葉 萍， 陳紅波， 黃翔燕， 張 敏， 王曉丹， 韓衛(wèi)星

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院安徽省婦幼保健院， 安徽 合肥 230000 2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心電心功能科， 安徽 合肥 230022)

妊娠期高血壓疾病，是一種常見(jiàn)于婦女妊娠期的較為特殊的疾病，會(huì)對(duì)孕婦、圍產(chǎn)兒健康造成較大危害?；加性摷膊〉脑挟a(chǎn)婦，通常會(huì)面臨早產(chǎn)、新生兒出生體重低，以及孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡等風(fēng)險(xiǎn)[1]。子癇前期(PE)作為妊娠期高血壓疾病主要類型之一，其臨床表現(xiàn)較為典型。當(dāng)妊娠20周后出收縮壓(SBP)大于或等于140mmHg，以及(或者)舒張壓(DBP)大于或等于90mmHg；另外，24小時(shí)尿蛋白定量大于或等于0.30g，或者尿蛋白隨機(jī)檢驗(yàn)結(jié)果為(+)及以上時(shí)均可為判斷子癇前期[2]。PE的病變可以累及母嬰多個(gè)組織器官，同樣會(huì)對(duì)胎兒造成生長(zhǎng)受限(FGR)、窘迫、胎死宮內(nèi)，以及早產(chǎn)、新生兒窒息等諸多后果[3]，故早期識(shí)別PE，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)可以改善母嬰預(yù)后。臨床常用的子癇前期指標(biāo)有高血壓、蛋白尿等，且多用于早期PE的病情動(dòng)態(tài)觀察。本研究即通過(guò)對(duì)78例子癇前期患者的動(dòng)態(tài)血壓以及24小時(shí)尿蛋白定量進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)分析，探討二者在該疾病及其妊娠結(jié)局中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料:此次入選的研究資料為2019年1月至2020年12月期間，在我院產(chǎn)科住院分娩，并且最終確診為子癇前期孕婦的病例。納入研究的病例共有78例，根據(jù)母嬰是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局對(duì)納入的患者分為有不良妊娠結(jié)局的觀察組32例，以及無(wú)不良妊娠結(jié)局的對(duì)照組46例。對(duì)上述患者的動(dòng)態(tài)血壓、24小時(shí)尿蛋白定量，按照統(tǒng)一操作要求均進(jìn)行了同步檢測(cè)和統(tǒng)計(jì)。不良妊娠結(jié)局主要包括孕產(chǎn)婦不良結(jié)局和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局，出現(xiàn)以下任一種現(xiàn)象即定義為不良妊娠結(jié)局。其中，孕產(chǎn)婦主要表現(xiàn)有：子癇；胎盤早剝；羊水過(guò)少；肝功能受損；進(jìn)展性腎功能不全；血小板計(jì)數(shù)降低；低蛋白血癥引起的胸、腹腔積液或心包積液；產(chǎn)后出血；HELLP綜合征。圍產(chǎn)兒主要表現(xiàn)有：胎兒宮內(nèi)窘迫；胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)；胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)或小于胎齡兒(SGA)；醫(yī)源性早產(chǎn)(因其他疾病威脅母嬰安全，需提前終止妊娠的，通常孕周小于37周)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲的孕婦；單胎妊娠;通過(guò)自然受孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病、慢性高血壓，以及慢性腎臟疾病、心臟病等基礎(chǔ)疾病。

1.2研究方法

1.2.1ABPM測(cè)定:采用DMS-ABP2和康康樂(lè)普動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，對(duì)入組患者進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，白天時(shí)間設(shè)定：7：00～22：00，夜間時(shí)間設(shè)定：22：00～7：00(次日)，血壓測(cè)定頻次：白天：每30min記錄一次，夜間每60min記錄一次，且有效監(jiān)測(cè)次數(shù)>80%，即：結(jié)果準(zhǔn)確。測(cè)試者日常生活不受限制，并記錄生活日志。觀察患者的收縮壓均值，包括：dSPB、nSPB、24h SBP(Special Boiling Point)和舒張壓均值，包括：dSPB、nSPB、24h SBP(Diastolic Blood Pressure)，夜間血壓下降率，血壓晝夜節(jié)律，血壓負(fù)荷值等相關(guān)指標(biāo)。

