劉 珺，楊曉明，紀 筠，鄭書彬，顧偉杰，周玉彬，薛利豪，王中天，邢 航，馬宇潔

0 引 言

高原地區(qū)地形復(fù)雜、交通不便，同時面臨缺氧、高輻射、溫差大等問題，使得該地區(qū)傷病員空運醫(yī)療后送難度增大。為保障高原傷病員空運醫(yī)療后送任務(wù)的順利完成，提高傷病員救治率，必須充分了解高原傷病員空運醫(yī)療后送的難點，制定完善的高原傷病員空運醫(yī)療后送方案。

1 高原空運醫(yī)療后送實踐

1.1 高原空運醫(yī)療后送的體系和模式美軍在阿富汗戰(zhàn)爭中部分官兵患了高原病，但由于美軍多次派出重癥空運救護隊(CCATT)及時、安全地轉(zhuǎn)運后送傷病員，使傷病員存活率提高至90%以上[1]。在吸取阿富汗戰(zhàn)爭中的經(jīng)驗教訓(xùn)后，美軍加強了高原軍事醫(yī)學(xué)的研究和高原空運醫(yī)療后送體系構(gòu)建，目前已建成了派克峰高原實驗室，并形成了從戰(zhàn)區(qū)到本土的完整的醫(yī)療后送體系，可及時后送全球范圍內(nèi)90%以上的傷病員[2]。

在阿富汗戰(zhàn)爭中，北約部隊和美軍采取了四級階梯救治策略，第一、二級救治機構(gòu)為戰(zhàn)現(xiàn)場急救醫(yī)療隊，第三級為野戰(zhàn)醫(yī)院，一般遵循“黃金一小時”的時效救治理念即60～90 min內(nèi)將傷病員送達野戰(zhàn)醫(yī)院，第四級為本國后方醫(yī)院，24 h到72 h內(nèi)將傷病員送達后方醫(yī)院[3-4]。與美軍以往的戰(zhàn)爭相比，阿富汗戰(zhàn)爭雖然歷時最長，但官兵的存活率最高，主要原因是戰(zhàn)現(xiàn)場快速及時的救治[5]、救護水平的提高和傷病員轉(zhuǎn)運流程的合理化[6]。據(jù)統(tǒng)計，在阿富汗戰(zhàn)爭的21 089名美軍傷員中，72 h內(nèi)治愈后歸隊率達到47.3%[7]。

為提高高原地區(qū)的衛(wèi)勤保障能力，我國60年代開始研究高原醫(yī)學(xué)，并取得了一定的成績，但因起步晚，與國外發(fā)達國家相比，尚存在較大差距，高原地區(qū)傷病員空運醫(yī)療后送主要采取分級后送模式，不適合批量傷病員的轉(zhuǎn)運救治[8]。

2010年4月14日青海省玉樹藏族自治州玉樹縣發(fā)生里氏7.1級強烈地震，傷病員以壓埋傷和創(chuàng)傷后“缺氧”導(dǎo)致的二次損傷為主，隨著救援工作的逐步展開，傷員數(shù)量逐步下降，而急性肺水腫、腦水腫等高原病病員逐漸增多[9]，另部分救援者出現(xiàn)了急性高原病。此次地震救援中，傷病員后送層級簡化，從災(zāi)區(qū)直接后送至后方醫(yī)院，在傷后第7天即可開始接受康復(fù)治療，因此救治效果較好，另由于危重傷員被快速轉(zhuǎn)運至后方醫(yī)院接受治療，住院死亡率僅為0.10%[10]。

1.2 運用重癥空運救護隊有效救治高原傷病員在1994 年，美國空軍外科醫(yī)師Carlton 博士和重癥監(jiān)護醫(yī)師 Farmer 博士啟動了重癥空運救護隊(CCATT)項目，歷經(jīng)2 年組建了由重癥監(jiān)護醫(yī)師、重癥監(jiān)護護士和呼吸科醫(yī)師組成的CCATT團隊，可對經(jīng)過初步復(fù)蘇但仍處于危急狀態(tài)的患者在空運醫(yī)療后送期間進行早期及時救治，CCATT大幅提高了空運后送重癥傷病員救治水平。CCATT會對從業(yè)人員進行正式的選拔和培訓(xùn)，且在出發(fā)前120 d進行部署，安排救護隊員模擬執(zhí)行空運救護任務(wù)，提高其救援能力[11]。

2 高原空運醫(yī)療后送面臨的現(xiàn)實問題

2.1 高原空運醫(yī)療后送體系不夠完善在高原空運后送傷病員時，空間跨度大，任務(wù)類型多，既有陸空協(xié)同，又有遠程支援等，使得空運醫(yī)療后送的指揮和組織實施更為復(fù)雜。我國目前的空運醫(yī)療后送體系不夠完善，尚未形成能滿足高原傷病員空運救護需求的空運醫(yī)療后送體系[12]。

