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        外部驗證REAL-B評分對抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者肝細胞癌發(fā)生風險的預測價值

        2022-09-07 04:40:50楚偉可宓余強
        臨床肝膽病雜志 2022年8期
        關(guān)鍵詞:危組抗病毒乙型肝炎

        吳 雪, 楚偉可, 周 輝, 牛 斌, 張 鵬, 馮 婧, 宓余強, 李 萍

        1 天津醫(yī)科大學, 第二人民醫(yī)院臨床學院, 天津 300070;2 天津市第二人民醫(yī)院, 天津市肝病醫(yī)學研究所, 天津 300192

        HBV感染是引起肝硬化和肝癌的主要原因之一[1-2]??共《局委熓钱斍爸饕闹委煷胧?,有效的病毒抑制會降低肝硬化并發(fā)癥發(fā)生甚至降低肝臟相關(guān)的死亡率[3-4]。然而長期抗病毒治療下仍有部分患者進展為肝癌,特別是肝硬化患者[5]。歐洲一項多中心研究[6]發(fā)現(xiàn),在長期恩替卡韋(ETV)或替諾福韋(TDF)治療的慢性乙型肝炎患者中仍有新的肝癌病例出現(xiàn)。研究[7]表明, ETV治療超過5年的患者中仍有1.34%患者發(fā)生肝癌。因此對于慢性乙型肝炎患者進行合理的肝癌風險監(jiān)測極為重要。根據(jù)美國肝病學會和歐洲肝病學會指南,肝癌監(jiān)測需要慢性乙型肝炎患者每6個月進行一次篩查,并指出當肝細胞癌(HCC)年發(fā)生率大于0.2%被認為是有成本效益的[8-9]。

        近年來在接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者中,已開發(fā)許多風險評分來預測肝癌的風險,包括mREACH-B評分[10]、PAGE-B評分[11]、aMAP評分[12]、mPAGE-B評分[13]以及CAMD評分[14]。最近,基于美國和亞太地區(qū)接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者,研發(fā)了一項包含七個變量[男性、年齡、飲酒史、糖尿病、基線時肝硬化、血小板(PLT)以及甲胎蛋白(AFP)]的REAL-B評分,該評分能有效地對肝癌風險進行預測[15]。然而,對于REAL-B評分是否能有效地運用到臨床實踐中,仍需更多隊列進行驗證。本研究對REAL-B評分預測肝癌的性能進行驗證,并與mPAGE-B評分、aMAP評分和PAGE-B評分進行比較[11-13]。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象 收集2013年1月—2015年12月在天津市第二人民醫(yī)院接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者,并隨訪5年。根據(jù)美國肝病學會指南(2018版)[8],慢性乙型肝炎診斷標準為:血清HBsAg存在≥6個月;血清HBeAg陽性患者HBV DNA水平通常>20 000 IU/mL,HBeAg陰性患者HBV DNA值一般較低(2000~20 000 IU/mL);ALT和/或AST水平正常或升高;肝組織學檢查顯示慢性肝炎伴有不同程度的壞死性炎癥和/或纖維化。

        肝硬化檢測通過肝臟病理表現(xiàn)或影像學檢查(腹部B超或瞬時彈性成像)證實[16]。

        根據(jù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019版)[17],HCC診斷通過病理診斷和臨床診斷。病理診斷包括肝臟病理組織學和/或細胞學檢查;臨床診斷包括至少兩種影像學檢查陽性(動態(tài)增強MRI/動態(tài)增強CT/Gd-EBO-DAPA增強MRI/超聲造影),表現(xiàn)為動脈期病灶明顯強化、門靜脈或延遲期強化下降的“快進快出”表現(xiàn),或者一種典型的影像學表現(xiàn)結(jié)合病史和血清甲胎蛋白陽性可診斷HCC。所有患者進行每3~6個月的隨訪,主要的終點事件為HCC。納入標準:年齡≥18歲,且抗病毒治療1年及以上。排除標準:(1)合并其他病毒感染,如甲型、丙型、戊型肝炎病毒及HIV;(2)過量飲酒(乙醇攝入量:男性>30 g/d,女性>20 g/d);(3)基線時出現(xiàn)肝癌、失代償性肝硬化;(4)藥物性肝炎;(5)自身免疫性肝損傷;(6)其他肝臟疾病或嚴重的全身疾病。

        1.2 研究方法 收集患者的一般資料,包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、肝癌家族史、高血壓、糖尿病等。收集患者實驗室檢測指標,包括ALT、AST、Alb、TBil、總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、白細胞(WBC)、PLT等。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料 共納入1954例接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者,根據(jù)排除標準最后納入1160例患者進行分析(表1)。經(jīng)過中位時間為5.3(5.0~6.3)年的隨訪,有108例(9.8 %)患者發(fā)生HCC。與非HCC患者相比,HCC患者年齡、AFP、中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞比值(NLR)、TBil水平較高以及糖尿病、高血壓、HBeAg陽性發(fā)生率較高,而Alb、PLT水平較低(P值均<0.05)(表1)。

        2.2 HCC發(fā)生的危險因素分析 在單因素Cox分析中,年齡(>50歲)、基線時肝硬化、糖尿病、飲酒史、Alb(<40 g/L)、PLT(<100×109/L)、AFP(>10 ng/mL)是HCC發(fā)生的影響因素(P值均<0.05)。多因素Cox分析顯示,年齡(>50歲)、基線時肝硬化、AFP(>10 ng/mL) 以及PLT(<100×109/L) 是HCC發(fā)生的獨立影響因素(P值均<0.05)(表2)。

