郜 娟， 梁俊豪， 黃 英， 陳羅西

(四川省骨科醫(yī)院康復(fù)科， 四川 成都 610041)

胸腰段不完全性脊髓損傷常多由車禍、高空墜落傷等原因?qū)е?，是常見的一種脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)類型，脊髓具有調(diào)節(jié)反射、控制與行走密切相關(guān)的基本動作的功能[1]，因此，SCI患者神經(jīng)損傷后往往伴隨有肌力下降、感覺失靈以及不同程度的平衡障礙，還可伴有排便功能異常，表現(xiàn)為尿潴留等神經(jīng)源性膀胱癥狀，未經(jīng)及時治療甚至引起患者泌尿系感染、肺部感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥，降低患者生存質(zhì)量[2]。目前胸腰椎不完全性脊髓損傷患者的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要包括肌力訓(xùn)練、平衡康復(fù)鍛煉和日常生活能力訓(xùn)練等，伴有NB的患者則多通過制定飲水計劃、予以間歇導(dǎo)尿，對患者的下肢肌力和運動功能有一定的積極影響，同時改善尿潴留癥狀[2]，但對于神經(jīng)功能的恢復(fù)作用局限。中頻電刺激是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要治療方法，其能通過不同波形、頻率的電位對患者肌肉和神經(jīng)產(chǎn)生刺激，促進神經(jīng)修復(fù)并調(diào)節(jié)肌肉收縮運動，可以改善SCI患者由于神經(jīng)損傷導(dǎo)致的膀胱功能和運動功能障礙[3]。本研究采用中頻電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，分析其對胸腰段不完全性SCI下肢肌力、尿潴留及步態(tài)參數(shù)的影響，旨在為臨床治療提供有效方案，現(xiàn)作如下報道：

1 資料與方法

1.1基本資料：選取2018年1月至2021年9月我院收治的胸腰段不完全性脊髓損傷患者103例作為研究對象。診斷標準：符合《脊髓神經(jīng)修復(fù)臨床治療指南》[4]中關(guān)于胸腰椎不完全性脊髓損傷相關(guān)診斷標準：神經(jīng)平面以下包括最低位的S4～S5保留有部分感覺或運動功能(由臨床醫(yī)師對身體兩側(cè)28個關(guān)鍵點使用棉棒絲或安全別針進行檢查，兩側(cè)或一側(cè)具有針刺覺和輕觸覺，壓覺及痛覺為保留有部分感覺功能；采用臥位徒手肌力檢查對身體兩側(cè)的10個關(guān)鍵肌進行檢查，兩側(cè)或一側(cè)最低關(guān)鍵肌肌力為3級及以上，且其上所有節(jié)段關(guān)鍵肌功能正常為5級視為保留部分運動功能)。納入標準：①符合上述診斷依據(jù)且經(jīng)CT(椎體后緣骨折塊向椎管內(nèi)移位，椎間盤突出壓迫骨髓)、MRI(胸腰段脊髓區(qū)域呈現(xiàn)低T1信號和高T2信號，早期脊髓萎縮不明顯。后可見脊髓腰膨出，T11和T12椎體對應(yīng)的脊髓矢狀徑低于7mm)等輔助檢查確診；②非脊髓休克期患者；③存在雙下肢運動功能障礙；④知情同意，自愿參與本次研究。排除標準：①胸腰段完全性脊髓損傷患者；②骨折脫位或強直性脊柱炎；③脊髓空洞、腫瘤、脊髓炎等；④格林巴利綜合征；⑤認知障礙、意識障礙等患者。103例患者依據(jù)簡單隨機法分為聯(lián)合組(n=52)與常規(guī)組(n=51)。聯(lián)合組13～79歲，平均(41.93±13.79)歲；男40例，女12例；病程1～6個月，平均(3.24±2.12)個月；美國脊柱損傷協(xié)會ASIA分級[5]：C級27例，D級25例。常規(guī)組年齡15～79歲，平均年齡(42.45±13.81)歲，男40例，女11例；病程2～6個月，平均(3.72±2.23)個月；ASIA分級：C級23例，D級28例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

