吳菲菲，劉麗娥，周 燕，薛奇英

1型糖尿病多見(jiàn)于兒童，需終身用藥，且容易伴發(fā)多種并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重者還會(huì)有失明、白內(nèi)障、酮癥酸中毒等表現(xiàn)，影響患兒情緒狀態(tài)以及生活質(zhì)量[1]?；?型糖尿病終身性這一特點(diǎn)，對(duì)患兒做好治療的同時(shí)，還應(yīng)積極開(kāi)展護(hù)理干預(yù)，通過(guò)干預(yù)逐漸調(diào)節(jié)患兒心理狀態(tài)，減少不良情緒的發(fā)生，從而使患兒能夠以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病與治療，最終幫助患兒不斷改善生活質(zhì)量[2]。目前關(guān)于1型糖尿病的護(hù)理與2型糖尿病接近，也強(qiáng)調(diào)“五駕馬車”，但由于患兒年齡多偏低，遵醫(yī)行為無(wú)法保證，因此直接按照常規(guī)模式開(kāi)展護(hù)理難以獲得滿意干預(yù)效果[3]。動(dòng)機(jī)性訪談是一種以患兒為中心的咨詢方式，重點(diǎn)在于激發(fā)、化解患兒內(nèi)心矛盾，引出患兒內(nèi)在行為改變動(dòng)機(jī)，最終達(dá)成不良行為的改變[4]。動(dòng)機(jī)性訪談在多種疾病護(hù)理中均有應(yīng)用，在1型糖尿病患兒中的應(yīng)用尚少。基于此，本研究將探討動(dòng)機(jī)性訪談在1型糖尿病患兒護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，為1型糖尿病的護(hù)理實(shí)施探尋更多有用方法，從而提高患兒生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年8月—2021年8月選取本院內(nèi)分泌科確診的105例1型糖尿病住院患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的中國(guó)1型糖尿病診治指南(節(jié)選)中的1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡8～16歲；③住院接受血糖控制治療；④生長(zhǎng)、發(fā)育正常；⑤本轄區(qū)常住居民；⑥家長(zhǎng)簽署研究同意書(shū)，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病患兒；②患兒或家長(zhǎng)患有精神、認(rèn)知障礙；③門診患兒；④外地就醫(yī)人員；⑤護(hù)理依從度過(guò)低。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①正參與其他研究；②中途主動(dòng)要求退出研究；③研究途中確診嚴(yán)重疾病需要接受治療，無(wú)法繼續(xù)完成本研究；④研究期間未完成量表評(píng)價(jià)。

根據(jù)樣本量估算公式計(jì)算本研究所需樣本量，樣本量=(Zα/2+Zβ)2[1+(m-1)ρ]σ2/m(1-π-π2)δ2。Zɑ/2、Zβ為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的臨界值，m為重復(fù)測(cè)量次數(shù)，ρ為個(gè)體各測(cè)量值之間的相關(guān)系數(shù)，π=0.5，σ為標(biāo)準(zhǔn)差，δ為兩組間可以識(shí)別的最小差值。計(jì)算得出總樣本量為81例，考慮失訪率，最終確定樣本量為105例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組(n=53)與對(duì)照組(n=52)，兩組患兒基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)健康教育。①提高患兒對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知。向患兒發(fā)放《1型糖尿病健康知識(shí)手冊(cè)》，告知患兒及其家屬手冊(cè)的主要內(nèi)容和重要性，叮囑患兒及其家屬在日常生活中多閱讀手冊(cè)，主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)。②制訂科學(xué)的飲食方案。嚴(yán)格按照糖尿病飲食要求規(guī)范患兒飲食，護(hù)理人員需根據(jù)患兒的體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)準(zhǔn)確計(jì)算食物中的總熱量，當(dāng)患兒體重達(dá)到或略低于理想體重時(shí)，需要將能量攝入量從增加10%提高到20%，確保食物能夠滿足患兒的正常機(jī)體需求。如果患兒為超重或肥胖人群，則須減少能量攝入量，降低至標(biāo)準(zhǔn)體重±5%為宜。在日常飲食中，患兒需嚴(yán)格控制脂肪和熱量的攝入，多食用全麥?zhǔn)澄?、高纖維食物，在用餐時(shí)需要按照食物的熱量順序進(jìn)食，從低熱量的食物過(guò)渡到高熱量的食物，還要避免在夜間用餐。③制訂合理的運(yùn)動(dòng)方案。糖尿病患兒有必要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，護(hù)理人員需根據(jù)患兒的個(gè)體情況制訂日常運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，選擇有氧運(yùn)動(dòng)，保持心率在(220-年齡)×(60%～85%)的范圍內(nèi)最佳。④做好每天血糖監(jiān)測(cè)工作。護(hù)理人員需要指導(dǎo)患兒學(xué)會(huì)使用血糖儀，并將每天的餐前和餐后血糖記錄好。⑤加強(qiáng)用藥管理。根據(jù)患兒的情況合理選擇降糖藥物，要求患兒嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不能隨意更改藥物的種類、劑量等。

