孫汝智，董 靜，芮炳峰，楊 揚

(滄州醫(yī)學高等?？茖W校，河北 滄州 061000)

標準化病人(簡稱SP)是指正常人或病人經過訓練能逼真地模擬臨床病人，具有病人、教師和評估者多重身份[1]。將SP運用于教學可以真實再現(xiàn)臨床情境，但SP不是模型，缺乏病理體征，也不能做侵入性檢查與操作練習。電子標準化病人(簡稱ESP)雖具有高仿真性和直觀性，但與學生不能形成有效互動，不能對學生的表現(xiàn)給予有效反饋[2-3]。為了更好地發(fā)揮不同教學資源的作用，提高學生的診斷實踐能力，本研究將SP聯(lián)合ESP引入到臨床診斷技能教學中，取得了很好的教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某校2019級臨床醫(yī)學專業(yè)90名學生為研究對象，隨機分為觀察組(n=45)和對照組(n=45)，對照組采用ESP教學模式，觀察組采用SP與ESP聯(lián)合應用教學模式，兩組學生由同一組教師授課。觀察組學生中男生19人，女生26人；對照組學生中男生18人，女生27人。兩組學生在性別、年齡、入學成績、前導課程(解剖學、生物化學及生理學)成績方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組學生一般資料對比如表1所示。

表1 兩組學生一般資料對比

1.2 研究方法

1.2.1 實訓項目腳本的開發(fā)

探索SP與ESP的聯(lián)合應用，開發(fā)符合教學實際需要和適合二者聯(lián)合應用的案例腳本。在開課前，與臨床一線高年資?？漆t(yī)師探討，確定SP與ESP的聯(lián)合應用教學腳本，最終確定大葉性肺炎、房顫、乙型肝炎等常見病SP腳本，并應用到肺部疾病病人診查、心血管疾病病人診查、腹部疾病病人診查等相應的教學模塊中。

1.2.2 考核評價標準的確定

研究小組經討論確定了診斷學的實訓考核模式與評價標準，采取形成性評價與終結性評價相結合，多方互評與教師評價相結合的綜合評價模式。其中，形成性評價考核(即實踐技能)占總成績的50%，包括病史采集占10%，體格檢查占30%，人文關懷與溝通交流占10%；終結性評價占總成績的50%(即期末考試成績)。要統(tǒng)計觀察組與對照組診斷學考試成績的差異。

1.2.3 教學安排

臨床醫(yī)學專業(yè)診斷學課程安排在第二學期，共18個教學周，90學時，其中實訓課30學時，涉及SP實訓教學18學時。針對班容量大、學生多、?？平虒W學制短、學時數(shù)有限的現(xiàn)狀，為保障教學效果，每次授課時均將觀察組分成兩個大組，每個大組又分成兩個小組，每個大組均由兩名教師帶教。每次實訓課安排兩個案例，兩位SP各準備一個案例，在兩組間交替完成案例展示。觀察組與對照組的理論與實訓授課教師均相同，四名教師均擔任過臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師實踐技能考核的考官，其中兩名教師具備SP培訓師資格，將SP在教學中進行應用。

1.2.4 實施過程

課前，教師將案例所涉及的知識與技能點提前一周發(fā)放給學生，學生根據(jù)自身情況提前查閱相關資料，相互之間進行模擬演練，通過ESP進行心肺聽診、腹部觸診等陽性體征查體練習，并通過組內討論熟悉診查流程。課中，教師分別在每組隨機選取一位學生接診病人，對病人進行問診、查體，其他學生可通過多媒體同步投影系統(tǒng)實時對診室內同學的表現(xiàn)進行觀察并記錄，待接診完成后進行討論，SP也將站在患者的角度對學生的表現(xiàn)進行點評。課后，學生要總結問診思路、查體注意事項、陽性體征臨床意義，教師要進一步完善案例，SP培訓師要幫助SP提高在表演技能、反饋技巧等方面的能力。

1.3 觀察指標

(1)考核成績，即“實踐技能+期末考試”；(2)調查問卷，即在教學結束后對觀察組開展關于“SP+ESP”對臨床診斷能力影響的問卷調查，內容包括有助于理論知識的理解與記憶、醫(yī)患溝通、查體技能、臨床思維、團隊合作等方面，設定肯定(5分)、中立(3分)、否定(0分)三個選項。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 觀察組與對照組的學習成績對比

兩組的診斷學課程學習成績比較如表2所示，觀察組的實踐技能成績與期末考試成績均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 觀察組和對照組對教學方法的滿意度比較

從問卷調查結果來看，觀察組對各方面的滿意度均高于對照組(P<0.05)。

表2 觀察組與對照組的學習成績對比 (分)

表3 觀察組和對照組對教學方法的滿意度比較

3 討論

診斷學能夠讓學生學會如何獲得第一手臨床資料，是一門實踐操作性非常強的學科，有必要在診斷學教學實踐中引入SP和ESP。SP可以隨時隨地為臨床技能教學提供所需案例，但缺乏病理體征，如肝脾腫大、心臟雜音等體征[4]。而ESP可以演示異常體征，但ESP僅是一個模型，無法讓學生真正體會到面對病人時的感受，也無法與其進行交流與溝通，不能滿足學生人文關懷培養(yǎng)方面的需求。若將SP與ESP聯(lián)合應用，就可有效彌補SP與ESP單獨應用存在的短板，拓寬SP在醫(yī)學教學與考核中的應用范圍。

SP可模擬典型癥狀和某些特定體征，與學生面對面溝通交流，而無法通過表演演示的陽性體征則可通過ESP來實現(xiàn)，二者取長補短，更為全面真實地還原臨床病例，解決了部分病例不適于進行SP教學的問題[5]，使學生在校期間能夠更廣泛地接觸到不同的臨床病例，通過反復練習來積累更多處理臨床問題的經驗[6]。將SP與ESP聯(lián)合，能夠提高教師的教學能力和學生的學習熱情。

研究結果顯示：SP與ESP聯(lián)合教學與單一的ESP教學相比，觀察組的實踐技能成績和期末考試成績均優(yōu)于對照組(P<0.05)，在病史采集、人文關懷與溝通交流方面較為明顯。從學生對教學方法的滿意度比較來看，觀察組在學習興趣、操作技能、團隊合作、臨床思維等方面的滿意度均高于對照組(P<0.05)。有73.47%的學生更喜歡這種教學方式，有74.93%的學生認為這種學習方式能提高醫(yī)患溝通能力，增強自信，有助于對理論知識的理解與記憶。由此可以看出，多數(shù)學生對SP聯(lián)合ESP教學方法持認可態(tài)度，教學效果評價良好。

4 結語

SP與ESP聯(lián)合教學模式能更好地豐富診斷學教學資源，但研究也發(fā)現(xiàn)，還有少部分學生對此種方式持不確定或否定態(tài)度，可能是因為學生目前仍處于醫(yī)學學習的初級階段，對醫(yī)學知識的掌握還不夠全面，綜合分析能力還有待提高[7]。

在教學過程中，教師要強化學生的病例收集能力和表達能力，對一些無法顯現(xiàn)的體征還要通過數(shù)字資源來進行講解[3]。另外，ESP功能尚未完善，SP教員數(shù)量不足，學生進行實操的機會有限，教師在教學活動中不能完全依靠該種模式，還需要與傳統(tǒng)教學模式進行有機結合。