隨著人口老齡化，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率、死亡率居高不下，顯著影響患者生存率和生活質(zhì)量，對于高齡老年人冠心病已成為一個(gè)世界性人口健康問題。當(dāng)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄時(shí)往往會發(fā)生急性心肌梗死，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是當(dāng)前非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的重要治療方法

?？寡“逯委熓荘CI術(shù)后不可或缺的治療方法，阿司匹林和氯吡格雷是目前臨床最常用的兩種抗血小板藥物，是治療冠心病安全、有效的藥物，二者聯(lián)合應(yīng)用已成為PCI術(shù)后的常用治療方案

。雙聯(lián)抗血小板藥物治療(dual antiplatelet therapy，DAPT)是預(yù)防心血管不良事件的重要方法，已有許多臨床試驗(yàn)研究了雙聯(lián)抗血小板藥物治療的必要性、合理應(yīng)用劑量及不良反應(yīng)，然而75歲及以上老年人經(jīng)常被排除在實(shí)驗(yàn)之外。但對于高齡老年人，更容易出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，特別是出血事件，顯著增加住院時(shí)間或者死亡率，越來越多的研究集中在高齡老年患者的抗栓治療。本研究旨在探討75歲及以上高齡冠心病患者PCI術(shù)后抗血小板不同治療方案及持續(xù)時(shí)間對臨床事件的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月至2019年3月在山東省泰山醫(yī)院就診住院的150例75歲及以上心肌梗死PCI術(shù)后冠心病患者的臨床資料，年齡75～86歲，平均年齡(80.2±3.5)歲；男96例，女54例；根據(jù)臨床應(yīng)用抗血小板藥物情況分為兩組：單抗組102例、雙抗組48例。單抗組為100 mg/d阿司匹林或者75 mg/d氯吡格雷單藥抗血小板治療；雙抗組為100 mg/d阿司匹林和75 mg/d氯吡格雷聯(lián)合用藥。阿司匹林均為100 mg/片，氯吡格雷均為75 mg/片。

隨著工業(yè)自動化的快速發(fā)展,越來越多的機(jī)器人參與到智能制造中,特別是在搬運(yùn)和傳送等工作簡單繁瑣需要投入大量人力的崗位上,機(jī)器人發(fā)揮著重要的作用[1-2].機(jī)器人在各生產(chǎn)線上一旦投入使用,且需要調(diào)整新的生產(chǎn)線時(shí),其原有的控制程序?qū)⑿枰罅康木S護(hù)和編程投入,此外,在多機(jī)器人協(xié)同作業(yè)方面,對機(jī)器人位置的定位是實(shí)現(xiàn)協(xié)同工作的基礎(chǔ),因此,對機(jī)器人軌跡跟蹤是機(jī)械制造行業(yè)發(fā)展的必然需求[3].

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死的診斷符合世界衛(wèi)生組織和世界心臟聯(lián)盟提出的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，行PCI術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療，具有完整病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重消化道潰瘍或者炎癥、出血性疾病、口服抗凝藥物、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎疾??；研究者認(rèn)為不宜納入實(shí)驗(yàn)的任何情況。

教師在初中階段的教學(xué)過程中，大多采用課堂教學(xué)的方法作為主要途徑對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，因此，如何創(chuàng)建一個(gè)高效的初中語文課堂成為了每個(gè)教師需要考慮的問題，教師可以通過改善自身課堂的教學(xué)方式，引導(dǎo)學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)的過程中進(jìn)行自主積極的學(xué)習(xí)，并適當(dāng)?shù)恼{(diào)整課后習(xí)題的結(jié)構(gòu)等方法來解決這一問題。

2.4 兩組高齡冠心病患者PCI術(shù)后抗血小板治療期間出血事件Logistic回歸分析 以3年內(nèi)是否發(fā)生出血為因變量，將可能的相關(guān)因素(年齡、BMI指數(shù)、既往出血史、血小板計(jì)數(shù)、聯(lián)合應(yīng)用PPI類藥物)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年 齡(

＝3.156，95%

：1.086，3.957，

＝0.027)及 血 小 板 計(jì) 數(shù)(

＝2.542，95%

：0.876，1.487，

＝0.065)是出血的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合應(yīng)用PPI是減少出血的保護(hù)因素(

