慢性腎臟病是一種日趨嚴(yán)重的全球性疾病，全球患病率為11%～13%，其中大部分患者將逐漸進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)

。透析治療仍是ESRD患者的主要選擇

，2020年世界范圍內(nèi)有200萬(wàn)患者需要透析治療

，截止2017年，我國(guó)接受透析治療的患者近50萬(wàn)，其中接受血液透析(HD)治療的患者占90%，由于參與登記的省份和單位不全面，這一數(shù)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)被低估

。根據(jù)患者的實(shí)際情況，可選用腹膜透析(PD)或者HD進(jìn)行治療，同時(shí)根據(jù)病情變化兩者可以相互轉(zhuǎn)換。但部分患者單獨(dú)應(yīng)用PD或HD治療臨床效果較差，本文回顧性總結(jié)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心全軍腎病中西結(jié)合治療中心15例PD與HD聯(lián)合治療3個(gè)月后(PHD3)患者的資料，探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例為北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心全軍腎病中西結(jié)合治療中心2015年1月至2021年6月ESRD患者，男9例，女6例，年齡28～70歲，平均年齡(52.57±10.82)歲。原發(fā)疾病為糖尿病腎病7例，慢性腎小球腎炎8例。其中1例因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用不便，由3次/周HD轉(zhuǎn)換為1次/周PHD；2例因HD反復(fù)并發(fā)低血壓，由3 次/周HD轉(zhuǎn)換為1 次/周PHD；12例因PD超水困難(超濾脫水困難)，轉(zhuǎn)換為2次/周PHD。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷均符合ESRD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；HD或者PD治療時(shí)間≥3個(gè)月；尿素清除指數(shù)(Kt/V)≤1.7；心肺等臟器功能尚可的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識(shí)模糊、表達(dá)功能障礙、治療依從性差的患者；伴有急性腎功能衰竭類(lèi)疾病；合并腹膜炎、動(dòng)靜脈瘺感染等急性感染；PHD不足3個(gè)月者；中途退出或者轉(zhuǎn)院。

1.3 HD方法及PD方法 采用威高DBB-27C透析機(jī)，HF18高通量透析器，碳酸氫鹽透析液，每次透析4 h，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。HD當(dāng)天與第2天不行PD，其余時(shí)間常規(guī)PD。

此次研究過(guò)程中，兩組病人接受單天200毫克與100毫克劑量的黃體酮治療，并在用藥十天后停止用藥，結(jié)論表明這兩組病人的治療總有效率無(wú)明顯差異，P>0.05，證明兩種用藥方案的療效相似且有效。但低劑量組的病人其用藥后副反應(yīng)的發(fā)病率顯著少于高劑量組病人，P<0.05，提示低劑量用藥的安全程度更高。由此可知，針對(duì)無(wú)排卵型月經(jīng)失調(diào)時(shí)選擇孕激素用藥方案，且孕激素劑量與病人子宮內(nèi)膜厚度呈正相關(guān)關(guān)系，治療子宮內(nèi)膜偏薄的病人時(shí)，可根據(jù)其自身具體病情合理調(diào)節(jié)用藥劑量。使用較低劑量的黃體酮，療效仍令人滿(mǎn)意，且安全程度高，副反應(yīng)發(fā)病率小，推薦臨床大范圍使用。

2.2 PHD前、PHD3的營(yíng)養(yǎng)癥狀比較 統(tǒng)計(jì)PHD前、PHD3患者營(yíng)養(yǎng)變化情況，見(jiàn)表2。通過(guò)對(duì)比分析患者PHD前、PHD3營(yíng)養(yǎng)變化可知，營(yíng)養(yǎng)良好率有所上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與納入樣本量少、觀察時(shí)間短有關(guān)。

2.1 PHD前、PHD3臨床癥狀比較 統(tǒng)計(jì)PHD前、PHD3患者臨床癥狀變化情況，見(jiàn)表1，通過(guò)對(duì)比分析患者PHD前、PHD3臨床癥狀可知，焦慮、抑郁、失眠、乏力、食欲不振明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；水腫發(fā)生率有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明PHD3能顯著改善患者大部分臨床癥狀。

2.3 PHD前、PHD3患者主要檢驗(yàn)結(jié)果變化及Kt/V值比較 統(tǒng)計(jì)PHD前、PHD3患者主要檢驗(yàn)(如血BUN、Scr、C反應(yīng)蛋白(CRP)、Hb、血漿白蛋白、血鈣、血磷、PTH、血鈉、血鉀、CO

