀況得到有效改善[19-21]。本研究結(jié)果顯示，細(xì)節(jié)組病人干預(yù)2個月末PA、ALB、Hb水平明顯高于常規(guī)組，表明基于攝食細(xì)節(jié)管理的吞咽功能訓(xùn)練可改善病人的營養(yǎng)狀況。

綜上所述，基于攝食細(xì)節(jié)管理的吞咽功能訓(xùn)練可改善OC術(shù)后吞咽功能障礙病人的咽腔收縮率、吞咽能力及營養(yǎng)狀況，療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。