1.2.2 觀察組 開(kāi)展動(dòng)機(jī)性訪談。在不同階段內(nèi)，糖尿病患兒的心理和生理狀況會(huì)發(fā)生不同的變化，研究人員參考洪霞等編譯的《促進(jìn)健康行為的轉(zhuǎn)變》，根據(jù)患兒的個(gè)體情況制訂個(gè)體化訪談內(nèi)容，本次干預(yù)活動(dòng)共分為兩個(gè)階段開(kāi)展，持續(xù)3個(gè)月，前6周為第1個(gè)訪談階段，采取面對(duì)面訪談的形式完成。后6周為第2個(gè)訪談階段，通過(guò)電話、微信等方式進(jìn)行訪談即可，作用是鞏固訪談效果。干預(yù)方案的具體實(shí)施：第一階段，選取2名高年資責(zé)任護(hù)士作為訪談?wù)?，訪談?wù)呔邮軇?dòng)機(jī)性訪談相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，且經(jīng)培訓(xùn)合格后方能入組對(duì)患兒實(shí)施干預(yù)。由訪談?wù)呙鎸?duì)面與患兒進(jìn)行溝通，向患兒說(shuō)明本次研究的目的和過(guò)程，讓患兒了解本次研究，取得患兒的信任。在溝通過(guò)程中，研究者要保持高度的耐心和細(xì)致的思考，做訪談中的引導(dǎo)者，鼓勵(lì)患兒勇敢地表述自己的想法和訴求，讓患兒更加積極地參與治療活動(dòng)。確定訪談目標(biāo)為知識(shí)指導(dǎo)、建立良好的合作關(guān)系。訪談?wù)咝枰ㄟ^(guò)訪談了解患兒之前的血糖水平，評(píng)估患兒的血糖異常情況，并將問(wèn)題告訴患兒，強(qiáng)調(diào)健康行為的重要作用，向患兒提供糖尿病有關(guān)知識(shí)，讓患兒自己能夠參與到制訂糖尿病具體細(xì)節(jié)解決方案的過(guò)程中，制定方案之后評(píng)估方案的可操作性并及時(shí)調(diào)整計(jì)劃。1型糖尿病患兒動(dòng)機(jī)性訪談內(nèi)容詳見(jiàn)表2。

表2 1型糖尿病患兒動(dòng)機(jī)性訪談內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo) 由責(zé)任護(hù)士記錄兩組患兒干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后血糖、疾病管理自我效能、不良情緒及生活質(zhì)量。①血糖：采用羅氏血糖檢測(cè)儀以及配套的血糖試紙每天進(jìn)行晨起空腹血糖(FBG)、2 h餐后血糖(2 hPG)檢測(cè)。②疾病管理自我效能：利用糖尿病管理自我效能量表(DMSES)[6]分別在干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后對(duì)兩組患兒疾病管理自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖、足部護(hù)理、處理血糖、用藥護(hù)理6個(gè)維度，共20個(gè)條目，所有條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1分表示完全沒(méi)有信心，5分表示完全有信心，總分20～100分，得分越高表示疾病管理自我效能越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.822～0.892，效度系數(shù)為0.833～0.923，提示量表信效度理想。③不良情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[7]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]對(duì)兩組患兒干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)。SAS量表包括20個(gè)問(wèn)題，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，1～4分分別表示沒(méi)有或偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是如此，量表總分20～80分，50分以上認(rèn)為有焦慮情緒。SDS量表共有20個(gè)問(wèn)題，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，量表總分20～80分，53分以上認(rèn)為有抑郁情緒。④生活質(zhì)量：利用健康指數(shù)量表(QWB)[9]評(píng)價(jià)兩組患兒干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后的生活質(zhì)量，該量表包括健康指數(shù)量表(EQ-5D)和健康指數(shù)視覺(jué)模擬尺(EQ-VAS)兩部分。EQ-5D包括行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁維度，每個(gè)條目采用Likert 3級(jí)評(píng)分，沒(méi)有任何困難計(jì)1分，有些困難計(jì)2分，有極大困難計(jì)3分，總分5～15分。EQ-VAS是0～100分的視覺(jué)尺，100分代表生活質(zhì)量最佳，0分代表生活質(zhì)量最差。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.817～0.891，效度系數(shù)為0.840～0.917，提示量表信效度理想。