CP檢測(cè)結(jié)果及Kt/V值)，見(jiàn)表3。通過(guò)對(duì)比分析患者PHD前、PHD3主要檢驗(yàn)結(jié)果及Kt/V值可知，血BUN、Scr、CRP、血磷、PTH、血鉀下降明顯，Hb、血漿白蛋白、血鈣、血鈉、CO

CP、Kt/V值上升明顯，說(shuō)明PHD3能改善患者主要檢驗(yàn)結(jié)果及Kt/V值。

2 結(jié)果

評(píng)判性思維是個(gè)體在復(fù)雜情景中，能靈活應(yīng)用已有的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理，最后做出合理的判斷和正確取舍[1].評(píng)判性思維是培養(yǎng)護(hù)理本科學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)護(hù)生)核心勝任力的內(nèi)容之一.《成人護(hù)理學(xué)》是護(hù)理專(zhuān)業(yè)的核心課程，如何在實(shí)踐教學(xué)中培養(yǎng)護(hù)生評(píng)判性思維，使護(hù)生面對(duì)臨床情景時(shí)，能結(jié)合已學(xué)過(guò)的知識(shí)進(jìn)行反思、分析，綜合做出符合個(gè)案的判斷和決定，是值得探討和研究的課題.

1.4 觀察指標(biāo) ①比較聯(lián)合透析治療前、聯(lián)合治療后后患者臨床癥狀(焦慮、抑郁、水腫、失眠、乏力及食欲不振)變化情況。②對(duì)比聯(lián)合透析前、聯(lián)合治療后的營(yíng)養(yǎng)癥狀，根據(jù)患者胃腸道癥狀、肌肉消耗程度、飲食變化、體質(zhì)量變化和皮下脂肪5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，評(píng)為營(yíng)養(yǎng)良好、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良，探討營(yíng)養(yǎng)變化情況。③對(duì)比聯(lián)合治療前、聯(lián)合治療后主要生化指標(biāo)[如血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(PTH)、血鈉、血鉀、CO

CP]及Kt/V值。

上樹(shù)不難的，袁安與吳耕都是高手，袁安自己爬到七八根大枝分叉的地方，再將吳耕推送著的上官星雨與李離拉上來(lái)，接著是吳耕，大伙兒攀爬在樹(shù)干中間，小心地避開(kāi)鵲巢，積雪簌簌下落，有一點(diǎn)滑，慢一點(diǎn)，也不是很怕。

3 討論

PD和HD均可以很好的用于治療急性或者慢性腎功能衰竭，兩者各有優(yōu)劣，HD對(duì)小分子尿毒癥毒素清除作用更強(qiáng)，而PD內(nèi)環(huán)境、血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，在治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化選擇

。有研究顯示兩種透析方式之間患者生存率無(wú)顯著差異，研究中生存率之間的差異可能是由混雜因素造成的，例如透析前護(hù)理及透析前透析通路的準(zhǔn)備情況等都可能影響患者的預(yù)后

。PD、HD二者的互補(bǔ)性好，二者聯(lián)合治療ESRD，可顯著提升清除患者體內(nèi)中小分子物質(zhì)的效果，還會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生積極影響，確?；颊邇?nèi)環(huán)境穩(wěn)，可改善患者血Scr、BUN、血紅蛋白及血漿白蛋白水平，提升透析效率，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率

。

1996年有學(xué)者提出PHD模式，2003年國(guó)際PD協(xié)會(huì)提出PHD模式，2005年日本有10.5%的患者接受PHD，而我國(guó)在這方面的起步晚、開(kāi)展病例數(shù)相對(duì)少

。雖然PD早期可獲良好的療效，但PD的治療效果受到多種因素影響，常見(jiàn)的如腹膜功能、飲食狀況、殘余腎功能等，導(dǎo)致毒素的清除功能下降，，當(dāng)殘余腎功能喪失時(shí)將無(wú)法保證充分透析，此時(shí)患者通常需要改行HD。有研究顯示，PHD優(yōu)于PD，PHD能使尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積得到改善，降低Scr、血BUN水平，改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，彌補(bǔ)了因腹膜本身功能不全所導(dǎo)致的溶質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)，有效改善單純腹膜膜透不充分患者的臨床癥狀，有機(jī)結(jié)合PD、HD優(yōu)勢(shì)

