劉 星，張夢(mèng)琴，蔣沙沙，譚 艷，侯鑫楠，李路伶，徐天嬌

2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，癌癥發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，婦科惡性腫瘤嚴(yán)重影響女性身心健康。例如宮頸癌的發(fā)病率及死亡率均占女性惡性腫瘤的第4順位[1]。除了與其他癌癥病人一樣經(jīng)歷疼痛、疲乏、脫發(fā)等問題外，婦科癌癥病人還可能喪失生育能力，面臨下肢淋巴水腫、絕經(jīng)、性功能障礙等問題，給病人帶來壓力、焦慮、恐懼等不良情緒和心理問題，婦科癌癥病人需要支持性護(hù)理[2-4]。以藝術(shù)作為一種治療方法已在許多醫(yī)療健康領(lǐng)域應(yīng)用[5]。繪畫以表達(dá)個(gè)體內(nèi)心情感世界的手法，反映個(gè)體內(nèi)在、隱秘、潛意心理。繪畫療法則是運(yùn)用繪畫符號(hào)表征的功能，了解無法言表的心理世界，通過外化、宣泄和認(rèn)知的過程，達(dá)到身心治療的效果[6]。其理論基礎(chǔ)主要包括大腦偏側(cè)化理論、投射理論和心流理論[7]。繪畫療法在改善情緒和認(rèn)知功能、提高社交功能以及自尊水平等方面均有著獨(dú)特的效果，已被應(yīng)用于臨床治療，特別是治療精神疾病、輔助治療癌癥以及慢性病[8]。本研究選取婦科癌癥病人為研究對(duì)象，探討繪畫療法在病人圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取便利抽樣法選取2020年3月—2020年9月我院146例婦科癌癥病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病診斷為婦科惡性腫瘤，于本院行手術(shù)治療者；②年齡≥18歲；③對(duì)疾病診斷知情者；④意識(shí)清楚，有讀寫能力；⑤知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重軀體或精神疾??；②有智力或認(rèn)知障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥者；②中途退出者；③問卷填寫空缺≥20%者。以2020年3月—2020年6月納入的71例病人為觀察組，2020年7月—2020年9月納入的75例病人為對(duì)照組。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均接受圍術(shù)期常規(guī)健康教育及心理護(hù)理。主要包括環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員介紹，講解疾病相關(guān)知識(shí)和圍術(shù)期注意事項(xiàng)等，傾聽并解答病人疑問，鼓勵(lì)病人保持積極的心態(tài)并配合治療等支持性心理護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施3次繪畫療法，均采取一對(duì)一形式，每次時(shí)間30～40 min。繪畫療法由經(jīng)藝術(shù)治療培訓(xùn)的護(hù)士在病人床旁實(shí)施，每次繪畫療法均分為以下3個(gè)階段[9]。①準(zhǔn)備階段——入靜：保持環(huán)境安靜，指導(dǎo)病人取舒適的體位，閉上雙眼，深呼吸放松，準(zhǔn)備進(jìn)入內(nèi)在的體驗(yàn)。②繪畫階段——專注：提供彩鉛、水彩筆、畫紙等繪畫材料，鼓勵(lì)病人進(jìn)行創(chuàng)作，把內(nèi)心的任何情緒、意象等表達(dá)出來。隨著畫面逐漸呈現(xiàn)，感受繪畫及其作品帶來的情緒體驗(yàn)。③完成階段——想象：完成繪制后，指導(dǎo)病人從不同角度欣賞自己的作品，體會(huì)作品帶來的聯(lián)想及感悟，在空白處進(jìn)行記錄，給作品命名，并鼓勵(lì)進(jìn)行分享。

3次繪畫療法的主題不同。①第一次繪畫療法主題為平靜與祝福。在術(shù)前1～2 d進(jìn)行。讓病人通過繪畫表達(dá)術(shù)前的情緒，使其逐漸適應(yīng)繪畫這種表達(dá)方式。通過專注繪畫創(chuàng)作過程及分享作品，幫助其充分表達(dá)對(duì)手術(shù)的期待、緊張、恐懼等情緒以及對(duì)順利手術(shù)的祝福，幫助病人以平和的心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)。②第二次繪畫療法主題為尋找積極力量。在術(shù)后2～3 d(根據(jù)病人恢復(fù)情況)進(jìn)行。讓病人回想能夠給予自己支持力量的人或事物，運(yùn)用色彩、線條、圖形將意象呈現(xiàn)出來。通過積極力量的尋找增加病人應(yīng)對(duì)疾病的心理資源，幫助其克服術(shù)后恢復(fù)中的困難。③第三次繪畫療法主題為憧憬。在出院前1～2 d進(jìn)行。讓病人想象出院后的場(chǎng)景(自己想做的事情、想見的人等)，通過繪畫的形式將其呈現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 自設(shè)問卷進(jìn)行調(diào)查，包括年齡、宗教信仰、文化程度、婚姻狀況、診斷、疾病分期及放化療史等。

