郭 強， 王曉雪， 李 兵， 郗海濤， 柳寧強， 付戰(zhàn)利

(西北大學(xué)附屬醫(yī)院/西安市第三醫(yī)院， 陜西 西安 710018)

鎖骨骨折是骨科常見的一類疾病，因為鎖骨位置較為淺表，因此在打斗、車禍以及高空摔落等事故中，經(jīng)常發(fā)生骨折[1]。由于鎖骨連接兩側(cè)肩關(guān)節(jié)，因此，鎖骨骨折會影響患者上肢活動，從而嚴重影響患者的日常生活，因此需要進行有效的治療，減少患者骨折后并發(fā)癥[2]。對于該疾病的保守治療效果不明顯，因此仍是以手術(shù)治療為主[3]。目前主要的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)切開復(fù)位鎖定鋼板術(shù)和經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)，傳統(tǒng)切開復(fù)位鎖定鋼板術(shù)傷口較大，患者恢復(fù)較慢，且留下疤痕不美觀，因此患者滿意度較低，隨著微創(chuàng)手術(shù)諸多優(yōu)勢的顯現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)在臨床上也得到患者及家屬的廣泛認可，因此經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)治療鎖骨骨折也逐漸在臨床展開[4]。本文主要對2019年1月至2021年1月在我院進行不同術(shù)式治療的84例鎖骨中段骨折患者進行研究，分析比較經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)的治療優(yōu)勢，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年1月至2021年1月在我院進行治療的84例鎖骨中段骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表簡單隨機分為觀察組和對照組各42例，兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷時間、文化水平等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入研究患者均對該研究內(nèi)容知情且簽訂知情同意書，該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后實施。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入和排除標準：納入標準：①結(jié)合影像學(xué)分析確診鎖骨骨折患者，患者主要影像學(xué)表現(xiàn)為正常、連續(xù)的致密線中斷，出現(xiàn)低密度影(圖1)，②患者術(shù)前檢查各項指標平穩(wěn)，具備手術(shù)指征，③患者無合并胸腔其他臟器損傷，④患者自愿參與到本研究，⑤患者對兩種手術(shù)方式均無明顯禁忌；排除標準：①患者依從性較差，②患者年齡>60且合并其他系統(tǒng)疾病，③具有既往鎖骨骨折病史，④患者骨折損傷其他臟器，威脅生命。

圖1 術(shù)前X光檢查結(jié)果

1.3手術(shù)方法：對照組：患者麻醉方式采用行臂叢神經(jīng)阻滯，以鎖骨骨折點為中心，在鎖骨上方與鎖骨平行作切口，切口長度5～7cm，鈍性分離軟組織，使得骨折部位完全暴露，先對骨折斷端進行復(fù)位后采用鋼板進行固定，最后對切口進行縫合。觀察組：患者麻醉方式采用行臂叢神經(jīng)阻滯，通過X線對鎖骨體表的投影以及骨折點位置進行標記，選擇合適的固定鋼板并進行塑形。在C臂機的幫助下確定骨折位置，作2～3cm切口，通過相應(yīng)手法配合骨膜剝離器對斷端進行復(fù)位，并采用克氏針固定，接著在骨折點外3cm位置作月2cm切口，通過骨膜剝離器在深筋膜和骨膜之間建立通道并在通道內(nèi)置入已完成塑形的鋼板，而后在鋼板內(nèi)側(cè)作約1cm切口，在C臂機的幫助下對鋼板進行調(diào)整，待復(fù)位滿意后用鎖定螺釘，最后對所有切口進行縫合。

1.4觀察指標

1.4.1肩關(guān)節(jié)改善情況比較：術(shù)前以及術(shù)后1年進行評估，采用constant評分表[5]，滿分為100分，評分內(nèi)容包括疼痛程度、活動水平、活動范圍、無痛活動位置等，其中≥90分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為中、<70分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。

1.4.2兩組患者生活質(zhì)量評分比較：參考SF-36量表[6]，對患者生理機能、軀體疼痛、精神健康、社會功能等進行比較，每個指標滿分均為100分。

1.4.3患者滿意度：通過問卷調(diào)查法，滿分為100分，其中≥80分為非常滿意，60～79分為比較滿意，<60分為不滿意，主要評估維度包括：醫(yī)護服務(wù)、治療費用、術(shù)后恢復(fù)情況、手術(shù)療效滿意情況等。總滿意率=(非常滿意+比較滿意)患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者肩關(guān)節(jié)功能改善情況比較：術(shù)后1月比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者肩關(guān)節(jié)改善優(yōu)良率(85.71%)顯著高于對照組(69.05%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖2。

圖2 術(shù)后1月復(fù)查X光

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能改善情況比較n(%)

