譚燕紅， 王潔芳， 莫少娟

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 1.康復(fù)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山，528500)

腦卒中后伴吞咽障礙(DAS)是由于后腦部血管受損及腦組織缺血缺氧，使與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)功能受損所致[1]。DAS可能導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)攝入不足等。有研究[2]表明，DAS患者經(jīng)吞咽功能篩查可降低誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率。洼田飲水試驗(yàn)可用于判定患者是否有吞咽障礙，但其缺乏對(duì)食物稠度和容積的評(píng)估，容積-黏度吞咽測(cè)試(V-VST)可通過(guò)使用不同體積和稠度的液體對(duì)吞咽困難的患者進(jìn)行測(cè)試，以探究其吞咽狀況[3]。同時(shí)，進(jìn)食姿勢(shì)也可以控制吞咽相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的位置或大小，減少誤吸的發(fā)生[4]。本研究通過(guò)分析V-VST和攝食體位管理在DAS患者中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為優(yōu)化DAS患者的進(jìn)食方案和攝食體位提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年8月至2021年11月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的90例DAS患者的臨床資料，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)飲食管理模式的不同將患者分為對(duì)照組(46例)和觀察組(44例)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 診斷為腦卒中；② 存在吞咽障礙；③ 生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 存在肺部或胃腸道疾??；② 腦卒中前已存在吞咽障礙；③ 合并精神系統(tǒng)疾??；④ 患者及其家屬知情同意。比較2組患者的一般資料，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 洼田飲水試驗(yàn) 對(duì)照組采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者行常規(guī)飲食管理。① 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估，其中，對(duì)5級(jí)患者進(jìn)行管飼進(jìn)食，對(duì)3～4級(jí)患者安排容易消化的半流質(zhì)食物或軟食。② 指導(dǎo)患者取端坐位，或?qū)⒋差^抬高30°，偏癱患者取健側(cè)臥位，并進(jìn)行防嗆咳和誤吸的進(jìn)食指導(dǎo)。護(hù)理周期為4周。

1.2.2 V-VST和攝食體位管理 觀察組采用V-VST

和攝食體位管理對(duì)患者進(jìn)行飲食管理。

1.2.2.1 V-VST 責(zé)任護(hù)士每天在患者進(jìn)食前對(duì)其進(jìn)行V-VST測(cè)試，測(cè)試開始前5 min準(zhǔn)備好食團(tuán)。測(cè)試過(guò)程中以糖漿樣液體—清水—布丁狀半固體、按5 mL—10 mL—20 mL的順序進(jìn)行測(cè)試，① 從5 mL的糖漿樣液體指導(dǎo)患者開始吞咽，若安全吞咽后則指導(dǎo)其繼續(xù)吞咽10 mL、 20 mL的糖漿樣液體。當(dāng)患者的吞咽安全性受損則直接進(jìn)行布丁狀半固體吞咽；若不同稠度的糖漿樣液體均被安全吞咽，則進(jìn)行下一階段清水的吞咽。② 從5 mL的清水開始測(cè)試，若安全吞咽，則指導(dǎo)患者繼續(xù)吞咽10 mL、 20 mL的清水；若測(cè)試過(guò)程中安全性受損，則停止吞咽清水，進(jìn)行布丁狀半固體吞咽；若安全咽下，則進(jìn)入下一階段布丁狀半固體的吞咽。③ 從5 mL的布丁狀半固體開始測(cè)試，若測(cè)試過(guò)程中安全性受損，則停止吞咽，測(cè)試結(jié)束；若安全吞咽，則測(cè)試也結(jié)束。④ 測(cè)試注意事項(xiàng)，測(cè)試過(guò)程中密切觀察患者的脈搏血氧飽和度及其他臨床征象，確保測(cè)試的安全性和準(zhǔn)確性。若在糖漿樣液體的測(cè)試過(guò)程中，安全性指標(biāo)受損，則不再進(jìn)行同稠度及低稠度的測(cè)試。⑤ 測(cè)試評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)患者“咳嗽、音質(zhì)變化、血氧飽和度水平”的征象評(píng)價(jià)吞咽安全性；通過(guò)患者“唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留”的征象評(píng)價(jià)吞咽有效性。⑤ 每日根據(jù)V-VST測(cè)試結(jié)果制定進(jìn)食方案。