1.2.224小時(shí)尿蛋白定量:測(cè)試者在早上8點(diǎn)時(shí)排空膀胱內(nèi)的尿液，并對(duì)留尿進(jìn)行記錄，后續(xù)采用特殊裝備收集24h尿液當(dāng)日送檢測(cè)定蛋白尿，期間患者正常飲食，且不限制水?dāng)z入量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS22.0，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，或wiloxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較:觀察組和對(duì)照組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組分娩孕周低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般情況

2.2觀察組妊娠結(jié)局情況:根據(jù)是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局進(jìn)行分組，將具有不良妊娠結(jié)局的子癇前期患者作為觀察組，共32例，所發(fā)生不良結(jié)局情況如表2所示，其中以早產(chǎn)發(fā)生率較高。

表2 觀察組妊娠結(jié)局情況

2.3兩組24小時(shí)ABPM均值以及峰值變化比較:兩組的晝夜平均DBP均高于正常，觀察組晝夜平均SBP升高，對(duì)照組夜間平均SBP升高。且觀察組白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)及24hDBP均高于對(duì)照組(P<0.05)；見(jiàn)表3。

表3 兩組24hABPM均值以及峰值變化比較

2.4血壓晝夜節(jié)律的改變：納入研究的78例確診為子癇前期的患者中，有55例為非杓型，13例為反杓型，10例為杓型，異常節(jié)律的發(fā)生率為87.18%。

2.5兩組患兒最終出生體重(Final Birth Weight，F(xiàn)BW)比較：觀察組患兒FBW(2407.50±757.37)低于對(duì)照組(3318.26±385.92)(t=6.261，P<0.05)。

2.6兩組24小時(shí)尿蛋白定量比較：觀察組患者24小時(shí)尿蛋白定量5.35(950.58，1097.92)高于對(duì)照組3.24(333.34，616.61)(Z=4.62，P<0.05)。

2.7白天及夜間SBP、DBP負(fù)荷值的比較：對(duì)所有入選的子癇前期病例SBP血壓負(fù)荷值及DBP血壓負(fù)荷值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)夜間SBP負(fù)荷值9.35(22.45，56.85)明顯高于白天4.28(12.05，18.72)(Z=5.27，P<0.05)，DBP血壓負(fù)荷夜間12.04(21.35，36.93)明顯高于白天8.28(23.66，39.02)(Z=6.55，P<0.05)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

研究表明，子癇前期是妊娠期高血壓疾病較嚴(yán)重的階段，常見(jiàn)于孕婦妊娠期，通常會(huì)對(duì)孕婦和胎兒健康和安全造成危害。數(shù)據(jù)顯示，全球PE的發(fā)病率通常在3%～5%，大約15%早產(chǎn)病例與PE有關(guān)[4]。在臨床上，PE主要表現(xiàn)為高血壓并伴有蛋白尿，且孕婦孕周增加時(shí)，血壓數(shù)值和尿蛋白量會(huì)隨之產(chǎn)生變化。PE通常會(huì)引起孕婦胎盤發(fā)生病理或者生理變化，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒面臨宮內(nèi)缺血、缺氧以及酸中毒等高風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了盡量避免胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等妊娠不良結(jié)局，進(jìn)行及時(shí)預(yù)測(cè)、及早發(fā)現(xiàn)和采取正確的醫(yī)療措施干預(yù)，十分必要。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)PE患者尿蛋白和血壓數(shù)值的動(dòng)態(tài)觀察，將能夠?qū)ψ影B前期臨床評(píng)估和不良妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)起到現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)作用。