2.2 高原醫(yī)療救援人員作業(yè)效能和救治技術(shù)有待提高

2.2.1 高原環(huán)境對醫(yī)療救援人員和傷病員的不利影響高原環(huán)境對人體產(chǎn)生影響的主要因素是低氧，空氣中的氧分壓會隨著海拔高度的不斷增加而降低。未經(jīng)習(xí)服訓(xùn)練的人員在迅速進入三千米以上高原環(huán)境中時，就會出現(xiàn)急性高原反應(yīng)、高原肺水腫和高原腦水腫等，另外認知能力也會因高原反應(yīng)下降。海拔越高，機體的高原反應(yīng)越嚴重，通常人類可耐受的海拔高度在4500～5200 m[13]。高原反應(yīng)對人生理和心理的嚴重不良影響大幅降低了醫(yī)療救援人員的作業(yè)能力，另外高原地區(qū)傷病員的傷情比平原地區(qū)的更加嚴重，傷口更容易感染，也更容易發(fā)生休克，因此在高原地區(qū)傷病員救治難度增大。

2.2.2 醫(yī)療救援人員缺乏高原習(xí)服訓(xùn)練和嚴格的身體篩查2010年4月在玉樹地震發(fā)生后，急進高原的救援人員因未進行高原快速習(xí)服和自救互救訓(xùn)練，發(fā)生大量急性高原病，造成救援人員減員，進一步增加了需要救援的傷病員數(shù)量，加大了現(xiàn)場救援的難度。隨機抽查了來自平原地區(qū)的2216 名救援人員中，高原病發(fā)病率達83%，有6例救援人員因急性重癥高原病或高原環(huán)境導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重最終死亡[14]。

2.2.3 醫(yī)療救援人員高原特殊傷情處理能力不足高原傷病員的傷情具有變化快易加重的特點，高原現(xiàn)場急救和后送具有一定的緊迫性，但因為國內(nèi)高原傷病員空運醫(yī)療后送實踐較少，導(dǎo)致救援人員此方面經(jīng)驗不足，不熟悉急性高原病的診療技術(shù)，不適應(yīng)高原特殊環(huán)境下高難度醫(yī)療救治操作，從而影響了救治效果。

2.3 醫(yī)療救援物資器材和傷病員轉(zhuǎn)運交通工具不完全適用于高原傷病員后送救治高原救治傷病員除了要準備常規(guī)藥品外還需增備高原病用藥以及制氧機、氧氣瓶等，以保障高原傷病員空運醫(yī)療后送任務(wù)的順利完成。目前國內(nèi)赴高原救治傷病員的醫(yī)療衛(wèi)生物資器材尤其是高原特需物資器材都是臨時籌措，在短時間很難保質(zhì)保量完成物資準備。高原特殊環(huán)境下部分藥品的包裝因內(nèi)外壓差破損出現(xiàn)乳劑滲漏或栓劑溶解、輸液器在低壓環(huán)境下輸液速度慢、低溫和顛簸導(dǎo)致儲備血液無法使用等都影響了傷病員的救治，導(dǎo)致傷病員的病情加重或惡化[15]。衛(wèi)生救護飛機和轉(zhuǎn)運救護車性能達不到要求：因為飛機性能的限制，部分固定翼空運醫(yī)療后送飛機無法飛抵高海拔機場，或飛抵后裝載傷病員后，重量增加起飛難度增加，無法起飛。目前的轉(zhuǎn)運救護車減震效果差，越野性能差，不適用于高原地形。

3 對策建議

3.1 加強高原空運醫(yī)療后送綜合保障體系建設(shè)為構(gòu)建統(tǒng)一的空運醫(yī)療后送指揮體系，提高指揮效率，提高緊急情況下空運醫(yī)療后送傷病員的快速反應(yīng)能力[16]，必須在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，加強高原衛(wèi)勤綜合保障體系建設(shè)，建立空中救護指揮中心和高效完備的立體高原空運醫(yī)療后送體系，以提高高原傷病員救治能力。

3.2 加強高原醫(yī)療救援人員隊伍建設(shè)

3.2.1 對救援人員進行嚴格的身體篩查和高原習(xí)服訓(xùn)練為保障空運醫(yī)療后送隊員的安全和提高其工作效率，必須在急進高原前對其進行身體篩查(高血壓、冠心病、慢阻肺和明顯貧血等病史者不宜進入高原)，對其進行高原病相關(guān)知識培訓(xùn)，進行高原快速習(xí)服和自救互救訓(xùn)練，并將空運后送醫(yī)療隊的高原習(xí)服訓(xùn)練規(guī)范化和制度化。