1.2方法：常規(guī)組：采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，予以患者踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，牽拉肌肉肌腱，進行關(guān)節(jié)的被動活動，每次達到最大活動范圍后維持10s，15次/組，每日進行2次；指導(dǎo)患者于進行床上行坐位和臥位訓(xùn)練，利用雙肘支撐身體慢慢往下坐，坐起時同樣用雙手進行支撐負重；協(xié)助患者進行日常生活能力訓(xùn)練，指導(dǎo)患者練習(xí)吃飯、穿衣、梳洗、排便等，由輔助患者完成逐漸過渡為患者獨立完成；行常規(guī)作業(yè)治療、體位治療、關(guān)鍵肌肌力練習(xí)、軟組織牽拉練習(xí)等。對患者進行神經(jīng)源性膀胱功能訓(xùn)練，包括制定飲食水計劃，實施間歇導(dǎo)尿輔助患者排尿，使用Crede手法和Valsalva手法進行誘導(dǎo)排尿訓(xùn)練等，連續(xù)治療12周。聯(lián)合組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以中頻電刺激治療：治療前先予以膀胱功能訓(xùn)練，用指尖對患者下腹部恥膀胱區(qū)輕叩擊10～20次，同時囑患者屏氣并保持身體向正前方傾斜，快速呼吸3次，耐受情況下適當延長屏氣時間并增加腹壓，指導(dǎo)患者再進行一次深呼吸后屏氣通過增加的腹壓做排尿動作，重復(fù)3～5次直至無尿液流出后予以中頻電刺激：使用中頻治療康復(fù)儀(北京東杰華醫(yī)醫(yī)療器械有限公司，DH-1中頻治療儀)進行治療，肚臍和恥骨垂直連線之間即為膀胱頂部的下緣，將1組電極片中1個貼于此部位，在患者骶尾關(guān)節(jié)2～3cm處貼另一個電極；剩余1組的2個電極分別貼于膀胱近頂部的兩側(cè)壁，電流量依據(jù)患者能夠耐受的程度進行調(diào)節(jié)，感覺減退患者強度以電極區(qū)肌肉出現(xiàn)適度的規(guī)律收縮為宜，每次20min/次，1次/d，5周/次，強度指數(shù)最大不超過50，連續(xù)治療12周。

1.3觀察指標：①下肢肌力。按照Lovett肌力0～5級分級[6]分別測定患者治療前和治療12周后股四頭肌和脛前肌肌力情況，測定方法為患者取仰臥位，測試者將手掌置于被測肌肉上方，囑患者用力上抬下肢，根據(jù)患者耐受情況用手掌對患者肌肉施加一定的阻力：其中0級為完全無肌肉收縮和運動；1級為可見皮膚震顫較輕微，無肌肉收縮活動；2級為肢體可以在床表面進行水平的移動，但無法對抗抗重力抬起；3級為肢體能夠克服重力抬離床面但不能抵抗外界阻力；4級為肢體可以抵抗外界的一定阻力，但不能完全抵抗；5級為肢體能正常對抗重力和外界阻力。②尿潴留治療效果。顯效為經(jīng)治療后患者可自控尿意且控制時間≥2min，無遺尿或滴尿現(xiàn)象，排尿間隔時間≥2h且膀胱殘余尿量小于50mL；有效為患者有尿意時可自行控制1～2min，偶有滴尿或遺尿現(xiàn)象，平均排尿間隔1～2h，膀胱殘余尿量50～150mL；無效為無法自控排尿，膀胱殘余尿量150～250mL，需借助導(dǎo)尿進行輔助排尿。③步態(tài)參數(shù)。指導(dǎo)患者穿鞋底帶有墨跡的鞋直行于一條10m長的路上，為保證測量結(jié)果的準確性，開始行走的2m后快結(jié)束的2m并不被記錄進結(jié)果，記錄患者剩下6m行走的時間，步長為測量兩足跟前后著地的兩點之間的直線距離，取行走6m行走的平均步長；步速為行走的總路程6m/行走6m所用的時間；步頻為患者在1min內(nèi)所行走的步數(shù)。記錄兩組患者治療前和治療12周后的步態(tài)參數(shù)。④生活能力。依據(jù)功能獨立性評定量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)進行評定，F(xiàn)IM包括運動和認知功能兩大部分，運動功能總91分涉及自理能力、膀胱和直腸括約肌的控制水平、床椅間轉(zhuǎn)移、行走等，認知功能共35分含交流和社會認知方面，全表總分18～126分，分值越高獨立能力越強。

2 結(jié) 果

2.1股四頭肌和脛前肌肌力情況比較：廣義估計方程結(jié)果示，兩組肌力情況均較前改善，聯(lián)合組患者肌力改善情況優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表1、2。

表1 兩組患者治療前后肌力情況n(%)

表2 兩組治療前后肌力廣義方程比較結(jié)果估 算

2.2尿潴留療效對比：聯(lián)合組尿潴留治療的總有效率為94.23%高于常規(guī)組80.39%，且聯(lián)合組療效等級優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組尿潴留治療效果比較n(%)

2.3兩組步態(tài)參數(shù)比較：治療前，兩組步頻、步長和步速參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，聯(lián)合組步態(tài)參數(shù)治療前后的差值均較常規(guī)組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組步態(tài)參數(shù)比較

2.4兩組FIM評分比較：治療前，兩組FIM各維度評分無明顯差異(P>0.05)，治療后，聯(lián)合組FIM各維度治療前后差值均高于常規(guī)組(P<0.05)，見表5。

表5 治療前后兩組FIM評分比較分)