＝0.358，95%

：0.223，0.865，

＝0.018)，見表4。

2.2 兩組冠心病患者血栓事件比較 兩組高齡冠心病PCI術(shù)后血栓事件的比較，第1、2、3年單抗組血栓事件的發(fā)生率均高于雙抗組，3年內(nèi)單抗組心絞痛發(fā)作、支架內(nèi)血栓形成、心肌梗死的發(fā)生率分別為：22.6%、2.9%、13.7%，遠(yuǎn)高于雙抗組的10.4%、0、4.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.05)。第1年兩組均無心血管死亡，單抗組第2、3年分別出現(xiàn)1例心血管死亡，雙抗組第3年出現(xiàn)1例心血管死亡，3年內(nèi)總心血管死亡的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，見表2。

2 結(jié)果

將該養(yǎng)殖場病死的5只羊全部解剖，發(fā)現(xiàn)5只羊身體嚴(yán)重消瘦，皮下脂肪消失，出現(xiàn)嚴(yán)重貧血癥狀；病死羊體內(nèi)血液稀薄如水，呈現(xiàn)粉紅色，但能正常凝固；腸系膜病變嚴(yán)重，高度充血水腫，腸系膜淋巴結(jié)外觀呈現(xiàn)灰色，各個(gè)臟器普遍存在貧血癥狀；打開病死羊的真胃和小腸，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部存在長度1.5～3 cm的線蟲，外觀呈現(xiàn)淡紅色；在病死羊的腸壁粘膜上，還能發(fā)現(xiàn)存在大量白色的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部存在干酪狀的物質(zhì)。

2.1 兩組冠心病患者基線資料比較 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、合并疾病、主要實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)和主要藥物治療方面等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，具有可比性，見表1。

2.3 兩組冠心病患者出血事件比較 兩組冠心病患者PCI術(shù)后第1年大、小出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，第2、3年無論大小出血事件均有顯著差別，雙抗組顯著高于單抗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.05)。小出血事件為皮膚黏膜出血、輕微便血、口腔黏膜及牙齦出血、鼻出血、輕度咯血。單抗組第2年出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血1例(便血量500 mL以上)，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)。雙抗組第2年出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血1例(便血量500 mL以上)，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)；第3年出現(xiàn)腦出血1例，嚴(yán)重消化道出血1例，其中腦出血患者死亡，嚴(yán)重消化道出血患者經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，見表3。

這是最早能夠?qū)⑹謱懳谋竞褪掷L草圖輸入計(jì)算機(jī)的設(shè)備之一。這款平板電腦雖然功能有限，且較昂貴，但它為掌上電腦（PalmPilot）、平板計(jì)算機(jī)（Tablet PC）和iPad鋪平了道路。

1.3 研究方法及結(jié)局指標(biāo) 收集患者臨床資料，包括：合并高血壓、糖尿病、腦血管病等，以及藥物使用情況，如他汀類、β受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑等。觀察指標(biāo)包括出現(xiàn)的臨床癥狀、體征、臨床事件、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。記錄所有患者抗血小板治療第1年、第2年、第3年發(fā)生的缺血事件，包括心絞痛發(fā)作、再發(fā)心肌梗死和心血管死亡。記錄所有患者第1年、第2年、第3年發(fā)生的出血事件，包括大出血、小出血事件。大出血為威脅生命或可能致殘的出血，需要輸血或手術(shù)干預(yù)治療；小出血為皮膚黏膜輕度出血或隱性的胃腸道出血。大出血、小出血事件定義按照美國出血學(xué)術(shù)研究會(Bleeding Academic Research Consortium，BARC)的出血分級標(biāo)準(zhǔn)

。

3 討論

目前，廣泛應(yīng)用于臨床的抗血小板藥物為阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林是血栓素A2抑制劑，通過抑制血小板環(huán)氧化酶活性從而影響血小板聚集，對于抗血栓及抗凝血具有重要效果，是臨床上治療缺血性心腦血管疾病的首選藥物。研究表明，100 mg阿司匹林能夠有效抑制體內(nèi)血小板環(huán)氧合酶及減少前列環(huán)素的合成，但長時(shí)間使用阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是消化道出血

。氯吡格雷是P2Y12受體拮抗劑，通過與二磷酸腺苷結(jié)合，抑制血小板膜糖蛋白受體與纖維蛋白原結(jié)合，起到抗血栓的作用。冠心病并發(fā)心肌梗死時(shí)，PCI為有效治療方法，PCI術(shù)后的抗血小板治療尤為重要，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合抗血小板成為PCI術(shù)后的常規(guī)治療方案