        2.3 HCC風險評分預測性能 在3年HCC預測性能上,REAL-B評分均高于其他3個評分(P值均<0.05);在5年HCC預測性能上,REAL-B評分與mPAGE-B評分和aMAP評分表現(xiàn)相似(P值均>0.05),但高于PAGE-B評分(P<0.05)(表3)。

        表1 1160例慢性乙型肝炎患者基本特征Table 1 Basic characteristics of 1160 patients with chronic hepatitis B

        表2 HCC發(fā)生的危險因素分析Table 2 Analysis of risk factors for HCC

        表3 各HCC風險評分AUC分析Table 3 AUC of different HCC risk scores

        2.4 各HCC評分風險分組分析 REAL-B評分低危組(0~3分)3年和5年HCC累積發(fā)病率分別為0和0.8%,低于中危組(4~7分)(5.6%、11.8%)和高危組(8~13分)(24.8%、35.6%)(P<0.001)。mPAGE-B評分低危組(≤8分)3年和5年肝癌累積發(fā)病率分別為0.3%和0.6%,中危組(9~12分)分別為3.5%和7.8%,高危組(≥13分)分別為13.5%和19.2%;aMAP評分低危組(<50分)3年和5年肝癌累積發(fā)病率分別為0.8%和1.1%,中危組(50~60分)分別為3.4%和6.2%,高危組(>60分)分別為15%和20.9%;PAGE-B評分低危組(9分)3年和5年肝癌累積發(fā)病率分別為0.4%和0.8%,中危組(10~17分)分別為4%和6.2%,高危組(18分)分別為13.2%和19.4%。在mPAGE-B評分、aMAP評分和PAGE-B評分中同樣發(fā)現(xiàn)低危組HCC累積發(fā)生率低于中危組和高危組(P值均<0.05)(圖1)。

        此外,研究發(fā)現(xiàn)在REAL-B評分低危組中,3年和5年內(nèi)進展為HCC的陰性預測值分別為100%和99.67%。同樣,在mPAGE-B評分、aMAP評分和PAGE-B評分低危組中陰性預測值均高于95%(表4)。

        3 討論

        近年來,雖然抗病毒治療降低了HCC的發(fā)生率,但HCC進展仍在持續(xù)。因此,制訂更為準確的HCC預測模型至關(guān)重要。近些年來開發(fā)了許多HCC預測模型以更好地對慢性乙型肝炎人群HCC監(jiān)測進行個性化管理。

        在本研究中,與傳統(tǒng)HCC預測模型相比,筆者驗證了REAL-B評分是接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者較好的輔助診斷工具。本研究有幾個優(yōu)勢,首先,大樣本量增加了HCC風險評分驗證的可靠性。在ETV/TDF治療下,REAL-B評分在3年和5年HCC預測AUC分別為0.865和0.848,且在3年HCC預測性能方面均高于其他三個風險評分(P值均<0.05);其次,在該研究隊列中,年齡和PLT是HCC發(fā)生的危險因素,這與既往研究一致[18]。而mPAGE-B、aMAP和PAGE-B評分并不涉及肝硬化指標,因此肝硬化可能是REAL-B評分優(yōu)于其他三個評分的原因之一。同時為進一步提高風險評分的預測性能,可以結(jié)合其他非侵入性肝纖維化測定方式,如增加瞬時彈性成像、肝纖維化測試等,從而能夠?qū)υ缙诟斡不颊哌M行更精細的評估。

        圖1 各HCC風險評分分組中肝癌累積發(fā)生率Figure 1 Cumulative incidence of HCC in different risk scores

        表4 各HCC風險評分低危組診斷性能Table 4 Diagnostic accuracy of low risk groups in different HCC risk scores

        REAL-B評分低危組中,HCC累積發(fā)病率明顯低于中危組和高危組。各HCC預測評分低危組患者5年HCC累積發(fā)生率在0.6%~1.1%。PAGE-B評分和mPAGE-B評分低風險組HCC年發(fā)生率低于0.2%。在亞洲和歐洲部分慢性乙型肝炎隊列研究中也得到驗證[11,13,19-20]。一般來說,當非肝硬化患者HCC年風險率超過0.2%或肝硬化患者年風險率超過1.5%時,傳統(tǒng)的HCC監(jiān)測才具有成本效益。因此在REAL-B低風險組中,41.6%的患者可以重新制訂HCC預測監(jiān)測方案并確定個體HCC風險監(jiān)測的最佳訪問間隔和診斷方式。

        本研究也存在一些局限性。首先,本研究是單中心回顧性研究,這可能對HCC預測模型結(jié)果造成一定偏差。其次,在研究期間并未對所有患者進行瞬態(tài)彈性成像檢測,因此對于LSM-HCC、CAGE-B以及SAGE-B評分未進行分析[21-22]。最后,雖然本研究對REAL-B評分進行了亞洲部分人群的驗證,但所選取的地域以及人群數(shù)量較小,故仍需對其他地域人群進一步驗證。

        綜上所述,本研究證明了REAL-B評分在接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者3年HCC預測中優(yōu)于mPAGE-B、PAGE-B和aMAP評分。此外在四個風險評分中,低危組患者HCC年累積發(fā)生率接近或低于0.2%,可對這部分患者采取更具成本效益的HCC監(jiān)測方案。

        倫理學聲明:本研究方案2019年12月25日經(jīng)由天津市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批,批號:〔2019〕58號。

        利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

        作者貢獻聲明:吳雪參與采集、分析數(shù)據(jù)及起草文章內(nèi)容;楚偉可、周輝、牛斌、張鵬及馮婧參與數(shù)據(jù)收集及分析;宓余強、李萍參與文章思路設計,指導文章撰寫并最后定稿。

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