1.3.2 壓力水平 采用視覺模擬壓力量表(Visual Analogue Scale,VAS)測(cè)量病人的壓力水平[10]。一般為長(zhǎng)10 cm的水平標(biāo)尺，兩端分別為0分端和10分端，0分表示“無壓力”，10分代表“最能想象到的壓力”，得分越高表示壓力越大。VAS被廣泛用于壓力干預(yù)研究[11-12]。本研究采用VAS測(cè)量每次干預(yù)后病人的壓力水平，兩組均在術(shù)前、術(shù)后及出院前測(cè)量。

1.3.3 焦慮狀態(tài) 采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory,STAI)測(cè)量病人的焦慮水平。該量表由Spielberger等于1977年編制，1980年修訂版(STAI-Form Y)開始應(yīng)用，1988年被譯為中文。量表由指導(dǎo)語和2個(gè)分量表共40項(xiàng)組成。第1項(xiàng)～第20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮量表(STAI-S)，主要用于評(píng)定即刻的或最近某一特定時(shí)間或情景的恐懼、緊張及憂慮等體驗(yàn)或感受，可用來評(píng)價(jià)應(yīng)激情況下的狀態(tài)焦慮。第21項(xiàng)～第40項(xiàng)為特質(zhì)焦慮量表(STAI-T)，用于評(píng)定人們經(jīng)常的情緒體驗(yàn)。本研究采用狀態(tài)焦慮量表測(cè)量每次干預(yù)后病人的焦慮水平，兩組均在術(shù)前、術(shù)后及出院前測(cè)量。

1.3.4 Herth希望量表(Herth Hope Index,HHI) 該量表由美國(guó)學(xué)者Herth[13]于1992年編制。趙海平將其翻譯并引入我國(guó)。包括現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度(temporality and future,T)、采取的積極行動(dòng)(positive readiness and expectancy,P)、與他人保持親密的關(guān)系(interconnectedness,I)3個(gè)維度共12個(gè)條目，每個(gè)條目均采用4級(jí)評(píng)分，總分為12～48分，得分越高表示希望水平越高。希望水平分為低水平(12～23分)，中等水平(24～35分)，高水平(36～48分)。其內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.971，適用于我國(guó)腫瘤病人希望水平的測(cè)評(píng)[14]。在入院時(shí)及出院前測(cè)量?jī)山M病人的希望水平。

1.4 資料收集方法 研究者充分解釋后指導(dǎo)兩組病人分別在術(shù)前、術(shù)后及出院前完成3次問卷測(cè)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般情況 觀察組年齡24～68(49.92±9.77)歲；子宮頸癌39例，卵巢癌13例，子宮內(nèi)膜癌12例，其他婦科惡性腫瘤7例；疾病分期為Ⅰ期42例，Ⅱ期15例，Ⅲ期13例，Ⅳ期1例；有化療史9例，無化療史62例；有放療史0例，無放療史71例；文化程度為初中及以下43例，高中及中專18例，大學(xué)及以上10例；婚姻狀況為已婚62例，其他9例；付費(fèi)方式為醫(yī)療保險(xiǎn)68例，自費(fèi)3例；無宗教信仰68例，有宗教信仰3例。對(duì)照組年齡27～76(48.39±10.04)歲；子宮頸癌34例，卵巢癌22例，子宮內(nèi)膜癌13例，其他婦科惡性腫瘤6例；疾病分期為Ⅰ期47例，Ⅱ期10例，Ⅲ期16例，Ⅳ期2期；有化療史14例，無化療史61例；有放療史2例，無放療史73例；文化程度為初中及以下50例，高中及中專8例，大學(xué)及以上17例；婚姻狀況為已婚62例，其他13例；付費(fèi)方式為醫(yī)療保險(xiǎn)73例，自費(fèi)2例；無宗教信仰70例，有宗教信仰5例。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組病人壓力及焦慮水平比較 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，病人的壓力水平隨著時(shí)間的變化具有明顯變化(P<0.001)，呈逐漸下降趨勢(shì)。3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較結(jié)果顯示，出院前比術(shù)前低0.972分(P<0.001)。不同組別與時(shí)間之間不存在明顯交互作用。觀察組病人壓力得分比對(duì)照組低1.122分(F=20.460,P<0.001)。病人的焦慮水平隨著時(shí)間的變化具有明顯變化(P<0.001),呈逐漸下降趨勢(shì)。3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較結(jié)果顯示，出院前比術(shù)前低5.099分(P<0.001)。不同組別與時(shí)間之間不存在明顯交互作用。觀察組病人焦慮得分比對(duì)照組低6.005分(F=21.646,P<0.001)。見表1。

表1 兩組病人壓力及焦慮水平比較 單位：分

2.3 兩組病人希望水平比較 兩組病人入院時(shí)希望水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院前觀察組病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度、與他人保持親密的關(guān)系2個(gè)維度得分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人出院前希望水平比較

