吳 雪， 楚偉可， 周 輝， 牛 斌， 張 鵬， 馮 婧， 宓余強(qiáng)， 李 萍

1 天津醫(yī)科大學(xué)， 第二人民醫(yī)院臨床學(xué)院， 天津 300070；2 天津市第二人民醫(yī)院， 天津市肝病醫(yī)學(xué)研究所， 天津 300192

HBV感染是引起肝硬化和肝癌的主要原因之一[1-2]。抗病毒治療是當(dāng)前主要的治療措施，有效的病毒抑制會(huì)降低肝硬化并發(fā)癥發(fā)生甚至降低肝臟相關(guān)的死亡率[3-4]。然而長(zhǎng)期抗病毒治療下仍有部分患者進(jìn)展為肝癌，特別是肝硬化患者[5]。歐洲一項(xiàng)多中心研究[6]發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)期恩替卡韋(ETV)或替諾福韋(TDF)治療的慢性乙型肝炎患者中仍有新的肝癌病例出現(xiàn)。研究[7]表明， ETV治療超過(guò)5年的患者中仍有1.34%患者發(fā)生肝癌。因此對(duì)于慢性乙型肝炎患者進(jìn)行合理的肝癌風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)極為重要。根據(jù)美國(guó)肝病學(xué)會(huì)和歐洲肝病學(xué)會(huì)指南，肝癌監(jiān)測(cè)需要慢性乙型肝炎患者每6個(gè)月進(jìn)行一次篩查，并指出當(dāng)肝細(xì)胞癌(HCC)年發(fā)生率大于0.2%被認(rèn)為是有成本效益的[8-9]。

近年來(lái)在接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者中，已開(kāi)發(fā)許多風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，包括mREACH-B評(píng)分[10]、PAGE-B評(píng)分[11]、aMAP評(píng)分[12]、mPAGE-B評(píng)分[13]以及CAMD評(píng)分[14]。最近，基于美國(guó)和亞太地區(qū)接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，研發(fā)了一項(xiàng)包含七個(gè)變量[男性、年齡、飲酒史、糖尿病、基線時(shí)肝硬化、血小板(PLT)以及甲胎蛋白(AFP)]的REAL-B評(píng)分，該評(píng)分能有效地對(duì)肝癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)[15]。然而，對(duì)于REAL-B評(píng)分是否能有效地運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，仍需更多隊(duì)列進(jìn)行驗(yàn)證。本研究對(duì)REAL-B評(píng)分預(yù)測(cè)肝癌的性能進(jìn)行驗(yàn)證，并與mPAGE-B評(píng)分、aMAP評(píng)分和PAGE-B評(píng)分進(jìn)行比較[11-13]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月—2015年12月在天津市第二人民醫(yī)院接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，并隨訪5年。根據(jù)美國(guó)肝病學(xué)會(huì)指南(2018版)[8]，慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血清HBsAg存在≥6個(gè)月；血清HBeAg陽(yáng)性患者HBV DNA水平通常>20 000 IU/mL，HBeAg陰性患者HBV DNA值一般較低(2000～20 000 IU/mL)；ALT和/或AST水平正?；蛏撸桓谓M織學(xué)檢查顯示慢性肝炎伴有不同程度的壞死性炎癥和/或纖維化。

肝硬化檢測(cè)通過(guò)肝臟病理表現(xiàn)或影像學(xué)檢查(腹部B超或瞬時(shí)彈性成像)證實(shí)[16]。

根據(jù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019版)[17]，HCC診斷通過(guò)病理診斷和臨床診斷。病理診斷包括肝臟病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查；臨床診斷包括至少兩種影像學(xué)檢查陽(yáng)性(動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI/動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/Gd-EBO-DAPA增強(qiáng)MRI/超聲造影)，表現(xiàn)為動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門靜脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，或者一種典型的影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合病史和血清甲胎蛋白陽(yáng)性可診斷HCC。所有患者進(jìn)行每3～6個(gè)月的隨訪，主要的終點(diǎn)事件為HCC。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，且抗病毒治療1年及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他病毒感染，如甲型、丙型、戊型肝炎病毒及HIV；(2)過(guò)量飲酒(乙醇攝入量：男性>30 g/d，女性>20 g/d)；(3)基線時(shí)出現(xiàn)肝癌、失代償性肝硬化；(4)藥物性肝炎；(5)自身免疫性肝損傷；(6)其他肝臟疾病或嚴(yán)重的全身疾病。

