劉 銳，陳 赟，鐘印芹，曹 玲，卿 艷

糖尿病是一種與環(huán)境因素密切相關(guān)的慢性代謝性疾病。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，從1980年到2017年糖尿病患病率從0.67%上升到11.2%[1]。2019年國際糖尿病聯(lián)盟調(diào)查顯示，我國糖尿病病人1.16億例，預(yù)計2045年將達(dá)到1.47億例，發(fā)病率居全球首位[2]，為我國糖尿病防治工作帶來巨大挑戰(zhàn)。糖化血紅蛋白(HbA1c)是病人血糖監(jiān)測的主要指標(biāo)，也是評價理論模型干預(yù)疾病效果的指標(biāo)。研究顯示，我國HbA1c的達(dá)標(biāo)率僅為16.8%[3]，病人HbA1c每下降1%，微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險下降37%，相關(guān)死亡風(fēng)險可降低21%[4]。繼“十三五”之后，我國提出“大健康”建設(shè)[5]，堅持把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，其中病人的日常行為和自我管理能力是影響糖尿病控制狀況的關(guān)鍵因素?；诖?，充分發(fā)揮理論模型的優(yōu)勢，以有效的理論為指導(dǎo)并結(jié)合適用人群特點，加強(qiáng)對糖尿病病人進(jìn)行管理，為今后制定科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 糖尿病不同理論模型在護(hù)理中的應(yīng)用

1.1 健康信念模式 1958年社會心理學(xué)家霍克巴姆提出健康信念模式(health belief model,HBM)，Beker逐漸完善。最初美國政府開展免費肺結(jié)核篩查和小兒脊髓灰質(zhì)炎接種，提出了適用于當(dāng)前現(xiàn)狀的健康信念模式，認(rèn)為信念是人們采取健康行為的基礎(chǔ)和動力。國內(nèi)健康信念模式最早的文獻(xiàn)記錄在1997年，張安玉等[6]將健康信念模式應(yīng)用于社區(qū)高血壓攝鹽研究中。劉敏等[7]觀察健康信念模式對2型糖尿病病人自我管理及血糖的影響，干預(yù)后病人空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、HbA1c明顯下降，自我管理能力及滿意度均有所提高，與解杰梅等[8]研究結(jié)果一致。郭曉娟等[9]研究表明，基于健康信念模式的信息支持可提高糖尿病病人的相關(guān)知識水平、自護(hù)能力和生活質(zhì)量。劉竹韻等[10]將健康信念模式用于糖尿病病人中，增強(qiáng)了病人的治療依從性。孫紅霞[11]以健康信念模式為基礎(chǔ)構(gòu)建飲食健康教育方案，結(jié)果顯示糖尿病病人HbA1c、三酰甘油、膽固醇和體質(zhì)指數(shù)(BMI)均下降，飲食依從性和糖尿病飲食知識水平均提高。

以健康信念模式為指導(dǎo)重點強(qiáng)調(diào)健康知識的作用，增強(qiáng)病人對疾病的認(rèn)知，以信念為核心，用信念來預(yù)測采取健康行為改變的可能性，認(rèn)為信念是健康行為啟動和維持的重要因素。該模式已廣泛應(yīng)用于糖尿病人群，對病人的血糖、自我管理能力及生活質(zhì)量均有明顯改善，值得在臨床上廣泛推廣。因健康信念模式高度關(guān)注教育知識形成的信念，卻忽略了社會、行為方面的影響，也未對健康行為做出正確指導(dǎo)，未來該模式的研究可考慮人口學(xué)因素、社會心理學(xué)因素和結(jié)構(gòu)因素對健康教育的作用。

