陳衛(wèi)伶，武彥萍，穆凌光

0 引 言

據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，乳腺癌是全世界女性發(fā)病率第一的腫瘤，全球每年大約新增超過160萬的患者，超4萬人死于乳腺癌，穩(wěn)居女性癌癥的首位[1-2]。在我國，乳腺癌每年的新發(fā)乳腺癌患者超過25萬人次，整體發(fā)病率為42/10萬，雖然發(fā)病率低于歐美等國，但發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，且和年齡呈正相關(guān)性，在55周歲左右達到了發(fā)病率的峰值。 此外，我國城市和經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)乳腺癌的發(fā)病率高于欠發(fā)達和農(nóng)村地區(qū)，可見乳腺癌已然成為威脅我國女性健康的主要疾病種類[3-4]。目前外科手術(shù)治療配合術(shù)后放療是提高臨床治療乳腺癌的主要方法。但隨著女性患者對術(shù)后生活質(zhì)量、主觀幸福感及美學(xué)等要求，外科保乳手術(shù)逐漸成為臨床患者的第一選擇[5-6]。而保留乳頭乳暈行乳腺癌切除加背闊肌皮瓣乳房重建因其良好的臨床效果而成為重要手術(shù)方式，但對于目前重建的時機選擇尚存爭議[7]。主要包括以下兩方面：一方面一期重建后患者化療可能帶來的潛在危害；另一方面主要為等待二期重建的時間段內(nèi)患者的生活質(zhì)量等方面受影響[8]。此時卻有學(xué)者認為不同的重建時間加化療對重建的乳房無影響，故可減少了二期重建給患者帶來的不適[9]?；诖耍狙芯繌谋局行娜橄侔┗颊咝g(shù)后背闊肌重建乳房的時間出發(fā)，探究其對乳腺癌患者的結(jié)局影響，以此為臨床提高乳腺癌的診療水平提供更多的循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月1日至2018年12月31日于我院甲乳外科行保留乳頭乳暈皮下腺體切除的乳腺癌手術(shù)且術(shù)后行乳手術(shù)背闊肌乳房重建治療的患者85例，根據(jù)患者選擇乳腺重建的時間分為一期組(重建后放療)58例及二期組(放療后重建)27例。入選標準：①年齡20～70周歲；②術(shù)前穿刺證實了乳腺癌者且分期為Ⅱ期；③腫瘤為單發(fā)且邊緣距離乳頭距離大于等于2 cm；④乳頭及乳暈無潰瘍、溢液等病理改變；⑤局部淋巴結(jié)無增大、融合等轉(zhuǎn)移變化；⑥患者存在保乳意愿。排除標準：①存在多病灶者；②術(shù)前使用化療者；③乳腺癌為炎性癌；④乳腺癌為轉(zhuǎn)移性癌；⑤患者依從性差，無法完成研究者。所有患者均知情并簽署同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過(批準號：2015102007)。

1.2 方法手術(shù)方法：全組患者均行保留乳頭乳暈的乳房皮下腺體切除同時聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。放療方法：采用半束照射的方法，劑量為 6 MⅤA X 線 DT50 Gy/25次射；鎖骨上野位置 30 Gy/15 次，而后選取大小或者位置相同照射野，行電子束照射，選取 9MeV 22 Gy/10 次。乳房重建方法：根據(jù)患者的乳房組織或參考對側(cè)乳房形態(tài)獲取背闊肌的組織量，然后進行乳房重建術(shù)。

1.3 觀察指標以2組患者完成乳房重建后3個月為節(jié)點，進行乳房重建結(jié)局進行評估。主要觀察指標：記錄評估2組患者乳房重建的并發(fā)癥：感染、包膜攣縮、再次手術(shù)以及重建失敗的發(fā)生率；分別采用歐洲癌癥SOMALNET評分標準、BREAST-Q評定量表、癌癥康復(fù)評價簡表(CARES-SF)評估2組患者的乳房美學(xué)、乳房滿意度、社會心理活動和性生活評分以及患者的生活質(zhì)量評分[10-11]；采用身體心像量表(Body Image Scale，BIS)自身心像評分、美國國立衛(wèi)生統(tǒng)計中心制定的幸福感量表以及BREAST-Q評定量表評估二期重建患者在等待期間與術(shù)前的自身形象、主觀幸福感以及性健康評分[12]。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較2組患者在腫瘤的位置、年齡、病理類型及臨床分期、分子分型等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 入組行乳腺癌手術(shù)背闊肌皮瓣乳房重建治療患者基線資料比較

2.2 乳房重建3個月后乳房美學(xué)比較一期組患者重建后美學(xué)評分與二期組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(24.8±2.1)分vs(23.9±2.0)分，t=1.867，P=0.065]，說明不同時間的背闊肌乳房重建均可獲得良好的美學(xué)評分。

