張婷， 尹歡， 何正麗

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖北 武漢，430000)

糖尿病腎病是糖尿病所致的腎臟病變，為糖尿病患者最嚴(yán)重的合并癥之一，也是中國(guó)成人腎衰竭的主要原因[1]。研究數(shù)據(jù)[2]顯示，糖尿病患者中糖尿病腎病的發(fā)病率達(dá)17%～23%，該疾病已成為中國(guó)腎內(nèi)科患者住院的首位病因。目前，糖尿病腎病尚無(wú)治愈方法，臨床主要采取腎臟替代治療，以血液透析、腹膜透析最為常見(jiàn)。大多數(shù)患者在透析期間易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，繼而降低了治療效果[3]。同時(shí)，部分患者因病情不斷變化、不定期復(fù)診，或因生活習(xí)慣及依從性較差，致使病情加速發(fā)展而喪失生命。目前，對(duì)此類患者的護(hù)理干預(yù)多以常規(guī)治療輔以健康宣教為主，缺乏系統(tǒng)化、全面化和個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)[4]?；诖?，本研究探討多學(xué)科協(xié)作的膳食管理團(tuán)隊(duì)在行透析治療的糖尿病腎病患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1～12月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院行透析治療的108例糖尿病腎病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 首次置管并行腹膜透析治療；③ 意識(shí)清晰，溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 依從性不佳；② 未定期復(fù)查。按照膳食管理方式的不同將患者分為常規(guī)組(52例)和多學(xué)科協(xié)作組(56例)。對(duì)2組患者的一般資料進(jìn)行比較，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)膳食管理 常規(guī)組患者給予常規(guī)膳食管理，僅由腎內(nèi)科護(hù)士執(zhí)行，為期3個(gè)月。① 計(jì)算每日飲食營(yíng)養(yǎng)攝取量： 依據(jù)患者的體重進(jìn)行計(jì)算，每日所需的總熱量為30～35 kcal·kg-1·d-1，每日所需的蛋白質(zhì)量為1.0～1.2 g·kg-1·d-1，其中碳水化合物∶脂肪∶蛋白質(zhì)約為11∶5∶4，并合理分配至早、中、晚三餐。② 膳食教育： 內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)知識(shí)和日常飲食注意事項(xiàng)，每次40 min，每周1次。③ 膳食管理： 囑患者每日填寫三餐登記表，護(hù)士定期對(duì)患者的飲食攝入量進(jìn)行監(jiān)控，并依據(jù)患者的血糖情況和體重變化進(jìn)行調(diào)整，每周1次。以上內(nèi)容均在住院期間執(zhí)行，患者12 d左右出院，護(hù)士要求患者關(guān)注本院腎內(nèi)科微信公眾號(hào)，每周推送4次相關(guān)內(nèi)容。出院后，對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，每隔2周1次，并于干預(yù)3個(gè)月后回院復(fù)診。

1.2.2 多學(xué)科協(xié)作的膳食管理 多學(xué)科協(xié)作組患者給予多學(xué)科協(xié)作的膳食管理，為期3個(gè)月。具體措施為： 成立多學(xué)科協(xié)作的膳食管理團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)由腎內(nèi)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士、腎內(nèi)科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及心理醫(yī)師組成，以早期、聯(lián)合、激活和隨訪4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行膳食管理。

1.2.2.1 早期 在患者入院后24 h內(nèi)，營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士對(duì)其進(jìn)行10～15 min訪談，訪談內(nèi)容包括一般資料、既往史、現(xiàn)病史等，并建立營(yíng)養(yǎng)檔案。營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士將訪談結(jié)果反饋給營(yíng)養(yǎng)師，營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者當(dāng)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并擬定干預(yù)方案。營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士在結(jié)合患者飲食情況的基礎(chǔ)上實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并指導(dǎo)患者如何建立每日飲食日記，記錄其體重及血糖的變化。

1.2.2.2 聯(lián)合 多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)介入管理。腎內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行腹膜透析治療，聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)師給予其藥物治療。腎內(nèi)科護(hù)士建立腹膜透析治療檔案。透析前1 d，由腎內(nèi)科護(hù)士向患者進(jìn)行腹膜透析相關(guān)知識(shí)的講解和健康指導(dǎo)；由營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士講解合理膳食的重要性，指導(dǎo)患者計(jì)算每日飲食營(yíng)養(yǎng)攝取量及營(yíng)養(yǎng)搭配，時(shí)長(zhǎng)1 h。透析后第1天，腎內(nèi)科護(hù)士向患者講解腹膜透析操作及并發(fā)癥處理，時(shí)長(zhǎng)30 min。透析后第2天，腎內(nèi)科護(hù)士向患者講解導(dǎo)管出口的護(hù)理、腹膜炎的監(jiān)控、腹膜透析常見(jiàn)問(wèn)題及護(hù)理，并指導(dǎo)其進(jìn)行操作練習(xí)，時(shí)長(zhǎng)30 min。透析后第3天，腎內(nèi)科護(hù)士向患者講解藥物的治療作用及其不良反應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士向患者講解各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的作用、營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理，時(shí)長(zhǎng)30 min。 透析后第4天，由腎內(nèi)科護(hù)士對(duì)患者的疾病理論知識(shí)及操作技能進(jìn)行考核，并針對(duì)其不足之處給予針對(duì)性指導(dǎo)。

1.2.2.3 激活 糖尿病腎病患者需長(zhǎng)期進(jìn)行膳食管理，易出現(xiàn)煩躁、抗拒等不良情緒，不利于患者康復(fù)。由心理醫(yī)師對(duì)這類患者進(jìn)行心理干預(yù)，每周1次，每次20 min；可邀請(qǐng)家屬共同協(xié)助患者進(jìn)行膳食管理，減輕患者的負(fù)擔(dān)感。

