張龍飛， 廖興志， 劉宇芳， 翁 玲， 陸海波

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院麻醉科， 江蘇 無(wú)錫 214000)

直腸癌屬消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，原發(fā)于直腸黏膜上皮，可出現(xiàn)于直腸乙狀結(jié)腸交界至齒狀線處[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，40至80歲可歸為直腸癌高發(fā)年齡段，男性直腸癌發(fā)病頻率較女性偏高。直腸癌可由腺瘤息肉演變而來(lái)，環(huán)境、生活習(xí)性等也可誘發(fā)[2]。臨床治療直腸癌多選根治性手術(shù)，由于手術(shù)切口較深，肌肉、神經(jīng)損傷較為嚴(yán)重，患者可出現(xiàn)免疫功能紊亂，嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)等，影響治療效果同時(shí)誘發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間[3]。因此，為保障患者機(jī)體健康及恢復(fù)效率，需提前選擇較為合適處理方案。有研究表示，帕瑞昔布鈉可顯著改善患者術(shù)后免疫共紊亂情況，降低應(yīng)激與炎性反應(yīng)，甚至對(duì)腦部產(chǎn)生一定保護(hù)效應(yīng)，但關(guān)于其用量無(wú)規(guī)范方案[4]?；诖耍P者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，將80例直腸癌手術(shù)患者納入研究，探討不同劑量帕瑞昔布鈉對(duì)直腸癌手術(shù)患者免疫及炎性指標(biāo)、S100β、NSE水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:將2018年3月至2021年6月我院收入直腸癌患者80例納入研究，簡(jiǎn)單隨機(jī)分為大劑量、小劑量、對(duì)照組，分別有30例、30例、20例。大劑量男性17例，女性13例；年齡43～82歲，平均(60.80±7.62)歲；病程14～15個(gè)月，平均(14.30±0.47)個(gè)月；病理分期Ⅰ至Ⅲ期分別有10例、16例、4例。小劑量組男性15例，女性15例；年齡46～79歲，平均(62.37±6.92)歲；病程13～15個(gè)月，平均(14.07±0.36)個(gè)月；病理分期Ⅰ至Ⅲ期分別有9例、17例、4例。對(duì)照組男10例，女10例；年齡51～79歲，平均(63.55±7.07)歲；病程13～15個(gè)月，平均(14.05±0.39)個(gè)月；病理分期Ⅰ至Ⅲ期分別有6例、11例、3例。三組上述(性別、年齡、病程、病理分期)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn):以《2020年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)直腸癌診療臨床實(shí)踐指南》[5]為要點(diǎn)擬定：①大便變細(xì)，出現(xiàn)血便、膿血便，有便秘或消化道癥狀?？捎心蚵反碳ぐY狀，陰部漏糞液，骶部疼痛；②指檢可觸腫塊(質(zhì)地較硬且欠平整)；③鏡檢提示存在腫塊，可見(jiàn)具體腫塊形狀及準(zhǔn)確位置；④病理檢驗(yàn)提示直腸癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷，入院確診直腸癌；②滿足手術(shù)條件，選擇行手術(shù)根治；③年齡范圍40～85歲；④術(shù)前為行放療或化療；⑤了解研究利、弊，同意參與且簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能、內(nèi)分泌代謝功能、自身凝血功能異常，合并心腦血管疾?。虎谥毕涤H屬存在腫瘤病史，1個(gè)月內(nèi)有開(kāi)放性手術(shù)；③對(duì)研究所用藥物過(guò)敏或存在靜脈炎等注射障礙。

1.3方法:所有患者均予術(shù)前常規(guī)檢查、術(shù)前消毒工作。于超聲下掃描患者病灶，取仰臥位。選舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2002511)、羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186)行術(shù)前誘導(dǎo)麻醉并4mg昂丹司瓊(濟(jì)南永寧制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064864)靜脈注射。大劑量組于麻醉前20min予40mg帕瑞昔布鈉(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193381)，小劑量組予20mg帕瑞昔布鈉，對(duì)照組予5mL氯化鈉溶液(0.9%)。

1.4觀察指標(biāo):①臨床指標(biāo)，記錄整體手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)中出血量五項(xiàng)指標(biāo)；②S100鈣結(jié)合蛋白β(S100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)，于術(shù)前、術(shù)后12h、術(shù)后24h靜脈抽血5mL，2500r/min離心操作10min，取血清。選全自動(dòng)生化分析儀(SIEMENS，型號(hào)ADVIA Chemistry XPT)以酶聯(lián)免疫吸附法及儀器自帶試劑盒測(cè)S100β、NSE、TNF-α及IL-1β；③免疫指標(biāo)，含CD8+、CD3+、CD4+。于術(shù)前、術(shù)后12h、術(shù)后24h靜脈抽外周血4mL，選流式細(xì)胞儀(Beckman Coulter，型號(hào)TM 8HT)測(cè)三項(xiàng)免疫指標(biāo)。④不良反應(yīng)，含頭暈嘔吐、心悸、嗜睡、呼吸困難、尿潴留。