2.3 BREAST-Q評分比較2組患者在乳房重建后3個月BREAST-Q評分各項評分及生活質(zhì)量評分均優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明不同時期行乳房重建均可獲得良好的臨床效果，見表2。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較一期組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于二期組(13.79%vs11.11%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，初步說明不同時期行乳房重建的并發(fā)癥無影響，見表3。

表3 入組行乳腺癌手術(shù)背闊肌皮瓣乳房重建治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

2.5 二期組患者等待期間與術(shù)前的自身心像、主觀幸福感以及性健康評分比較二期組患者在等待期間的身體心像、主觀幸福感及性健康評分較術(shù)前均下降，同時放療結(jié)束后重建乳房后，二期重建的患者上述評分較治療前明顯上升，說明二期重建可一過性影響身體心像、幸福感等指標。見表4。

表4 選擇二期重建乳房患者在等待期間身體心像評分、幸福感及性健康評分分)

2.6 乳腺癌患者背闊肌重建術(shù)選擇時機影響因素logistic分析結(jié)果顯示年齡<45周歲、存在經(jīng)濟壓力、高中及以上學(xué)歷以及居住地城市均是選擇二期重建的影響因素，而logistic分析顯示上述因素為影響因素，見表5、表6。

表5 乳房二期重建的單因素影響分析

表6 乳腺癌患者選擇二期重建多因素 logisitic 回歸分析結(jié)果

3 討 論

乳腺癌是發(fā)生于乳腺上皮中的惡性腫瘤，患者臨床基本表現(xiàn)多為乳腺腫塊，活動度差，伴或不伴乳頭溢液體等，晚期可轉(zhuǎn)移至骨、肺等處，最終危及患者的健康甚至生命[13]。目前外科手術(shù)切除乳房已經(jīng)經(jīng)歷了接近100年，且隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)治療理念已開始從“最大可耐受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚〉挠行е委煛蹦Ｊ?，逐步向結(jié)合患者的客觀美學(xué)要求、主觀幸福感、性健康等綜合模式轉(zhuǎn)變。而最大限度的切除病灶同時保留乳暈乳頭復(fù)合體行背闊肌重建術(shù)是目前較為常見的手術(shù)方法。但保乳手術(shù)中可能存在極其微小的病灶，最后導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故術(shù)后常規(guī)選擇輔助放射療法來增加臨床手術(shù)保乳效果，但目前選擇同期放療背闊肌乳房重建還是延期對乳腺癌的結(jié)局尚無統(tǒng)一的結(jié)論[14]。

本研究在分析本中心不同時期行乳房重建的結(jié)局時發(fā)現(xiàn)，完成重建后患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)及形態(tài)美均高于術(shù)前，足見背闊肌乳房重建可獲得良好的臨床效果，同時放療并未影響重建乳房的美學(xué)評分、乳房滿意度、心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量，佐證了既往關(guān)于同期放療重建不會影響結(jié)局的結(jié)論[15]。

既往研究顯示乳房重建后行放療會增加感染、包膜攣縮、再次手術(shù)及重建失敗等并發(fā)癥的發(fā)生率[16]，而本研究結(jié)果顯示一期組患者的發(fā)生率存在高于二期組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析與本研究的研究個體相對較少相關(guān)，初步說明了不同時期行背闊肌乳房重建并未增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，既往也存在類似的研究結(jié)論[17]。

文獻證實二期重建對患者的影響主要集中在等待時間內(nèi)身體心像、主觀幸福感以及性健康等方面[18]，而本研究結(jié)果顯示患者在等待期間的上述指標較術(shù)前均有不同程度的下降，雖然完成重建后上述指標均可不同程度的恢復(fù)提高，但對看重身體心像、主觀幸福感以及性健康的患者來說，二期重建可能不易接受，故在情況容許的情況下盡量縮短等待時間，有學(xué)者也提出類似的建議[19]。

本研究進一步分析乳腺癌后重建時機選擇的影響因素時發(fā)現(xiàn)，年輕女性、經(jīng)濟條件佳、城市及高學(xué)歷傾向于選擇二期重建，其可能與年輕女性對外觀要求較高，為了規(guī)避放療對重建乳房的外觀影響；其次二期重建的費用較同期高，對于存在經(jīng)濟壓力的患者則會選擇同期重建減少費用；至于居住地為城市及學(xué)歷高的女性則是因工作地點及工作相關(guān)要求，對自身形象要求比農(nóng)村的要求高，故其多選擇二期重建，主要出于擔(dān)心放射可能潛在的乳房并發(fā)癥相關(guān)。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后不同時期選擇背闊肌乳房重建對乳房的最終結(jié)局無影響，但二期重建者在等待期間會一過性影響患者自身心像、幸福感及性健康，而年輕女性、經(jīng)濟條件、居住地及學(xué)歷均可影響患者對乳房重建時間的選擇。在臨床工作中，應(yīng)結(jié)合患者的自身情況出發(fā)，選擇合適的重建時間。最后，本研究為單中心研究，需要多中心的研究來進一步完善研究結(jié)論。此外，不同皮瓣對重建乳房的影響也是下一步的研究重點。