1.2.2.2 進(jìn)食方案的制定與實(shí)施 ① 經(jīng)V-VST測(cè)試后，安全性受損且容積≤10 mL，有效性受損且容積<10 mL的患者進(jìn)行管飼進(jìn)食，給予患者對(duì)應(yīng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。② 經(jīng)V-VST測(cè)試后，安全性受損且容積>10 mL，有效性受損且容積≥10 mL的患者，可經(jīng)口進(jìn)食，并根據(jù)V-VST測(cè)試結(jié)果給予相應(yīng)稠度的進(jìn)食方案。③ 進(jìn)食時(shí)，一口量為5～20 mL，避免因進(jìn)食導(dǎo)致食物從口腔漏出或在咽部殘留。④ 攝食體位，指導(dǎo)患者采用低頭和半低頭吞咽的姿勢(shì)，低頭吞咽時(shí)盡力將下頜貼近胸骨，半低頭吞咽時(shí)在舒適、放松的狀態(tài)下將頸部彎曲后進(jìn)食?；颊哌M(jìn)食時(shí)若出現(xiàn)呼吸急促、嗆咳等情況時(shí)，須立即采取緊急措施。護(hù)理周期為4周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄患者在護(hù)理第1天和護(hù)理4周后的經(jīng)口進(jìn)食情況。② 記錄患者在護(hù)理期間誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生情況。誤吸、吸入性肺炎發(fā)生1次則記為有發(fā)生，誤吸發(fā)生率=患者2 d內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)發(fā)生誤吸的次數(shù)/患者2 d內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)食物的總次數(shù)×100%；吸入性肺炎發(fā)生率=發(fā)生肺炎的例數(shù)/總例數(shù)×100%。③ 采用中文版經(jīng)口攝食功能評(píng)估量表(FOIS)[5]對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，得分為1～7分，得分越高表明吞咽功能越好。④ 采用中文版吞咽生命質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[6]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估?？偡譃?20分， 得分越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組經(jīng)口進(jìn)食情況比較

護(hù)理第1天，比較2組的經(jīng)口進(jìn)食情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理4周后，觀察組的經(jīng)口進(jìn)食率和經(jīng)口進(jìn)食量均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者進(jìn)食情況比較

2.2 2組誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率比較

觀察組的誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 2組吞咽功能及生活質(zhì)量比較

護(hù)理第1天，比較2組的FOIS評(píng)分和SWAL-QOL評(píng)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理4周 后，2組的FOIS評(píng)分和SWAL-QOL評(píng)分均高于同組護(hù)理第1天(P均<0.05)，且觀察組的FOIS評(píng)分和SWAL-QOL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組FOIS和SWAL-QOL評(píng)分比較分)

3 討論

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，由于胃管滯留對(duì)咽部存在刺激，使患者產(chǎn)生惡心、嘔吐等，還可能將胃內(nèi)的細(xì)菌帶至咽部及呼吸道，增加肺部感染的概率。吞咽功能評(píng)估是目前腦卒中治療指南中的重要部分，而目前臨床中用于吞咽功能篩查的工具較多，尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，V-VST是目前較為有效的吞咽功能篩查工具[7-8]。

腦卒中患者由于咽部神經(jīng)肌肉功能失常，使其在進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)食物反流等狀況。而洼田飲水試驗(yàn)只對(duì)患者飲水時(shí)的吞咽情況進(jìn)行評(píng)估，無(wú)法為患者制定詳細(xì)的飲食分類方案。本研究中，觀察組在護(hù)理4周后的經(jīng)口進(jìn)食率和經(jīng)口進(jìn)食量均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，可見通過(guò)V-VST準(zhǔn)確判斷患者可食用食物的稠度，有助于為其提供更多的食物選擇，也提高了患者的經(jīng)口進(jìn)食率?？s短患者的胃管滯留時(shí)間，可減少管飼對(duì)咽喉及鼻咽部的刺激，提高患者的經(jīng)口進(jìn)食量。呂孟菊等[9]的研究表明，不同食物性狀在咽喉的下降速度存在差異，稠度較大的食物下降速度較慢，為會(huì)厭軟骨蓋住氣管提供了反應(yīng)時(shí)間，從而降低了誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。洼田飲水試驗(yàn)不僅無(wú)法檢測(cè)不同稠度食物的吞咽情況，在測(cè)試過(guò)程中也易出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。而V-VST從糖漿樣液體開始對(duì)不同稠度的食物進(jìn)行測(cè)試，可有效觀察患者對(duì)于不同稠度食物的安全性，以幫助其準(zhǔn)確選擇對(duì)應(yīng)稠度的食物，從而降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在患者進(jìn)食過(guò)程中，采取科學(xué)的攝食體位如低頭吞咽會(huì)縮短喉入口與口咽的前后直徑，喉入口直徑減少可保護(hù)氣道，同時(shí)低頭吞咽時(shí)，會(huì)厭底部上移，會(huì)厭谷變淺，咽期殘留量減少。低頭吞咽還會(huì)增加喉前庭的關(guān)閉時(shí)間，有效降低了食物在咽期誤吸的發(fā)生，同時(shí)提高了患者的吞咽能力。本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患者誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率均低于對(duì)照組，護(hù)理4周后的FOIS評(píng)分高于對(duì)照組(P均<0.05)。此外，本研究觀察組在護(hù)理4周后的SWAL-QOL評(píng)分也高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明觀察組患者經(jīng)護(hù)理后的生活質(zhì)量更好。因DAS患者常受到進(jìn)食問(wèn)題的困擾，導(dǎo)致患者出現(xiàn)飲食恐懼等負(fù)面情緒，通過(guò)V-VST可以幫助患者在保證安全的前提下，給予對(duì)應(yīng)稠度的飲食指導(dǎo)，降低了患者吞咽時(shí)的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)根據(jù)患者的意愿制定對(duì)應(yīng)的進(jìn)食方案，也可幫助患者提高進(jìn)食意愿，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于V-VST和攝食體位管理對(duì)DAS患者制定的進(jìn)食方案，可保障其進(jìn)食安全，改善其吞咽功能和生活質(zhì)量。