1.2.2.4 隨訪 患者12 d左右出院，護(hù)士制定院外隨訪制度。建立微信群，邀請(qǐng)患者及其家屬進(jìn)群。每周一早上9：00由腎內(nèi)科護(hù)士推送腹膜透析相關(guān)知識(shí)或營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士推送合理膳食相關(guān)知識(shí)；每周五晚上7：00～9：00為固定答疑時(shí)間，由腎內(nèi)科護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士為患者答疑解惑。出院后，每隔2周電話隨訪1次，若患者出現(xiàn)血壓、血糖控制不佳等，則告知其及時(shí)返院復(fù)查并予以干預(yù)，并于干預(yù)3個(gè)月后回院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

① 于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后測(cè)定患者的血糖指標(biāo)，包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。② 于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè) 月后采集患者外周靜脈血5 mL，檢測(cè)血清總蛋白(TP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)及白蛋白(ALB)水平；并采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表(NRS2002)[6]評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、年齡評(píng)分和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)降低評(píng)分3個(gè)部分，分值≥3分表明患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良。③ 于干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月采集患者外周靜脈血5 mL，檢測(cè)尿白蛋白/肌酐比值(UACR)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血糖指標(biāo)比較

干預(yù)前，比較2組的FBG、 2 hPBG及HbA1c水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，2組的FBG、 2 hPBG及HbA1c水平均較干預(yù)前降低(P均<0.05)，且多學(xué)科協(xié)作組均較常規(guī)組更低(P均<0.05)， 見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

2.2 2組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前，2組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(TP、 TRF、 ALB)及NRS2002評(píng)分對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，2組的NRS2002評(píng)分、TP、 TRF及ALB水平均較干預(yù)前升高(P均<0.05)，且多學(xué)科協(xié)作組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

2.3 2組腎功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，比較2組的UACR、 GFR均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；與干預(yù)前相比，2組在干預(yù)3個(gè)月后的UACR均下降，GFR均上升(P均<0.05)，且多學(xué)科協(xié)作組的UACR、 GFR均優(yōu)于常規(guī)組(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較

3 討論

行透析治療的糖尿病腎病患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病因有很多，如營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、機(jī)體消耗過(guò)度、微炎癥狀態(tài)等[7]。行透析治療的糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為16%～32%，且營(yíng)養(yǎng)不良可顯著降低患者的生存質(zhì)量，增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，早期評(píng)估行透析的糖尿病腎病患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并給予有效干預(yù)，對(duì)于提高臨床療效、改善預(yù)后具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。多學(xué)科協(xié)作的膳食管理團(tuán)隊(duì)可使糖尿病腎病患者得到專業(yè)化和規(guī)范化的飲食干預(yù)，同時(shí)促進(jìn)不同學(xué)科、醫(yī)護(hù)之間的溝通交流，更好地對(duì)患者進(jìn)行膳食管理[9]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，2組的FBG、 2 hPBG及HbA1c水平均低于干預(yù)前，且多學(xué)科協(xié)作組均較常規(guī)組更低(P均<0.05)；2組的TP、 TRF、 ALB水平及NRS2002評(píng)分均高于干預(yù)前，且多學(xué)科協(xié)作組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組(P均<0.05)；2組的UACR均低于干預(yù)前，GFR均高于干預(yù)前，且多學(xué)科協(xié)作組的上述指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組(P均<0.05)。這表明多學(xué)科協(xié)作的膳食管理可有效控制患者的血糖水平，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和腎功能，與劉曉琴等[10]的研究結(jié)果一致。行透析治療的糖尿病腎病患者需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的飲食管理，常規(guī)飲食干預(yù)和健康教育往往按照統(tǒng)一方案進(jìn)行干預(yù)，未結(jié)合患者的實(shí)際情況，給其日常生活的飲食管理帶來(lái)了一定困擾；再加上患者對(duì)飲食控制的認(rèn)知水平和重視程度不足、疾病加重等原因，易產(chǎn)生煩躁、焦慮等負(fù)性情緒，導(dǎo)致其治療依從性降低，飲食干預(yù)效果不佳[11]。本研究中的多學(xué)科協(xié)作的膳食管理團(tuán)隊(duì)以改善患者延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)管理為原則，在早期、聯(lián)合、激活和隨訪這4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)點(diǎn)給予干預(yù)： ① 早期干預(yù)從患者入院24 h內(nèi)就開(kāi)始全面掌握其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，了解其飲食習(xí)慣，評(píng)估其有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，為透析治療期間的膳食干預(yù)打下良好的基礎(chǔ)。② 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合介入管理可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的節(jié)點(diǎn)，并給予有效的干預(yù)，避免營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。③ 激活過(guò)程中，心理醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行充分的心理護(hù)理和健康教育，同時(shí)引導(dǎo)家屬給予患者心理及行動(dòng)上的支持，從而對(duì)其心理問(wèn)題進(jìn)行疏解，幫助患者樹(shù)立治療信心，進(jìn)一步提高其治療依從性。④ 在做好前期飲食干預(yù)工作的基礎(chǔ)上，延伸護(hù)理期間護(hù)士的主要工作是對(duì)患者的透析治療情況和居家飲食管理進(jìn)行監(jiān)控，并向醫(yī)師做好反饋工作，有助于醫(yī)師對(duì)患者病情和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的把控。因此，多學(xué)科協(xié)作的膳食管理團(tuán)隊(duì)可有效提高行透析治療的糖尿病腎病患者自我營(yíng)養(yǎng)管理的能力，從而改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)[12]。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作的膳食管理團(tuán)隊(duì)能有效控制行透析治療的糖尿病腎病患者血糖水平，促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和腎功能得到明顯改善，可廣泛推廣應(yīng)用。