成 毅， 王海林， 趙慧賢

(青海省婦女兒童醫(yī)院普外科， 青海 西寧 810007)

作為一種常見(jiàn)的泌尿系先天性畸形疾病，尿道下裂的發(fā)病率約0.3%，近年來(lái)，隨著食物雌激素含量的升高，兒童尿道下裂的發(fā)病率正在上升[1]。尿道發(fā)育不全所致尿道口無(wú)法達(dá)到正常位置，是造成陰莖畸形的主要原因，兒童的尿道開(kāi)口通常發(fā)生在正常尿道口的近側(cè)至?xí)幪?，部分伴有陰莖下彎，并以陰莖缺損、肉膜缺失、陰莖側(cè)海綿體發(fā)育不良為主要改變[2]。目前臨床治療尿道下裂的術(shù)式超過(guò)300種，但針對(duì)尿道下裂伴小陰莖頭畸形者來(lái)說(shuō)，現(xiàn)有術(shù)式均存在陰莖頭成形操作難度高、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大等弊端。因此，探尋盡可能保證手術(shù)效果、提高手術(shù)安全性的治療術(shù)式尤為重要。既往有報(bào)道認(rèn)為，尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(Snodgrass術(shù))在小陰莖頭型尿道下裂的治療中具有較高價(jià)值；也有觀點(diǎn)指出，橫裁帶蒂包皮島狀皮瓣尿道成形術(shù)(Duckett術(shù))的臨床安全性更為理想[3,4]。此次研究就兩種術(shù)式治療小陰莖頭型尿道下裂的效果與安全性進(jìn)行了對(duì)比，望為臨床實(shí)踐中治療術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2018年3月至2021年3月收治的129例小陰莖頭型尿道下裂患兒，開(kāi)展回顧性研究。選取標(biāo)準(zhǔn)：①符合小陰莖頭型尿道下裂診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：陰莖伸直后，尿道口位于陰莖體遠(yuǎn)端、中部、近端或位于陰莖陰囊交界處、陰囊部或會(huì)陰部，冠狀溝水平5～7點(diǎn)距離<12mm(5歲以下為<6mm、5～10歲為<9mm)；②于我院接受外科治療，術(shù)式為Duckett術(shù)或Snodgrass術(shù)，手術(shù)由同組醫(yī)師完成；③同時(shí)符合Duckett術(shù)及Snodgrass術(shù)適應(yīng)證(陰莖下曲<30度且尿道開(kāi)口位于中位、尿道板輕度缺損)，術(shù)式根據(jù)患兒監(jiān)護(hù)人意愿選擇；④臨床資料及隨訪資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因并發(fā)癥行修復(fù)手術(shù)，或行一期術(shù)后補(bǔ)充手術(shù)；②尿道裂口處于冠狀溝，或陰莖頭周?chē)虎酆喜⑵渌麌?yán)重疾病或畸形。按照患兒治療術(shù)式，分為Duckett組(n=67)和Snodgrass組(n=62)。兩組患兒年齡、尿道下裂分型、陰莖外觀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本臨床研究具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較

1.2手術(shù)方案：Duckett組接受Duckett術(shù)治療，兩組手術(shù)均由同組高年資醫(yī)師及護(hù)理、麻醉人員配合實(shí)施。麻醉成功后將患兒調(diào)整至仰臥位，使用2號(hào)絲線縫龜頭牽引線，向陰莖背側(cè)注射生理鹽水至包皮下鼓起。距離冠狀溝0.8cm完成包皮環(huán)切，靠近陰莖白膜表面，并將陰莖皮膚移至根部。分離并釋放海綿體腹側(cè)纖維帶，同時(shí)矯正陰莖彎曲。將尿道外口修剪成楔形，測(cè)量尿道缺失長(zhǎng)度。用5-0絲線牽引陰莖背側(cè)包皮，在內(nèi)外板交界處水平切開(kāi)帶蒂包皮，制成帶蒂皮瓣，經(jīng)陰莖右側(cè)轉(zhuǎn)移至腹側(cè)。在陰莖腹側(cè)的中央冠狀溝下方形成一條通向龜頭前部的隧道，從龜頭前部放置一根導(dǎo)尿管，皮管由6-0線連續(xù)皮內(nèi)縫合而成。通過(guò)原尿道的外口，將導(dǎo)尿管插入膀胱，并以充滿水的膀胱固定。皮管的遠(yuǎn)端從皮下隧道送到龜頭的前端，并與龜頭周?chē)慕M織縫合，以完成遠(yuǎn)端尿道口的重建。將帶蒂組織覆蓋在尿道吻合口上，將背側(cè)包皮縱向切開(kāi)制成蝶形皮瓣。皮瓣轉(zhuǎn)移到腹側(cè)，覆蓋陰莖腹側(cè)的皮膚缺損。皮膚用6-0縫線縫合，導(dǎo)管留置，手術(shù)用無(wú)菌敷料包扎，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后每隔3～5d換藥1次，拔管后密切觀察尿線狀態(tài)，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Snodgrass組接受Snodgrass術(shù)治療。行恥骨上膀胱穿刺造瘺，于尿道探子引導(dǎo)下完成會(huì)陰造口，置入F6～F12硅膠管作為支架，兩端分別自尿道球部、尿道外口引出。行尿道板縱向切開(kāi)，近端以U型環(huán)繞異位尿道開(kāi)口，寬度保持在0.8～1.2cm。從陰莖背側(cè)到冠狀溝進(jìn)作一0.5cm的環(huán)形切口，匯合腹側(cè)與尿道板旁切口，去除Buck筋膜表面至根部的背部皮膚。矯正陰莖下彎，而后全層切開(kāi)陰莖頭段尿道板，直至海綿體白膜表面和陰莖頭頂部，向兩側(cè)游離，以6-0線連續(xù)縫合，完成尿道成形。術(shù)畢及術(shù)后處理與Duckett術(shù)相同。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組手術(shù)和并發(fā)癥情況，并就兩組治療效果、家屬滿意率進(jìn)行比較。其中，手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間；并發(fā)癥包括尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室等。治療效果、家屬滿意率于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)：治療效果：陰莖外觀基本正常，向下彎曲完全矯正，尿道外口位于陰莖頭的前部和中部，龜頭呈圓錐形，患兒可以正常站立排尿；上述條件均滿足即判定為治愈，一項(xiàng)不符合即判定為未治愈[6]。家屬滿意率評(píng)價(jià)采用Likert 5級(jí)法[7]，包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意共5個(gè)等級(jí)，總滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況：Duckett組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于Snodgrass組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥：Duckett組術(shù)后尿瘺發(fā)生率低于Snodgrass組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后尿道狹窄、尿道憩室發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