3 討 論

較早的研究認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)一旦遭受損傷后便難以修復(fù)，但隨著近年神經(jīng)學(xué)科的發(fā)展和進步，相關(guān)研究表明，對人的生長發(fā)育人類的中樞神經(jīng)細胞間的連接也是隨之不斷變化和完善，脊髓損傷后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能可通過神經(jīng)突觸連接的改變和神經(jīng)芽生或解剖學(xué)的重建等方式再生和修復(fù)，其中不完全性脊髓損傷軸突神經(jīng)芽的生長可能更為明顯[6,7]。由此可見，對胸腰段不完全性脊髓損傷患者及時采取治療措施，通過脊髓網(wǎng)絡(luò)的康復(fù)或電刺激以激活損傷后的神經(jīng)纖維，再采取針對受損軸突再生的治療，有助于實現(xiàn)神經(jīng)功能的修復(fù)，促進患者康復(fù)。中頻電刺激屬于現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見的電療法，其主要是通過生物電刺激和反饋幫助患者進行功能鍛煉，在腦神經(jīng)功能恢復(fù)中的應(yīng)用廣泛，近年也逐漸應(yīng)用到脊髓損傷患者的康復(fù)治療中。本研究在既往研究基礎(chǔ)上更深入的分析了中頻電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)對胸腰段不完全性脊髓損傷患者的肌力和膀胱功能情況以及步態(tài)進行了分析，也具有良好的康復(fù)治療效果。

本研究數(shù)據(jù)顯示，采用中頻電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療后，聯(lián)合組患者的下肢關(guān)鍵肌肌力較常規(guī)組明顯改善，且聯(lián)合組患者步頻、步長和步速也均高于常規(guī)組，F(xiàn)IM評分高于常規(guī)，說明中頻電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可以提高不完全性脊髓損傷患者的下肢肌力，改善步態(tài)參數(shù)并提高患者的獨立生活能力。彭凱等[8]關(guān)于中頻電刺激療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對頸肩腰腿痛的相關(guān)研究結(jié)果報道，采用中頻電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練有助于緩解患者疼痛和肢體運動功能并改善預(yù)后，這與本研究的觀點一致。分析原因為脊髓損傷后誘發(fā)電位在隨意肌收縮時缺乏調(diào)節(jié)，而電刺激可以通過增加額外突觸輸入，刺激遠端細胞體的運動軸突，誘導(dǎo)脊髓誘發(fā)運動電位的產(chǎn)生；另外通過電刺激有助于患者體內(nèi)不可量化的內(nèi)在狀態(tài)的激發(fā)和表達，有助于幫助患者提升自我感知能力，有意識、科學(xué)地控制肌肉收縮，也能夠幫助患者實現(xiàn)肌肉的被動訓(xùn)練，防止肌肉萎縮，緩解肌肉的因異常收縮導(dǎo)致的疲勞；通過予以不同強度和頻率的電刺激可以幫助提高患者肌肉收縮意識和維持肌肉活動的控制力，因此聯(lián)合組患者的下肢肌力較常規(guī)組組增強[9]。股四頭肌和脛前肌力的增加能夠為患者的穩(wěn)定行走提供重要基礎(chǔ)，通過肌力的增加有助于提高步態(tài)參數(shù)，因此，對于胸腰段不完全性脊髓損傷患者進行早期的康復(fù)訓(xùn)練配合中頻電刺激可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力，促進患者感覺和運動功能的恢復(fù)，提高患者獨立生活能力。

本研究數(shù)據(jù)還表明，采用中頻電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療后，聯(lián)合組患者尿潴留的臨床治療效果和療效等級情況均優(yōu)于常規(guī)組，說明中頻電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)可以改善胸尿潴留癥狀，提高膀胱的儲尿和排尿功能。分析原因為中頻電刺激通過波形、波幅和頻率的變化，能夠刺激盆腔的神經(jīng)肌肉產(chǎn)生收縮和振動，提高平滑肌的張力并加強平滑肌的收縮作用，同時電刺激還能對患者骶神經(jīng)根內(nèi)對膀胱逼尿肌的副交感神經(jīng)產(chǎn)生刺激，從而調(diào)節(jié)逼尿肌、括約肌和盆底肌群的運動功能，幫助患者建立膀胱反射功能，促進患者自主排尿。另外，予以電刺激也有助于增強患者對膀胱容量的自主感知能力，并進一步將信息傳遞至高級中樞神經(jīng)，引導(dǎo)患者及時排空膀胱尿液，有效避免尿潴留和尿液反流，減少尿路出現(xiàn)逆行感染的風(fēng)險，抑制膀胱逼尿肌的異常反射，提高尿道括約肌的收縮能力，避免尿液外滲，提高患者的控尿能力，從而提高膀胱的順應(yīng)性和儲尿及排空尿液的功能。

綜上所述，采用中頻電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)能夠提高胸腰段脊髓不完全損傷患者的下肢肌力，改善尿潴留癥狀和步態(tài)參數(shù)，有利于患者功能康復(fù)并提高患者的獨立生活能力。