通過高原習(xí)服訓(xùn)練可減輕高原環(huán)境對高原醫(yī)療救援人員的影響。從20世紀50年代末，前蘇聯(lián)和英、美等國先后研制出低壓艙、低氧艙，2000年后德國、芬蘭和挪威相繼建成了模擬高原訓(xùn)練場館。1964年我國建成了高原低氧環(huán)境模擬艙，1998年我國成功建造了第一座模擬高原負壓艙，用于開展高原習(xí)服訓(xùn)練[17]。模擬高原環(huán)境的艙式裝置，主要分為常壓低氧艙和低壓低氧艙。低壓氧艙對艙體結(jié)構(gòu)要求高，對場地環(huán)境要求非?？量?，存在安全隱患。另外，由于艙內(nèi)氣壓下降，部分醫(yī)療救援人員中耳腔氣壓平衡會受到影響，對低氧習(xí)服訓(xùn)練影響較大，不適宜推廣使用。常壓低氧艙對艙體結(jié)構(gòu)的要求較低，使用靈活，安全性高，相對于低壓氧艙更適宜推廣使用。用上述設(shè)備對平原地區(qū)急進高原的醫(yī)療救援人員進行低氧習(xí)服訓(xùn)練，讓其提前體驗和習(xí)服高原環(huán)境，可有效地減少其急性高原反應(yīng)，提高其高原作業(yè)能力。除了在模擬低氧環(huán)境中進行習(xí)服訓(xùn)練，也可以在有一定海拔高度的實際環(huán)境中進行習(xí)服訓(xùn)練。國內(nèi)研究人員提出急進高原前進行模擬海拔4000 m以上的缺氧習(xí)服訓(xùn)練，每天持續(xù)訓(xùn)練1.5 h，連續(xù)訓(xùn)練5～7 d，進入高原地區(qū)后能較快地適應(yīng)環(huán)境[18]。

3.2.2 通過模擬訓(xùn)練提高醫(yī)療救援人員高原特殊環(huán)境下醫(yī)療救治技術(shù)在人員部署前提前進行模擬高原空運醫(yī)療后送訓(xùn)練，是提高救援人員高原特殊環(huán)境下醫(yī)療救治技術(shù)的有效方法。高原地區(qū)傷病員的傷情更加復(fù)雜，休克、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥增多，重癥傷員數(shù)量增加。低氧、低溫、低壓狀態(tài)下，心血管儲備功能下降，容易導(dǎo)致并發(fā)癥加重和多器官功能衰竭。所以高原戰(zhàn)傷救治難度大、治療時間緊迫、死亡率更高。應(yīng)通過訓(xùn)練使救援人員充分認識高原傷病員空運醫(yī)療后送的緊迫性，在綜合考慮高原傷病員的傷情的基礎(chǔ)上實施高效的救治，并修訂完善各類高原應(yīng)急衛(wèi)勤保障預(yù)案，轉(zhuǎn)運前需綜合考慮高原特殊環(huán)境和傷病員的生命體征，評估轉(zhuǎn)運風(fēng)險，制定救治預(yù)案，決定后送時機，并在轉(zhuǎn)運前給予必要的醫(yī)療干預(yù)，避免救治不及時造成傷病員多臟器功能衰竭；機上救護必須時刻關(guān)注傷病員傷情變化，加強血氧飽和度等生命體征的監(jiān)測，及時對凍傷人員進行復(fù)溫救治等。另外，加強專業(yè)的重癥空運救護隊伍建設(shè)，培養(yǎng)能救治高原危重癥傷病員的專業(yè)空運救援人員，并借鑒美國CCATT的經(jīng)驗，提高高原重癥傷病員救治能力。

3.2.3 研發(fā)適用于高原的醫(yī)療救援物資器材和傷病員轉(zhuǎn)運交通工具為了保障好高原傷病員救治工作，高原特需藥品和物資的準備需精細化，必要時指定一家單位準備高原特需藥品和物資并安排專業(yè)人員把關(guān)。

應(yīng)充分考慮到高原特殊環(huán)境對醫(yī)療裝備和藥品的影響，避免空運醫(yī)療后送醫(yī)療裝備和藥品損壞而無法正常使用，影響傷病員的救治。研發(fā)和使用現(xiàn)代化的適用于高原的醫(yī)療設(shè)備，如能加溫加壓的輸液器[17]、能自動預(yù)熱加溫并校準數(shù)據(jù)的檢驗儀器、能恒溫儲備血液的冰箱等，以大幅提高傷病員救治效率。

高原醫(yī)療后送強調(diào)時效性，為滿足“黃金1小時”救治時限，需要提高空中運力，著重發(fā)展后送裝備，構(gòu)建固定翼飛機和救護直升機相結(jié)合的空運后送體系，使衛(wèi)生飛機性能達到高原地區(qū)的要求，滿足不同地形特點和氣候情況下的及時救治需求，以有效處置特情，并能在高海拔機場正常起降，及時轉(zhuǎn)運傷病員。另外應(yīng)研發(fā)執(zhí)行傷病員前接任務(wù)的全地形救護車，提高其減震效果，以適應(yīng)高原復(fù)雜地形和崎嶇的道路。

4 結(jié) 語

本文簡述了高原傷病員空運醫(yī)療后送的實踐，分析了高原傷病員空運醫(yī)療后送面臨的實際問題，提出了對策建議，在加強高原空運醫(yī)療后送綜合保障體系建設(shè)的同時，須完善高原傷病員空運醫(yī)療后送預(yù)案，以提高高原傷病員救治率。