1.2 保護(hù)動機(jī)理論 美國學(xué)者Rogers等[12]在健康信念模式的基礎(chǔ)上提出保護(hù)動機(jī)理論(protection motivation theory,PMT)，于1983年完善該理論，主要用于健康行為的預(yù)測和干預(yù)中。目前，國外研究者將該理論應(yīng)用于傳染性疾病、腫瘤、孕期活動等多個領(lǐng)域。國內(nèi)的研究起源于2006年，用保護(hù)動機(jī)理論預(yù)測農(nóng)村流動人口的高危性行為，之后逐漸用于慢性病管理中，如社區(qū)老年高血壓、糖尿病等?？禒q等[13]以保護(hù)動機(jī)理論為指導(dǎo)實施干預(yù)，有效降低了糖尿病病人FBG、2 hPBG、HbA1c，提高了病人血糖監(jiān)測的保護(hù)動機(jī)、知識和技能水平。李瑋等[14-15]將保護(hù)動機(jī)理論用于糖尿病人群中，結(jié)果顯示病人血糖、用藥依從性、自我管理能力和生活質(zhì)量方面均有明顯改善。陳潔等[16]將保護(hù)動機(jī)理論應(yīng)用于妊娠糖尿病病人中，有效提高了孕婦的自我護(hù)理能力，最終改善妊娠及新生兒結(jié)局。劉映云等[17]將保護(hù)動機(jī)理論應(yīng)用于老年糖尿病病人中，結(jié)果顯示老年糖尿病病人FBG、2 hPBG、HbA1c下降，病人自我管理能力提高，與趙曉玲等[18]研究結(jié)果一致。

與傳統(tǒng)的健康管理相比較，保護(hù)動機(jī)理論充分考慮了個人因素和環(huán)境因素對行為的影響，經(jīng)過雙重評估進(jìn)一步激發(fā)了病人的保護(hù)動機(jī)，增加了病人做出健康行為改變的可能性。保護(hù)動機(jī)理論雖然在國內(nèi)的應(yīng)用較晚，但發(fā)展較快、較成熟，已在高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病等慢性疾病中廣泛應(yīng)用且效果明顯。目前已有少數(shù)研究者基于保護(hù)動機(jī)理論編制量表，如直腸癌篩查、新型冠狀病毒防護(hù)信念、乳腺癌篩查等，基于保護(hù)動機(jī)理論編制的量表將會是疾病預(yù)防和管理的一個新靶點。

1.3 格林模式 美國流行病學(xué)和教育學(xué)專家Green等[19]于1980年提出格林模式，目前主要用于慢性病管理中。格林模式健康教育在國內(nèi)最早的文獻(xiàn)記錄在1990年，用來控制學(xué)校疥瘡的流行，之后用于公共衛(wèi)生事業(yè)管理。2008年格林模式初次用于社區(qū)高血壓病人健康教育中，隨后廣泛應(yīng)用于慢性病的健康教育中?？租宓萚20]將格林模式用于2型糖尿病的高危人群中，干預(yù)結(jié)束后2型糖尿病高危人群預(yù)防知識明顯提升。楊秋[21]將格林模式健康教育應(yīng)用于2型糖尿病病人中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的HbA1c和膽固醇明顯下降，高密度脂蛋白明顯增高。魏國芳等[22]基于格林模式創(chuàng)建了健康干預(yù)模型并用于社區(qū)2型糖尿病病人中，在改善社區(qū)糖尿病病人的健康狀況和生活質(zhì)量方面提供了強(qiáng)有力的理論支撐。

健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作內(nèi)容之一，由于社區(qū)護(hù)士對格林模式存在嚴(yán)重的認(rèn)知不足，影響格林模式在社區(qū)中的廣泛開展。針對該狀況，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理人員對格林模式的認(rèn)知，同時將醫(yī)院、社區(qū)和家庭緊密結(jié)合在一起，共同引導(dǎo)社區(qū)居民做出行為改變，提高大眾健康素養(yǎng)。格林模式作為一種系統(tǒng)的干預(yù)模式，不僅能給予病人全面的健康教育，且重視行為改變的過程和督促，幫助個體養(yǎng)成健康的行為生活方式。格林模式的健康教育其核心價值是從心理、社會及環(huán)境多角度評估現(xiàn)存問題的影響因素，對影響因素深入剖析進(jìn)而制訂個性化的干預(yù)措施，實施并進(jìn)行療效評價，最終控制疾病進(jìn)展，提高病人生活質(zhì)量。借鑒國外研究者將格林模式應(yīng)用于定性研究中，今后可將問卷調(diào)查法和質(zhì)性訪談法相結(jié)合，以便更加深入地了解影響健康行為的因素，系統(tǒng)、全面地制訂健康教育計劃。