。HD能夠?qū)C(jī)體內(nèi)小分子有害物質(zhì)充分清除，但HD治療時(shí)需建立體外血液循環(huán)系統(tǒng)，患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在治療前后會(huì)發(fā)生明顯改變

，對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者限制了HD的應(yīng)用。有研究表明，PHD優(yōu)于單純HD，HD聯(lián)合PD治療ESRD患者效果優(yōu)于單一進(jìn)行HD，可能和HD聯(lián)合PD治療ESRD患者可更好發(fā)揮HD和PD協(xié)同互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)有關(guān)，兩者聯(lián)合可更好促進(jìn)監(jiān)測(cè)腎功能生化結(jié)果的改善和毒素的清除，提高透析充分性，獲得良好的超濾目標(biāo)，降低心血管事件的發(fā)生率，從而提高生活質(zhì)量和生存率

。

縣委高度重視人大工作，每年聽(tīng)取縣人大常委會(huì)黨組工作匯報(bào)，對(duì)人大工作和建設(shè)中的重大問(wèn)題作出安排部署。在縣、鎮(zhèn)人大換屆選舉過(guò)程中，同意縣人大常委會(huì)提出的嚴(yán)把代表“入口關(guān)”“結(jié)構(gòu)關(guān)”“質(zhì)量關(guān)”等意見(jiàn)，支持人大依法履職。2016年底，13個(gè)鎮(zhèn)街人大主席（工委主任）全部實(shí)行了專(zhuān)職配備，并配備了1～2名副職，有的鎮(zhèn)街還設(shè)置了人大辦公室主任或人大秘書(shū)，為加強(qiáng)和改進(jìn)全縣人大工作提供了重要保障。今年，縣委制定出臺(tái)了《泗水縣人大代表議案建議辦理工作考核辦法》，實(shí)行定性考核的方式，對(duì)承辦單位辦理情況進(jìn)行綜合考核，考核結(jié)果納入全縣科學(xué)發(fā)展綜合考核體系，對(duì)承辦單位辦理質(zhì)量進(jìn)行量化賦分，分值計(jì)入綜合考核總分。

綜上所述，PHD模式是一種將PD與HD的優(yōu)勢(shì)有機(jī)結(jié)合的新型的治療方式，本研究顯示PHD3能改善患者的臨床焦慮、抑郁、失眠、乏力、食欲不振癥狀，主要檢驗(yàn)如血BUN、Scr、CRP、Hb、血漿白蛋白、Kt/V值、血鈣、血磷、PTH、血鈉、血鉀、CO

CP明顯改善。盡管與營(yíng)養(yǎng)改善的化驗(yàn)指標(biāo)如血漿白蛋白、Hb、血鈣均差異明顯，與反應(yīng)微炎癥指標(biāo)CRP下降明顯，與心血管并發(fā)癥預(yù)后指標(biāo)如血BUN、Scr、血磷、PTH、血鈉、血鉀、CO

CP均改善明顯，提示從長(zhǎng)遠(yuǎn)看患者生活質(zhì)量和生存率將會(huì)提高；但臨床癥狀水腫好轉(zhuǎn)未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，營(yíng)養(yǎng)良好率上升也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與研究納入樣本量少、觀察時(shí)間短有關(guān)。我們認(rèn)為，單純的PD或者HD不能滿(mǎn)足患者需求時(shí)、腎臟替代治療不充分時(shí)，可選擇兩者聯(lián)合應(yīng)用；同時(shí)，當(dāng)一些患者透析面臨臨床較多問(wèn)題時(shí)(如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且需要大量超濾脫水時(shí))，PHD可作為一種有效的過(guò)渡治療。目前這種PHD開(kāi)展相對(duì)較少，是由于患者存在較多顧慮，及時(shí)有效的醫(yī)患溝通和交流，有利于緩解患者心理負(fù)擔(dān)，對(duì)于順利開(kāi)展PHD模式具有重要的意義。但本次研究過(guò)程中也存在不足，如研究納入樣本量少，觀察時(shí)間僅3個(gè)月多，進(jìn)而使得部分研究結(jié)果并不全面。期待多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)等研究提供詳細(xì)資料來(lái)觀察聯(lián)合治療的優(yōu)缺點(diǎn)，提供更佳的個(gè)體化應(yīng)用指導(dǎo)。

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