2.2兩組患者手術(shù)前后constant評分比較：術(shù)后兩組患者constant評分均顯著提升，且觀察組患者術(shù)后1年constant評分高與對照組，兩組患者術(shù)后1年constant評分與術(shù)前差值比較，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3、圖3。

圖3 術(shù)后1年復(fù)查X光

表3 兩組患者手術(shù)前后constant評分比較

2.3兩組患者生活質(zhì)量情況比較：術(shù)后1年對患者生理機能、軀體疼痛、精神健康、社會功能等生活質(zhì)量評估指標進行比較，兩組患者上述指標均得到有效改善，且觀察組患者比對照組患者改善更加明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量情況比較

2.4患者滿意度比較：術(shù)后1年對患者進行滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組患者總滿意率(97.62%)顯著高于對照組(78.57%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 患者滿意度比較n(%)

3 討 論

雖然鎖骨骨折占全身骨折的比例不高，約為6%，但是鎖骨骨折對患者生活影響較大，嚴重時鎖骨骨折可能會貫穿胸腔以及肺臟，引起嚴重并發(fā)癥，且鎖骨骨折對患者上肢運動影響較大，患者鎖骨骨折時，主要出現(xiàn)局部脹痛、肩頸部的腫脹、骨折部位表皮瘀斑、患者上肢活動受限等癥狀(圖1)，嚴重影響患者生活質(zhì)量[7,8]。由于鎖骨位置特殊，且在上肢活動平凡的情況下，保守治療難度較大，在長期臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，采取保守治療手段治療鎖骨骨折收效甚微。因此臨床上更推薦對鎖骨骨折患者進行手術(shù)治療[9]。傳統(tǒng)鎖骨骨折采用切開復(fù)位鎖定鋼板術(shù)，雖然該手術(shù)方式能更好達到結(jié)構(gòu)上的復(fù)位以及穩(wěn)定，但是該手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，且未能充分考慮骨的生物學(xué)影響，因此術(shù)后并發(fā)癥較多，且手術(shù)疤痕影響術(shù)后美觀。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)是近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用而研發(fā)的針對骨折的新型術(shù)式，與其他微創(chuàng)手術(shù)一樣具有創(chuàng)口小、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點，因此也得到廣大患者的認可。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)符合生物學(xué)固定原則，術(shù)后能夠有效保證骨折固定部位的血供，有效改善術(shù)后恢復(fù)，避免術(shù)后并發(fā)癥的風險。

有研究表明[10]，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)治療鎖骨骨折，患者近期療效相對于傳統(tǒng)切開復(fù)位鎖定鋼板術(shù)好，主要表現(xiàn)為手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、住院時間縮短、上肢活動恢復(fù)時間縮短等。有學(xué)者指出[11]，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)采取間接復(fù)位方式，不會對骨折端周圍血運造成二次傷害，可以有效保護骨折周圍組織，使得并發(fā)癥更少同時遠期療效更佳。經(jīng)本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月(圖2)，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)治療患者肩關(guān)節(jié)改善優(yōu)良率(85.71%)顯著高于對切開復(fù)位鎖定鋼板術(shù)治療患者(69.05%)，該結(jié)果與國內(nèi)外經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)治療鎖骨骨折近期療效的相關(guān)文獻保持一致，且術(shù)后1年(圖3)再次對兩組患者的constant評分進行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)治療患者的改善情況也顯著優(yōu)于切開復(fù)位鎖定鋼板術(shù)治療患者。其次，對比兩組患者術(shù)后1年的生理機能、軀體疼痛、精神健康、社會功能等生活質(zhì)量指標，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)治療治療患者均優(yōu)于切開復(fù)位鎖定鋼板術(shù)治療患者，足以說明經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)治療鎖骨骨折從中遠期療效來看，也優(yōu)于切開復(fù)位鎖定鋼板術(shù)。此外，還在術(shù)后1年調(diào)查了兩組患者對治療術(shù)式的滿意程度，其中經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)組患者總滿意率97.62%，切開復(fù)位鎖定鋼板術(shù)組患者總滿意率78.57%，由此可見患者對經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)的接受程度更高，除了經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)治療后恢復(fù)更快以外，還主要和術(shù)后疤痕小相關(guān)。盡管該研究結(jié)果預(yù)測結(jié)果一致，但是也存在一定缺陷，該研究納入研究患者缺乏老年患者數(shù)據(jù)同時術(shù)后追蹤時間相對仍有限，因此還需要在臨床實踐中不斷完善。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療鎖骨中段骨折對患者創(chuàng)傷小，在術(shù)后1個月以及術(shù)后1年各項指標比較均優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位鎖定鋼板術(shù)，且患者滿意度較好，可在臨床推廣。