1.4 跨理論模型 美國心理學(xué)家Prochaska等[23]以多種心理學(xué)理論為基礎(chǔ)構(gòu)建跨理論模型(transtheoretical model,TTM)，又稱為行為分階段轉(zhuǎn)變理論，其充分發(fā)揮了積極心理學(xué)理論的優(yōu)勢，通過積極行為和心理改變最終使個體從不良行為轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌袨榈囊环N模式，之后逐漸被推廣到行為改變的健康教育中。馮風(fēng)[24]將跨理論模型應(yīng)用于提高糖尿病病人的自我管理能力中，在每個階段制定深入、詳細(xì)的評估和干預(yù)措施，結(jié)果顯示病人的自我管理能力、FBG、2 hPBG、BMI都有明顯改善。此結(jié)果與井翠等[25-26]的研究結(jié)果一致，既可平穩(wěn)地降低血糖，又能提高病人的自我管理能力。

跨理論模型將變化階段分為不同的階段，根據(jù)病人不同階段的需求采取個性化的干預(yù)措施，病人從一個階段向另一個階段轉(zhuǎn)變，不僅可以使病人顯而易見地感受到采取健康行為所產(chǎn)生的益處，而且也提高了病人參與的積極性，從而改變健康結(jié)局。但由于5個變化階段的劃分是由研究人員進(jìn)行主觀評估，存在理解的誤差，對研究結(jié)果有部分影響，今后應(yīng)將跨理論模型不斷應(yīng)用于病人健康行為改變中，經(jīng)實踐檢驗不斷完善該模型。

2 國內(nèi)糖尿病不同理論或模型的對比分析(見表1)

表1 糖尿病人群管理模式對比分析

3 不同理論模型應(yīng)用于糖尿病護(hù)理中的建議

回顧發(fā)現(xiàn)無論糖尿病人群應(yīng)用何種理論模型，在制訂健康教育計劃中都必須緊緊圍繞一個核心，即改善病人的自我管理能力。未來各種理論模型仍需從以下幾個方面進(jìn)行深入研究：第一，不同理論模型與“互聯(lián)網(wǎng)+”相結(jié)合是未來研究的新趨勢。不同理論模型在改善病人自我管理能力及控制血糖等方面已取得明顯效果。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療相結(jié)合在護(hù)理領(lǐng)域開拓了一個新局面。國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)是基于互聯(lián)網(wǎng)建立的糖尿病綜合管理平臺，可實現(xiàn)醫(yī)患聯(lián)動、數(shù)據(jù)共享和院內(nèi)外連續(xù)診療管理，既利于病人的自我管理，也可提高護(hù)理質(zhì)量。以MMC為核心的糖尿病全病程健康教育已用于2型糖尿病中，從多角度對病人進(jìn)行精準(zhǔn)隨訪和智慧管控，在血糖控制和整體生活質(zhì)量改善方面取得明顯成效。以互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)為核心的信息化管理模式可在糖尿病領(lǐng)域中大范圍推廣。第二，根據(jù)不同人群特點選擇理論模型是改善病人結(jié)局指標(biāo)的重要節(jié)點。不同理論模型在理論和應(yīng)用上各不相同，考慮其適用人群、應(yīng)用范圍和方法的不同，護(hù)士和臨床研究人員必須以辯證性思維選擇模型。識別并克服阻礙理論模型實施的因素是研究者關(guān)注的重點，從醫(yī)院到社區(qū)再到家庭以及社會環(huán)境都是影響病人做出行為改變的因素。不同理論模型存在著樣本量小、干預(yù)時間短的共性問題，未來的研究可以增加樣本量和延長干預(yù)時間，為實現(xiàn)準(zhǔn)確干預(yù)的同時提高醫(yī)療管理效率。因此，以理論模型為指導(dǎo)，從各個角度深化理論和實踐探索，旨在建立健全糖尿病健康教育，以預(yù)防和控制糖尿病病程進(jìn)展，延緩并發(fā)癥惡化。

4 展望

經(jīng)過大量臨床實踐檢驗，各種理論模式的健康管理在糖尿病知識、血糖控制、自我管理和生活質(zhì)量方面取得了一定的效果。但我國糖尿病知曉率和控制率仍處于中等偏低水平，對糖尿病病人進(jìn)行健康管理仍有較大發(fā)展空間。今后應(yīng)充分挖掘理論模型自身的優(yōu)勢并將其應(yīng)用于不同糖尿病人群，探索出行之有效的糖尿病健康管理模式。