2 結(jié) 果

2.1三組臨床指標(biāo)比較:三組手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，就鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)而言，大劑量組顯著少于小劑量、對(duì)照組，小劑量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組臨床指標(biāo)比較

2.2三組血清S100β、NSE、TNF-α、IL-1β水平比較:重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料方差分析結(jié)果顯示，S100β、TNF-α、IL-1β主體內(nèi)效應(yīng)(F時(shí)點(diǎn)、F交互)、主體間效應(yīng)(F組間)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NSE僅在F時(shí)點(diǎn)比較上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間差異及分組與時(shí)間的交互作用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組血清S100β NSE TNF-α IL-1β水平比較

2.3三組免疫指標(biāo)比較:重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料方差分析結(jié)果顯示，CD3+、CD4+主體內(nèi)效應(yīng)(F時(shí)點(diǎn)、F交互)、主體間效應(yīng)(F組間)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CD8+僅在F時(shí)點(diǎn)比較上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間差異及分組與時(shí)間的交互作用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組免疫指標(biāo)比較

2.4三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:80例共有9例存在不良反應(yīng)，發(fā)生率為11.3%，三組不良反應(yīng)比較(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度增快，人民生活節(jié)奏與生活習(xí)慣發(fā)生改變，直腸癌發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重危害人體健康[6]。作為常見(jiàn)惡性腫瘤，直腸癌與炎癥、細(xì)胞環(huán)境等聯(lián)系密切，炎癥可參與直腸癌的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，免疫狀況則可影響細(xì)胞微環(huán)境，但目前關(guān)于直腸癌具體致病機(jī)理仍未研究透徹[7]。目前臨床治療該病多用手術(shù)、放化療等方式。但手術(shù)帶來(lái)肌肉及神經(jīng)損傷可導(dǎo)致機(jī)體處于長(zhǎng)期炎癥應(yīng)激狀態(tài)，不但免疫功能出現(xiàn)紊亂，甚至可因交感神經(jīng)興奮增加耗氧量而進(jìn)一步引發(fā)腦損傷，加劇病情、影響預(yù)后[8]。為減少患者手術(shù)損傷、提高療效、改善預(yù)后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于術(shù)前行定量藥物干預(yù)。

帕瑞昔布鈉屬非甾體類抗炎藥物，常用于術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛，該藥物可快速被酶水解完成轉(zhuǎn)化，通過(guò)作用腦血屏障，抑制前列腺素轉(zhuǎn)化發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[9]。已有多個(gè)研究證實(shí)，在使用帕瑞昔布鈉后，鎮(zhèn)痛效果顯著增加[10]。在本實(shí)驗(yàn)中，大、小劑量組鎮(zhèn)痛效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且40mg鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于20mg。此外，帕瑞昔布鈉還可減少炎性因子釋放，改善術(shù)后炎性反應(yīng)[11]。通過(guò)增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)，可對(duì)大腦功能及其他臟器產(chǎn)生保護(hù)效果，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)后免疫功能改善，通過(guò)降低腎上腺素水平，減輕手術(shù)損傷帶來(lái)的組織水腫。

對(duì)于帕瑞昔布鈉使用劑量，臨床尚未有明確規(guī)定。本研究分別使用0mg、20mg、40mg。帕瑞昔布鈉，結(jié)果顯示在調(diào)控血清S100β、NSE、TNF-α、IL-1β表達(dá)水平上，大劑量帕瑞昔布鈉效果更顯著。注射40mg帕瑞昔布鈉后，患者血清S100β、TNF-α、IL-1β水平術(shù)后24h內(nèi)回穩(wěn)速度更快；但在調(diào)控NSE水平上，大小劑量差異并不顯著，可能因?yàn)槌掷m(xù)觀察時(shí)間較短。這表明大劑量帕瑞昔布鈉減少炎性因子表達(dá)、抑制炎性反應(yīng)功能較小劑量更優(yōu)秀，對(duì)腦部功能及患者認(rèn)知保護(hù)作用更明顯。此外，從免疫指標(biāo)情況來(lái)看，注射40mg帕瑞昔布鈉患者CD3+、CD4+回穩(wěn)時(shí)間更快，術(shù)后免疫紊亂可得到有效控制。從不良反應(yīng)發(fā)生情況來(lái)看，注射不同劑量帕瑞昔布鈉對(duì)頭暈嘔吐、心悸、嗜睡等無(wú)較大影響，使用安全性有所保障。

綜上所述，40mg帕瑞昔布鈉在改善直腸癌手術(shù)患者炎性反應(yīng)、免疫功能及腦損傷上效果更顯著。但本研究不足之處在于術(shù)后觀察時(shí)間較短，對(duì)于帕瑞昔布鈉用量分組較少，有待長(zhǎng)時(shí)間及多分組研究證實(shí)。