。

臨床實(shí)踐中，不論年齡大小，所有的急性心肌梗死患者在PCI 術(shù)后均建議接受雙聯(lián)抗血小板藥物的標(biāo)準(zhǔn)治療。美國心血管學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)指南建議除非有出血風(fēng)險(xiǎn)過高等禁忌證，在PCI術(shù)后使用阿司匹林和P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗血小板藥物治療12個(gè)月或更長時(shí)間

。老年患者通常被排除在大型臨床研究之外，在TRITON-TIMI38和PLATO中，只有13%和15%的患者為75歲及以上，然而登記數(shù)據(jù)表明近1/3的急性冠脈綜合征患者為75歲以上老年患者

。老年患者由于其各個(gè)器官衰退，影響藥物的代謝及排泄，且合并癥較多，更容易出現(xiàn)藥物副作用，特別是需要臨床干預(yù)的出血。老年患者具有獨(dú)立的出血風(fēng)險(xiǎn)，所有抗血小板藥物都會不同程度的增加與年齡相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)

。因此，老年冠心病患者接受雙聯(lián)抗血小板藥物治療時(shí)，可能處于較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。然而很多臨床研究的結(jié)論為阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物治療效果優(yōu)于單用阿司匹林，且安全性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出血風(fēng)險(xiǎn)未增加

但其研究數(shù)據(jù)多基于實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)，比如血小板計(jì)數(shù)、血小板聚集率、凝血指標(biāo)、血栓彈力圖等。如果就此得出結(jié)論高齡老人雙抗優(yōu)于單抗，結(jié)果有失偏頗，監(jiān)測臨床最重要和最終的指標(biāo)是人的生存而不是化驗(yàn)指標(biāo)。本研究基于臨床終點(diǎn)事件，評估了75歲及以上PCI術(shù)后接受單用阿司匹林或者氯吡格雷與二者聯(lián)合應(yīng)用的臨床預(yù)后情況，結(jié)果顯示雙聯(lián)抗血小板藥物治療可有效減少心血管不良事件的發(fā)生率，第1、2、3年單抗組血栓事件的發(fā)生率均高于雙抗組，3年內(nèi)單抗組心絞痛發(fā)作、支架內(nèi)血栓形成、心肌梗死的發(fā)生率分別為22.6%、2.9%、13.7%，遠(yuǎn)高于雙抗組的10.4%、0、4.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明雙聯(lián)抗血小板藥物治療確實(shí)降低了血栓形成的概率，減少了心絞痛發(fā)作的頻次及血栓的形成。單抗組第2、3年分別出現(xiàn)1例心血管死亡，雙抗組第3年出現(xiàn)1例心血管死亡，3年內(nèi)兩組總心血管死亡的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即雙抗并沒有減少死亡率，這與趙久平等人

的臨床終點(diǎn)研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示高齡患者PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物治療出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，單抗組3年內(nèi)的總出血率為19.6%，雙抗組3年內(nèi)的總出血率為37.5%，小出血事件為皮膚黏膜出血、輕微便血、口腔黏膜及牙齦出血、鼻出血、輕度咯血等。雙抗組大出血的發(fā)生率6.2%，較單抗組大出血的發(fā)生率1.0%有顯著差異。單抗組第2年出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血1例，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)。雙抗組第2年出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血1例，第3年出現(xiàn)腦出血1例，其中腦出血患者死亡，嚴(yán)重消化道出血患者經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)。通過多因素Logistic回歸分析顯示高齡、血小板計(jì)數(shù)是高齡冠心病PCI術(shù)后發(fā)生大出血事件的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合應(yīng)用PPI藥物是出血的保護(hù)因素，這與丁新宇等人

研究的結(jié)果一致。出血對于老年患者尤其危險(xiǎn)，因?yàn)槌鲅赡軐?dǎo)致患者住院時(shí)間大大延長或者死亡。由于出血而停止抗血栓治療，還可能增加缺血性事件的發(fā)生

。因此，本研究不能得出結(jié)論：雙聯(lián)抗血小板藥物治療對于75歲以上高齡冠心病PCI術(shù)后是安全的。

綜上所述，75歲及以上PCI術(shù)后老年患者，雙抗治療的有效性高于單抗治療，雙抗治療臨床中血栓事件發(fā)生率明顯降低，但3年內(nèi)的心血管死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1年后雙抗組大出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加，不建議長時(shí)間給予高齡老人雙抗治療。對于高齡老年P(guān)CI術(shù)后抗血栓治療時(shí)權(quán)衡心血管事件獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)仍是非常大的挑戰(zhàn)。

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