梁化賢， 武玉品， 張瑩， 侯憲華， 豐曉波

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 血液凈化科，山東 濟南，250012)

慢性腎衰竭的主要臨床表現(xiàn)為機體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和腎實質(zhì)損傷等，對于患者的生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。當(dāng)前該疾病的主要治療方式是血液透析，雖可有效減輕臨床癥狀，但長期治療會導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力和經(jīng)濟壓力，進而喪失治療信心，預(yù)后效果不佳。認(rèn)知行為干預(yù)通過糾正患者的錯誤認(rèn)知，提升其認(rèn)知水平，進而達到緩解不良情緒、提升治療依從性的效果[2]。個案管理則是通過特定患者給予個性化的醫(yī)療服務(wù)，從而改善其預(yù)后[3]?；诖?，本研究將上述2種護理方式相結(jié)合，旨在探究其對慢性腎衰竭患者生活質(zhì)量、自護能力及腎功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2020年6月至2021年6月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受血液透析治療的90例慢性腎衰竭患者為研究對象，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足血液透析指征[4]；② 認(rèn)知行為能力和溝通能力正常；③ 血液透析時間>3個月；④ 知情并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 有精神系統(tǒng)疾病史、腎臟手術(shù)史或吸毒史；② 伴 有其他臟器衰竭；③ 合并認(rèn)知功能障礙；④ 生活無法自理。將上述慢性腎衰竭患者按照隨機數(shù)字表分成觀察組(45例)和對照組(45例)。2組間原發(fā)疾病、文化程度等一般資料經(jīng)比較，均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)血液透析護理 對照組患者應(yīng)用常規(guī)血液透析護理，護理3個月。護理人員在患者入院后給予其健康宣教、心理疏導(dǎo)及日常生活護理等。于血液透析期間密切關(guān)注其病情和生命體征變化。遵醫(yī)囑給予患者用藥指導(dǎo)，并根據(jù)其病情變化適當(dāng)調(diào)整護理措施。告知患者定期回醫(yī)院接受血液透析，每月電話隨訪1次。

1.2.2 基于認(rèn)知行為的個案管理 觀察組患者在常規(guī)血液透析護理的基礎(chǔ)上應(yīng)用基于認(rèn)知行為的個案管理，護理3個月。

1.2.2.1 組建個案管理小組 由護士長、心理咨詢師及?？谱o士組成個案管理小組，護士長擔(dān)任組長，組織所有成員學(xué)習(xí)認(rèn)知行為護理的目的、方法，以及個案管理的方法和注意事項。

1.2.2.2 評估個體認(rèn)知水平 小組成員評估患者對慢性腎衰竭相關(guān)知識、血液透析的目的、方法及注意事項等的掌握程度，并評估其入院后的心理狀態(tài)。根據(jù)患者的評估結(jié)果，為其制訂基于認(rèn)知行為的個案管理計劃。

1.2.2.3 實施個案管理 ① 個性化認(rèn)知干預(yù)： 小組成員于患者入院后帶領(lǐng)其參觀血透室，并向其介紹血液透析相關(guān)設(shè)備的使用方法、原理，提高其對血液透析的認(rèn)知水平，減輕恐懼、焦慮等不良情緒。小組成員于每日8：00對患者進行健康宣教，以視頻或PPT的形式向其講解慢性腎衰竭及血液透析的相關(guān)知識，叮囑患者對不理解事項進行記錄，宣教結(jié)束后依次回答患者提出的問題，并以提問的方式加強其對疾病的認(rèn)識，每次30 min。小組成員根據(jù)每日的宣教內(nèi)容和患者提出的問題進行查漏補缺，優(yōu)化宣教內(nèi)容。② 個性化行為干預(yù)： 小組成員主動向慢性腎衰竭患者講解飲食知識，并根據(jù)其原發(fā)疾病、營養(yǎng)狀況及飲食需求等制定合理膳食方案，方案中注明每種食物的攝入量及蛋白質(zhì)和微量元素等的含量，給予患者科學(xué)、個性化的飲食干預(yù)。根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整飲食方案，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血鉀時，則囑其食用富含鉀元素的食物；若發(fā)現(xiàn)患者的病情進展至終末期腎病時，則囑其多食用蘋果等含鉀量較少的食物；若發(fā)現(xiàn)患者尿量減少，則囑其嚴(yán)格控制鉀、鈉及水分的攝入量。糾正患者的不良生活習(xí)慣，囑其戒煙、戒酒，平時注意保暖、早睡早起，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。每日進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如慢跑、太極拳和有氧操等。③ 家庭支持： 小組成員積極與家屬進行溝通，告知其多參與患者的日常生活，多給予患者關(guān)心和鼓勵，維持良好的家庭氛圍。于患者出院后，囑家屬糾正患者的不良行為，督促其適量運動、保證充足睡眠，以及定期回醫(yī)院接受血液透析治療。每月電話隨訪2次，了解患者的病情和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