3 討論

3.1 繪畫療法有助于減輕婦科癌癥病人圍術(shù)期壓力，緩解其焦慮情緒 本研究結(jié)果顯示，兩組病人的壓力及焦慮水平隨著時(shí)間的變化均呈逐漸下降的趨勢(shì)，觀察組病人壓力及焦慮水平均較對(duì)照組低。繪畫療法有助于減輕婦科癌癥病人圍術(shù)期壓力，緩解其焦慮情緒，與既往研究結(jié)果一致。Bozcuk等[15]開展以繪畫形式的藝術(shù)療法，研究結(jié)果表明繪畫療法可以改善癌癥化療病人的生活質(zhì)量和抑郁情緒。徐艷華等[16]研究結(jié)果表明，繪畫療法能有效緩解血液腫瘤化療病人的焦慮、抑郁情緒。手術(shù)是婦科癌癥病人主要的治療手段之一，手術(shù)作為一種嚴(yán)重應(yīng)激源對(duì)病人的神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生不利影響，進(jìn)一步造成心理壓力反應(yīng)[17]。圍術(shù)期實(shí)施心理干預(yù)可影響手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，在改善焦慮等方面有積極作用[18]。分析可能的原因：大多數(shù)的情緒體驗(yàn)是言語無法描述的，繪畫本身是一種符號(hào)，價(jià)值是中立的，運(yùn)用繪畫工具能較為安全、順暢地表達(dá)內(nèi)心[8]。繪畫創(chuàng)作可突破心理防御機(jī)制的局限，表達(dá)更深層次的動(dòng)機(jī)、情緒及價(jià)值觀念等，釋放被壓抑的不良情緒，實(shí)現(xiàn)心理機(jī)制的良性循環(huán)[6]。結(jié)合圍術(shù)期病人的主要心理特點(diǎn)，通過專注繪畫過程及繪畫作品的欣賞分享，促進(jìn)病人積極的自我探索，察覺、表達(dá)及接受自己的內(nèi)在情緒，從而幫助減輕病人圍術(shù)期的壓力，緩解其焦慮情緒。

3.2 繪畫療法有助于改善病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度、與他人保持親密感 希望指盡管不知未來結(jié)果如何，始終對(duì)生活持有堅(jiān)定的信念[19]。希望是心理治療成功的主要因素之一，是保持健康和促進(jìn)恢復(fù)的動(dòng)力以及消除恐懼的精神因素，可幫助人們應(yīng)對(duì)不治之癥或失敗等困難[20]。對(duì)于癌癥病人，希望能降低病人的心理應(yīng)激水平，緩解壓力與痛苦，提高整體生活質(zhì)量[21]。本研究結(jié)果顯示，婦科癌癥病人的希望處于較高水平，與既往研究[22]結(jié)果一致。護(hù)士需要實(shí)踐激發(fā)病人希望的行為，實(shí)施促進(jìn)病人希望的干預(yù)措施，護(hù)士在培育病人希望方面有特別的作用[23]。莊國(guó)紅等[24]研究結(jié)果表明，在冠心病病人康復(fù)時(shí)期的護(hù)理過程中采用繪畫療法，可以提高其希望水平。本研究結(jié)果顯示，繪畫療法有助于提高婦科癌癥病人希望的2個(gè)維度得分，即面對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度、與他人保持親密感。原因可能是繪畫療法中，病人在安全的環(huán)境中自由表達(dá)當(dāng)下的情緒狀態(tài)，沉浸于思考，積極自我探索，尋找能夠給予自己支持的力量，增加其應(yīng)對(duì)疾病的心理資源；繪畫后的作品分享能促進(jìn)護(hù)患溝通交流，也有利于與他人保持親密關(guān)系。通過出院后對(duì)未來景象的憧憬，增加病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度。兩組病人希望總分及采取積極行動(dòng)維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為住院期間繪畫療法實(shí)施的次數(shù)較少有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

3.3 繪畫療法應(yīng)用于婦科癌癥病人圍術(shù)期護(hù)理中的實(shí)踐意義 以言語為媒介實(shí)施現(xiàn)代心理治療并不能解決一切心理問題[25]。由于對(duì)環(huán)境、人員陌生等各種原因，并非所有的病人都愿意用言語的形式向護(hù)理人員深入表達(dá)其內(nèi)在情緒。臨床上已越來越多地使用補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)治療以減輕癌癥病人的不良癥狀，提高其應(yīng)對(duì)壓力的能力。繪畫藝術(shù)療法作為癌癥的一種輔助治療方式有著重要的意義[8]。它具有不受語言、年齡、地點(diǎn)和環(huán)境及繪畫技巧的限制，病人易接受、阻抗小等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[26]，有助于提升病人社會(huì)功能和心理健康狀況，彌補(bǔ)了言語式治療的不足[27]。繪畫療法的實(shí)施過程是病人在護(hù)理人員的引導(dǎo)下進(jìn)行思考—?jiǎng)?chuàng)作—反思—改變的過程，有助于病人正確地認(rèn)識(shí)自己，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題[24]。繪畫療法可以與言語式溝通相互補(bǔ)充，有助于護(hù)患交流，具有積極的臨床實(shí)踐意義。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，在婦科癌癥病人圍術(shù)期護(hù)理中采用繪畫療法，有助于緩解婦科癌癥病人圍術(shù)期壓力及焦慮情緒，改善病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度、與他人保持親密感。后續(xù)研究可考慮擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討繪畫療法的長(zhǎng)期效果。