目前，臨床上觀察妊娠期婦女的血壓水平主要依靠診室血壓，但該檢測(cè)方法具有一定的隨機(jī)性和局限性，不能全面、準(zhǔn)確、真實(shí)反映孕婦血壓水平[5]。傳統(tǒng)的血壓測(cè)量的局限性以及不穩(wěn)定性，通常會(huì)造成在早期診斷中的局限性。但是24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，作為一種全新的檢測(cè)技術(shù)，能夠測(cè)量出人體全天日?；顒?dòng)中的血壓、心率，尤其是可以測(cè)量出睡眠期間的血壓變化情況，能夠反應(yīng)出血壓晝夜變化的情況，該測(cè)量方法比診室血壓測(cè)量更有效、更精準(zhǔn)，對(duì)妊娠期高血壓疾病的患者運(yùn)用該檢測(cè)方法，既能反映孕婦血壓的晝夜節(jié)律特點(diǎn)，也能發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓和隱匿性高血壓，同時(shí)還可以對(duì)服用降壓藥物后的治療效果進(jìn)行觀察和監(jiān)測(cè)[6]。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果可以顯示，正常人群通常夜間血壓會(huì)比白天下降大約10%～20%，晝夜節(jié)律呈杓型曲線。當(dāng)夜間血壓較白天下降比例小于10%時(shí)，晝夜節(jié)律呈非杓型曲線，或夜間血壓較白天下降比例大于20%時(shí)，晝夜節(jié)律呈反杓型曲線，均為異常晝夜節(jié)律。在本次研究中確診為子癇前期的患者中，有55例為非杓型，13例為反杓型，10例為杓型，異常節(jié)律的發(fā)生率為87.18%，表明子癇前期患者的晝夜節(jié)律改變主要以非杓型為其特征。兩組的晝夜平均DBP均高于正常，觀察組晝夜平均SBP升高，對(duì)照組夜間平均SBP升高，且觀察組dSBP、dDBP、nDBP及24hDBP均高于對(duì)照組。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因，主要考慮是：①舒張壓受外周血管的阻力影響比較大，它通常會(huì)隨著外周血管的阻力增大而逐步增高；②收縮壓則反映的是大血管的順應(yīng)性，它通常會(huì)隨著大動(dòng)脈的僵硬度和阻力的增大而逐步增高。在臨床上，小血管痙攣現(xiàn)象是妊娠期高血壓疾病患者出現(xiàn)的主要癥狀，引起身體相關(guān)系統(tǒng)和臟器的灌流變少，血管壁的通透性變大，并且血液會(huì)發(fā)生濃縮現(xiàn)象，因此舒張壓升高導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，比收縮壓升高導(dǎo)致不良結(jié)局的可能性會(huì)更大[7]。另外，對(duì)于確診為子癇前期的孕婦，無(wú)論SBP負(fù)荷值還是DBP負(fù)荷值，均是晝間低于夜間，這就表明PE患者血壓升高的癥狀主要出現(xiàn)在夜間，產(chǎn)生這種情況，主要考慮可能與妊娠期患者夜間容易失眠、胸悶、交感神經(jīng)活躍等因素有關(guān)[8]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)夜間血壓增高、晝夜節(jié)律發(fā)生異常改變、夜間血壓下降率降低等情況時(shí)，可以利用這些指標(biāo)為妊娠期高血壓疾病的早期診斷提供依據(jù)，進(jìn)而預(yù)測(cè)妊娠高血壓疾病對(duì)靶器官的損害。

子癇前期患者另一項(xiàng)重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是尿蛋白，它與子癇前期的相關(guān)性在臨床已得到驗(yàn)證[9]，目前臨床上對(duì)蛋白尿的檢測(cè)方式主要是24小時(shí)尿蛋白定量。由于全身小動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象的發(fā)生，這很容易影響到腎臟小動(dòng)脈，致使外周血管阻力變大，腎臟器官的血流灌注隨之降低，腎小球的濾過(guò)率相應(yīng)下降，進(jìn)而導(dǎo)致基底膜細(xì)胞受損，血管的通透性增加，造成蛋白質(zhì)外滲現(xiàn)象，最終引發(fā)蛋白尿[10]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)24小時(shí)尿蛋白大于等于500mg時(shí)，子癇前期患者通常會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的高血壓與早產(chǎn)。相關(guān)研究表明[11]，由于大量蛋白質(zhì)外滲，會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育產(chǎn)生一定影響，胎兒出生體重明顯降低，更為嚴(yán)重的是會(huì)導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、新生兒死亡等后果。本次研究中，觀察組患者24小時(shí)尿蛋白定量高于對(duì)照組，而在實(shí)際的臨床工作中，高血壓為首發(fā)癥狀的患者會(huì)引起重視，但是以尿蛋白為首發(fā)癥狀，其隱秘性強(qiáng)不易引起重視，只有當(dāng)后期發(fā)展為高血壓并進(jìn)一步進(jìn)展為子癇前期，導(dǎo)致腎臟不同程度的損傷時(shí)，才受重視以為時(shí)已晚，故及時(shí)、反復(fù)的監(jiān)測(cè)孕婦的尿蛋白指標(biāo)有較為重要的意義。

通過(guò)研究分析，子癇前期患者異常晝夜節(jié)律發(fā)生率較高，以非杓型晝夜節(jié)律、夜間血壓升高為其特點(diǎn)，且24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與尿蛋白24h定量監(jiān)測(cè)與不良妊娠結(jié)局間有相關(guān)性，可通過(guò)及時(shí)醫(yī)學(xué)干預(yù)，改善患者不良母嬰結(jié)局。