2 結(jié)果

表3 兩組患兒干預(yù)前后血糖水平比較 單位：mmol/L

表4 兩組患兒干預(yù)前后不良情緒評(píng)分比較 單位：分

表5 兩組患兒干預(yù)前后疾病管理自我效能總分及生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 動(dòng)機(jī)性訪談可減輕1型糖尿病患兒不良情緒 1型糖尿病患兒隨著病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)心、腦、腎、眼方面的器質(zhì)性損害，患兒不僅需要承擔(dān)生理上的痛苦，也要承受較重的精神負(fù)擔(dān)[10]。此外，患兒由于病情變化需要反復(fù)住院，出院后也需要持續(xù)控制飲食、堅(jiān)持胰島素注射，對(duì)患兒生活帶來(lái)明顯不便，這些都容易使患兒產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒[11]。不良的情緒會(huì)影響患兒應(yīng)對(duì)疾病的信心，不利于患兒血糖控制[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患兒SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明動(dòng)機(jī)性訪談可減輕1型糖尿病患兒不良情緒。常規(guī)健康教育下，患兒處于被動(dòng)接受狀態(tài)，這種情況下學(xué)習(xí)到的自我管理知識(shí)有限，被動(dòng)接受狀態(tài)使患兒缺少主動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)的熱情，無(wú)法體會(huì)自我管理的重要意義[13]。開(kāi)展動(dòng)機(jī)性訪談則讓患兒有了更多自我表達(dá)的機(jī)會(huì)，訪談?wù)咭龑?dǎo)患兒表述自身在治療康復(fù)階段面臨的問(wèn)題與困難，這個(gè)過(guò)程中，患兒可以對(duì)自己的既往行為產(chǎn)生更多思考，了解自身行為和健康行為之間的差距，促使患兒用一種更加積極的狀態(tài)去改變現(xiàn)狀，從而減輕患兒不良情緒[14]。

3.2 動(dòng)機(jī)性訪談可提高1型糖尿病患兒疾病管理自我效能 自我效能是促進(jìn)個(gè)體自我管理的重要因素，個(gè)體認(rèn)知水平與自我效能水平呈正相關(guān)，自我效能水平直接影響患兒的感覺(jué)、思維、自我激勵(lì)以及努力程度和毅力[15]。研究顯示，當(dāng)患兒自我效能水平較高時(shí)，往往能夠采取比較積極的行為，更有效地控制影響疾病的各種外界因素，促進(jìn)患兒康復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患兒疾病自我管理效能總分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明動(dòng)機(jī)性訪談能有效提高1型糖尿病患兒疾病自我管理效能水平。分析可能由于動(dòng)機(jī)性訪談向患兒傳遞了成功的自我管理經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)鼓勵(lì)患兒、傳授專業(yè)知識(shí)等方式持續(xù)提高患兒的自我效能，幫助患兒認(rèn)識(shí)到相關(guān)行為正確與否，在這個(gè)過(guò)程中，患兒對(duì)各種行為的認(rèn)識(shí)會(huì)更加深刻，自我管理的信心大幅度得到提升，促使患兒堅(jiān)持健康的行為習(xí)慣，達(dá)到改善血糖水平或延緩疾病發(fā)展的目的，從而有效提高患兒疾病自我管理效能[17-18]。

3.3 動(dòng)機(jī)性訪談可有效改善1型糖尿病患兒血糖水平，提高生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患兒FBG、2 hPG水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而健康指數(shù)量表(EQ-5D)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，健康指數(shù)視覺(jué)模擬尺(EQ-VAS)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明動(dòng)機(jī)性訪談可有效改善1型糖尿病患兒血糖水平，提高生活質(zhì)量。1型糖尿病患兒的生活質(zhì)量主要包括生理層面和心理層面。從生理層面來(lái)看，患兒糖代謝水平異常會(huì)引起身體各種不適感。從心理層面來(lái)看，血糖控制不當(dāng)可發(fā)展為糖尿病，患兒對(duì)此感覺(jué)到擔(dān)憂和恐懼，害怕影響自己和家人的正常生活，所以心理壓力較大[19]。而動(dòng)機(jī)性訪談的作用是幫助患兒改善不良的生活習(xí)慣，幫助患兒建立良好的自我行為，使患兒加強(qiáng)自我管理，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，在這個(gè)過(guò)程中，患兒可以感覺(jué)到自己的身體狀態(tài)發(fā)生了積極的變化，生理上的改善能夠帶動(dòng)心理上的改善，從而提高生活質(zhì)量[20]。

4 小結(jié)

動(dòng)機(jī)性訪談能有效減輕1型糖尿病患兒不良情緒，提高患兒疾病管理自我效能，有利于患兒血糖控制，改善患兒生活質(zhì)量。值得注意的是本研究納入患兒年齡在8～16歲，患兒年齡偏大，具備較好的認(rèn)知能力及理解能力，而關(guān)于動(dòng)機(jī)性訪談在8歲以下1型糖尿病患兒中是否具備相同的干預(yù)效果，在日后研究中還需要進(jìn)一步探討。