2.3治療效果：Duckett組術(shù)后6個(gè)月治愈率高于Snodgrass組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒術(shù)后6個(gè)月治療效果比較n(%)

2.4監(jiān)護(hù)人滿意率：術(shù)后6個(gè)月，Duckett組監(jiān)護(hù)人總滿意率為86.57%，高于Snodgrass組的67.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組監(jiān)護(hù)人術(shù)后6個(gè)月滿意率比較n(%)

3 討 論

Duckett術(shù)及Snodgrass術(shù)均為當(dāng)前臨床治療先天性尿道下裂的常用術(shù)式，二者的目的均為恢復(fù)陰莖正常外觀、完全矯正陰莖下彎，同時(shí)，在預(yù)防尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，滿足患兒正常站立排尿需求。相較于其他術(shù)式而言，上述兩種術(shù)式均可保留尿道板與原尿道的連續(xù)性，避免新建尿管的環(huán)形吻合，故有助于降低術(shù)后尿道狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本研究Duckett組、Snodgrass組患兒術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率分別為5.97%、9.68%，印證了兩種術(shù)式在預(yù)防尿道狹窄方面的積極作用。同時(shí)，術(shù)中完成皮膚脫套、尿道板雙側(cè)緊張攣縮的纖維索帶充分切除后，陰莖下彎普遍可得到有效糾正。需要注意的是，隨著年齡的增長(zhǎng)，患兒陰莖下彎普遍明顯進(jìn)展，且筋膜層纖維化也使其陰莖彎曲矯正難度大幅上升[9]。因此，對(duì)于明確尿道下裂診斷的患兒而言，盡早開(kāi)展手術(shù)是確保手術(shù)效果的重要前提。

在手術(shù)情況的對(duì)比中，可以發(fā)現(xiàn)，Duckett組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中出血量更大，說(shuō)明Snodgrass術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，與術(shù)中正中縱切、擴(kuò)展尿道板卷曲為尿管等創(chuàng)新操作有關(guān)，且Snodgrass術(shù)中無(wú)需包皮瓣，對(duì)于包皮已被裁剪的患兒同樣適用。然而，Snodgrass術(shù)操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)也同樣導(dǎo)致其弊端凸顯：該術(shù)式尤為依賴尿道板擴(kuò)展卷為尿管，一旦陰莖發(fā)育差、尿道板寬度不足，即有可能造成尿管縫合張力過(guò)大，進(jìn)而導(dǎo)致尿瘺、尿道狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[10]。本研究結(jié)果顯示，Snodgrass組術(shù)后尿瘺發(fā)生率高達(dá)62.90%，印證了上述結(jié)論。Duckett術(shù)能夠充分利用陰莖皮膚的生理特點(diǎn)和解剖特征，帶蒂的島狀皮瓣能夠提高術(shù)后皮管成活率，對(duì)于預(yù)防皮管攣縮也有著積極作用，因此，可以有效地提高手術(shù)成功概率，并助力并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的下降。得益于這一優(yōu)勢(shì)，Duckett組術(shù)后尿瘺發(fā)生率被控制在11.94%。同時(shí)，更高的皮管存活率也使Duckett組治愈率達(dá)到85.07%，顯著優(yōu)于Snodgrass組的66.13%。此外，Duckett術(shù)后陰莖外觀類(lèi)似包皮環(huán)切術(shù)后，有助于提高術(shù)后陰莖美觀度、保證患兒監(jiān)護(hù)人治療滿意率。本研究Duckett組監(jiān)護(hù)人滿意率達(dá)到86.57%且明顯高于Snodgrass組，印證了上述觀點(diǎn)。

需要注意的是，Duckett術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)技巧要求高，尤其是對(duì)于小陰莖頭型尿道下裂而言，術(shù)中操作難度進(jìn)一步上升，過(guò)深的尿道板切開(kāi)深度可能導(dǎo)致出血量大幅上升，需予以重視[11]；另外，陰莖頭兩側(cè)翼分離幅度的控制也是預(yù)防陰莖背動(dòng)脈弓損傷、避免陰莖頭血供障礙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]。因此，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)操作、提高手術(shù)成功率，是確保手術(shù)效果及安全性的重要基礎(chǔ)。

綜上所述，雖然Duckett術(shù)治療小陰莖頭型尿道下裂的操作更復(fù)雜、術(shù)中創(chuàng)傷略高于Snodgrass術(shù)，但患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，其治愈率、監(jiān)護(hù)人滿意率也更高。因此，在小陰莖頭型尿道下裂的外科治療中，Duckett術(shù)可能是較Snodgrass術(shù)更為理想的選擇。