1.2 研究方法 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、肝癌家族史、高血壓、糖尿病等。收集患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，包括ALT、AST、Alb、TBil、總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、白細(xì)胞(WBC)、PLT等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入1954例接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)最后納入1160例患者進(jìn)行分析(表1)。經(jīng)過(guò)中位時(shí)間為5.3(5.0～6.3)年的隨訪，有108例(9.8 %)患者發(fā)生HCC。與非HCC患者相比，HCC患者年齡、AFP、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、TBil水平較高以及糖尿病、高血壓、HBeAg陽(yáng)性發(fā)生率較高，而Alb、PLT水平較低(P值均<0.05)(表1)。

2.2 HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 在單因素Cox分析中，年齡(>50歲)、基線時(shí)肝硬化、糖尿病、飲酒史、Alb(<40 g/L)、PLT(<100×109/L)、AFP(>10 ng/mL)是HCC發(fā)生的影響因素(P值均<0.05)。多因素Cox分析顯示，年齡(>50歲)、基線時(shí)肝硬化、AFP(>10 ng/mL) 以及PLT(<100×109/L) 是HCC發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P值均<0.05)(表2)。

2.3 HCC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)性能 在3年HCC預(yù)測(cè)性能上，REAL-B評(píng)分均高于其他3個(gè)評(píng)分(P值均<0.05)；在5年HCC預(yù)測(cè)性能上，REAL-B評(píng)分與mPAGE-B評(píng)分和aMAP評(píng)分表現(xiàn)相似(P值均>0.05)，但高于PAGE-B評(píng)分(P<0.05)(表3)。

表1 1160例慢性乙型肝炎患者基本特征Table 1 Basic characteristics of 1160 patients with chronic hepatitis B

表2 HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析Table 2 Analysis of risk factors for HCC

表3 各HCC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分AUC分析Table 3 AUC of different HCC risk scores

2.4 各HCC評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分組分析 REAL-B評(píng)分低危組(0～3分)3年和5年HCC累積發(fā)病率分別為0和0.8%，低于中危組(4～7分)(5.6%、11.8%)和高危組(8～13分)(24.8%、35.6%)(P<0.001)。mPAGE-B評(píng)分低危組(≤8分)3年和5年肝癌累積發(fā)病率分別為0.3%和0.6%，中危組(9～12分)分別為3.5%和7.8%，高危組(≥13分)分別為13.5%和19.2%；aMAP評(píng)分低危組(<50分)3年和5年肝癌累積發(fā)病率分別為0.8%和1.1%，中危組(50～60分)分別為3.4%和6.2%，高危組(>60分)分別為15%和20.9%；PAGE-B評(píng)分低危組(9分)3年和5年肝癌累積發(fā)病率分別為0.4%和0.8%，中危組(10～17分)分別為4%和6.2%，高危組(18分)分別為13.2%和19.4%。在mPAGE-B評(píng)分、aMAP評(píng)分和PAGE-B評(píng)分中同樣發(fā)現(xiàn)低危組HCC累積發(fā)生率低于中危組和高危組(P值均<0.05)(圖1)。

此外，研究發(fā)現(xiàn)在REAL-B評(píng)分低危組中，3年和5年內(nèi)進(jìn)展為HCC的陰性預(yù)測(cè)值分別為100%和99.67%。同樣，在mPAGE-B評(píng)分、aMAP評(píng)分和PAGE-B評(píng)分低危組中陰性預(yù)測(cè)值均高于95%(表4)。

3 討論

近年來(lái)，雖然抗病毒治療降低了HCC的發(fā)生率，但HCC進(jìn)展仍在持續(xù)。因此，制訂更為準(zhǔn)確的HCC預(yù)測(cè)模型至關(guān)重要。近些年來(lái)開(kāi)發(fā)了許多HCC預(yù)測(cè)模型以更好地對(duì)慢性乙型肝炎人群HCC監(jiān)測(cè)進(jìn)行個(gè)性化管理。