① 于入院時和護理3個月后評估患者的腎功能水平。收集患者靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀檢測其血清肌酐、血尿氮素及血尿酸水平。② 使用自制的自護能力調(diào)查表評測患者在護理3個月后的自護能力，調(diào)查表包括血液透析正確認(rèn)知、遵醫(yī)囑合理用藥等4個方面，每個方面總分為0～100分，得分與自護能力呈正相關(guān)。③ 使用腎臟病疾病特異性調(diào)查表(KDQ)[5]分別于入院時和護理3個月后評估患者的生活質(zhì)量。調(diào)查表分為挫折、抑郁等5個方面，共計26項，每項評分范圍1～7分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組腎功能比較

入院時，2組間血清肌酐、血尿氮素、血尿酸水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。護理3個月后，2組的上述腎功能指標(biāo)水平均低于入院時，且觀察組與對照組相比均更低，均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，見表2。

表2 2組腎功能比較

2.2 2組自護能力比較

觀察組的血液透析正確認(rèn)知、并發(fā)癥正確認(rèn)知、定期接受血液透析等自我護理能力評分均高于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組自護能力評分比較分)

2.3 2組KDQ評分比較

2組在入院時的KDQ各方面評分均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)；2組在護理3個月后的KDQ各方面評分均較入組時升高，且觀察組的軀體癥狀、與他人關(guān)系等維度評分均較對照組更高，均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，見表4。

表4 2組KDQ評分比較分)

3 討論

血液透析是治療慢性腎衰竭的主要手段之一，其能有效緩解臨床癥狀，延長生命周期，但長期接受治療會對患者的健康狀況及營養(yǎng)水平造成不良影響。血液透析是個漫長的過程，長期患病加上較高的治療費用導(dǎo)致多數(shù)患者會對治療產(chǎn)生抗拒心理，進而影響治療效果。認(rèn)知行為干預(yù)以患者的需求作為基礎(chǔ)，不斷糾正其不良行為和錯誤認(rèn)知，提升其對疾病和治療的認(rèn)知水平，進而提高治療依從性[6]。

本研究將認(rèn)知行為干預(yù)與個案管理聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護理3個月后，觀察組的腎功能指標(biāo)水平均低于入院時和對照組(P均<0.05)，表明基于認(rèn)知行為的個案管理對于改善患者腎功能的效果明顯優(yōu)于常規(guī)護理。張美蓮等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，針對慢性腎衰竭患者給予認(rèn)知行為護理干預(yù)可明顯改善其腎功能和生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。有研究[8]表明，缺乏治療信心對于慢性腎衰竭患者的治療進程有明顯的阻礙作用。基于認(rèn)知行為的個案管理通過全面評估患者的基本情況、心理狀態(tài)等，為其設(shè)定治療目標(biāo)，使護理人員和患者對整個治療過程有明確的認(rèn)知，有助于為患者樹立治療信心，促進其早日康復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個 月的護理，觀察組的各項自護能力評分均較對照組更高(P均<0.05)。究其原因為，常規(guī)護理注重于日?；A(chǔ)護理，包括健康教育和用藥指導(dǎo)等，忽略了慢性腎衰竭患者在治療期間的認(rèn)知、心理狀態(tài)和遵醫(yī)行為等，導(dǎo)致護理效果不佳。而基于認(rèn)知行為的個案管理通過將個性化認(rèn)知干預(yù)、個性化行為干預(yù)與家庭支持相結(jié)合，促使慢性腎衰竭患者以積極的心理狀態(tài)面對疾病和漫長的治療過程，護理人員各方面的行為干預(yù)對于糾正其不良健康習(xí)慣有明顯效果，進而有效提升患者的自護能力。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組的生活質(zhì)量各方面評分均高于對照組(P均<0.05)。究其原因為，個性化飲食干預(yù)、運動干預(yù)及家庭支持不僅能減輕患者的心理和經(jīng)濟壓力，還可糾正其錯誤和不良的生活行為習(xí)慣，促進其生活質(zhì)量的提升。方莉等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭患者因治療時間較長會產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性情緒，對其實施認(rèn)知行為護理能夠有效緩解其的負(fù)性情緒，提升其自護能力和生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，將基于認(rèn)知行為的個案管理應(yīng)用于慢性腎衰竭患者血液透析護理中，不僅可明顯改善其腎功能狀態(tài)，而且對于提升其自護能力和生活質(zhì)量均具有積極效果。