在本研究中，與傳統(tǒng)HCC預(yù)測(cè)模型相比，筆者驗(yàn)證了REAL-B評(píng)分是接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者較好的輔助診斷工具。本研究有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)，首先，大樣本量增加了HCC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分驗(yàn)證的可靠性。在ETV/TDF治療下，REAL-B評(píng)分在3年和5年HCC預(yù)測(cè)AUC分別為0.865和0.848，且在3年HCC預(yù)測(cè)性能方面均高于其他三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(P值均<0.05)；其次，在該研究隊(duì)列中，年齡和PLT是HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這與既往研究一致[18]。而mPAGE-B、aMAP和PAGE-B評(píng)分并不涉及肝硬化指標(biāo)，因此肝硬化可能是REAL-B評(píng)分優(yōu)于其他三個(gè)評(píng)分的原因之一。同時(shí)為進(jìn)一步提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)測(cè)性能，可以結(jié)合其他非侵入性肝纖維化測(cè)定方式，如增加瞬時(shí)彈性成像、肝纖維化測(cè)試等，從而能夠?qū)υ缙诟斡不颊哌M(jìn)行更精細(xì)的評(píng)估。

圖1 各HCC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分組中肝癌累積發(fā)生率Figure 1 Cumulative incidence of HCC in different risk scores

表4 各HCC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低危組診斷性能Table 4 Diagnostic accuracy of low risk groups in different HCC risk scores

REAL-B評(píng)分低危組中，HCC累積發(fā)病率明顯低于中危組和高危組。各HCC預(yù)測(cè)評(píng)分低危組患者5年HCC累積發(fā)生率在0.6%～1.1%。PAGE-B評(píng)分和mPAGE-B評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)組HCC年發(fā)生率低于0.2%。在亞洲和歐洲部分慢性乙型肝炎隊(duì)列研究中也得到驗(yàn)證[11,13,19-20]。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)非肝硬化患者HCC年風(fēng)險(xiǎn)率超過(guò)0.2%或肝硬化患者年風(fēng)險(xiǎn)率超過(guò)1.5%時(shí)，傳統(tǒng)的HCC監(jiān)測(cè)才具有成本效益。因此在REAL-B低風(fēng)險(xiǎn)組中，41.6%的患者可以重新制訂HCC預(yù)測(cè)監(jiān)測(cè)方案并確定個(gè)體HCC風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)的最佳訪問(wèn)間隔和診斷方式。

本研究也存在一些局限性。首先，本研究是單中心回顧性研究，這可能對(duì)HCC預(yù)測(cè)模型結(jié)果造成一定偏差。其次，在研究期間并未對(duì)所有患者進(jìn)行瞬態(tài)彈性成像檢測(cè)，因此對(duì)于LSM-HCC、CAGE-B以及SAGE-B評(píng)分未進(jìn)行分析[21-22]。最后，雖然本研究對(duì)REAL-B評(píng)分進(jìn)行了亞洲部分人群的驗(yàn)證，但所選取的地域以及人群數(shù)量較小，故仍需對(duì)其他地域人群進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究證明了REAL-B評(píng)分在接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者3年HCC預(yù)測(cè)中優(yōu)于mPAGE-B、PAGE-B和aMAP評(píng)分。此外在四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中，低危組患者HCC年累積發(fā)生率接近或低于0.2%，可對(duì)這部分患者采取更具成本效益的HCC監(jiān)測(cè)方案。

倫理學(xué)聲明：本研究方案2019年12月25日經(jīng)由天津市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：〔2019〕58號(hào)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：吳雪參與采集、分析數(shù)據(jù)及起草文章內(nèi)容；楚偉可、周輝、牛斌、張鵬及馮婧參與數(shù)據(jù)收集及分析；宓余強(qiáng)、李萍參與文章思路設(shè)計(jì)，指導(dǎo)文章撰寫(xiě)并最后定稿。