趙軍抗， 張前進

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院普通外科， 江蘇 徐州 221009)

胃癌是發(fā)病率最高的消化道惡性腫瘤，2020年全球胃癌新發(fā)病例超過100萬，其中我國胃癌發(fā)病例數(shù)占全球43.9%，同時5年生存率僅為35.1%[1]，早診斷、早治療是提高患者預(yù)后生存期最有效的方法。目前手術(shù)是胃癌治療的基礎(chǔ)，胃癌根治術(shù)是最常見的術(shù)式，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為胃癌手術(shù)患者帶來更多選擇，其中腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、全胃切除術(shù)的廣泛開展，使腔鏡技術(shù)逐漸從早期胃癌應(yīng)用于局部進展期胃癌[2]。根治術(shù)后如何進行消化道重建是改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的重點，臨床上常規(guī)使用Overlap術(shù)式進行食管空腸吻合，但腔鏡手術(shù)的操作受限、手術(shù)位置深，對術(shù)者技術(shù)要求較高，且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥會嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)和術(shù)后恢復(fù)[3]，近幾年部分研究采用了改良自牽引后離斷食管空腸腔內(nèi)吻合取得了比較理想的效果，本次研究對腹腔鏡下全胃切除術(shù)患者采用了改良自牽引后離斷食管空腸腔內(nèi)吻合，以觀察其近遠(yuǎn)期臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2020年1月至2021年2月期間我院接收的96例胃癌患者作為研究對象，所有患者均滿足以下入排標(biāo)準(zhǔn)，入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡組織活檢或術(shù)后病理組織檢查后確診為胃癌；②經(jīng)影像學(xué)檢查后明確無腫瘤轉(zhuǎn)移；③明確手術(shù)指征，腫瘤浸潤深度0.05)，見表1。本次研究通過徐州市中心醫(yī)院倫理委員會審批，審批號：XZXYLJ-20160110-031，并得到所有患者、家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本臨床資料對比

1.2手術(shù)方法：傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)Overlap，對照組采用改良自牽引后離斷食管空腸腔內(nèi)吻合。所有患者均行全身麻醉，采取平躺分腿位，頭高15度，建立氣腹，采用Trocar五孔法操作，于臍上置入12mm Trocar鏡頭進行腹腔探查，明確腫瘤病灶、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，并證實手術(shù)可行，選擇左側(cè)腋前線肋緣下2cm處作為主操作孔，置入12mm Trocar，右側(cè)鎖骨中線于臍上2cm處作為輔助操作孔，置入12mm Trocar，分別于右側(cè)腋前線肋緣下、左側(cè)鎖骨中線于臍上2cm處置入5mm Trocar。遵循2016版本腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南準(zhǔn)則完成D2淋巴結(jié)清掃，完成消化道重建準(zhǔn)備。傳統(tǒng)組患者在腹腔鏡下通過直線吻合器離斷食管，在斷端左側(cè)開小孔，于屈氏韌帶25cm左右處離斷空腸，通過超聲刀于遠(yuǎn)端空腸距離斷端6cm處于系膜上開小孔，向上提拉空腸遠(yuǎn)端，從主操作孔置入直線吻合器，行食管空腸側(cè)側(cè)吻合距食管空腸吻合口遠(yuǎn)端50cm處進行空腸空腸側(cè)吻合術(shù)。改良組患者先不離斷食管，通過絲線捆扎胃底，用胃部作為牽引下拉食管，將食管順向旋轉(zhuǎn)45度后于右側(cè)食管壁開小孔，于屈氏韌帶25cm左右處離斷空腸，于遠(yuǎn)端空腸距離斷端6cm處于系膜緣開小孔，上拉遠(yuǎn)端空腸，食管空腸吻合術(shù)操作同傳統(tǒng)組，探查吻合口后通過縫線將食管空腸吻合開口提起并向右牽引，通過輔助操作孔置入直線吻合器，橫向關(guān)閉開口，并盡可能保持垂直于食管長軸方向，并離斷食管，隨后空腸空腸側(cè)吻合術(shù)操作同傳統(tǒng)組。兩組患者均于術(shù)后1周后完成消化道造影檢查明確吻合口情況。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況，包括手術(shù)時間、食管空腸吻合時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次肛門排氣時間以及住院時間。采用電話或門診復(fù)查的方式對于所有患者進行至少1年的隨訪，隨訪時間截止2022年3月。對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，其中營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)包括白蛋白、體重、預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)的改善情況，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)=白蛋白(g/L)+5×外周淋巴細(xì)胞數(shù)(×109L-1)。生活質(zhì)量采用癌癥患者生活質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)進行評估，量表包括情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能、角色功能、軀體功能五個功能維度及總生活質(zhì)量評分，將30個條目粗分采用極差化進行線性轉(zhuǎn)換，每個維度標(biāo)準(zhǔn)化得分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高患者生活質(zhì)量越好，其中QLQ-C30各個維度Cronbach’s α系數(shù)為0.722～0.870，達(dá)到量表信度檢驗標(biāo)準(zhǔn)。記錄兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏、胰漏、腹腔感染等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比分析：傳統(tǒng)組患者的手術(shù)時間以及食管空腸吻合時間均顯著高于改良組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后首次肛門排氣時間以及住院時間相比均無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.2兩組患者術(shù)前和術(shù)后一年營養(yǎng)情況對比分析：兩組患者術(shù)前的營養(yǎng)水平各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后一年兩組患者的體重、白蛋白、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)均顯著高于術(shù)前，但兩組患者術(shù)后一年的體重、白蛋白、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)及各指標(biāo)增加差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后一年營養(yǎng)情況對比

2.3兩組患者術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量情況對比分析：兩組患者術(shù)前的生活質(zhì)量各維度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后一年兩組患者的生活質(zhì)量顯著優(yōu)于術(shù)前，兩組患者術(shù)后一年的生活質(zhì)量各維度評分以及評分增加差值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量情況對比

2.4兩組患者并發(fā)癥情況對比分析：兩組患者術(shù)后均有不同程度并發(fā)癥出現(xiàn)，但并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況對比

3 討 論

胃癌根治術(shù)是胃癌治療的重要手段，為了滿足精細(xì)化、微創(chuàng)性的治療要求，腹腔鏡下胃切除逐漸成為胃癌根治的主要術(shù)式，能夠滿足腫瘤的根治性需要，有效的清掃淋巴結(jié)，同時顯著減少了對患者的損傷[4]。在腹腔鏡下全胃切除術(shù)中，食管空腸吻合是術(shù)中的重要難點環(huán)節(jié)，理想的吻合方式能夠最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥，促進患者恢復(fù)[5]。臨床上腹腔鏡下食管空腸腔內(nèi)吻合的主要方式包括手工縫合、直線切割吻合器及圓形吻合器，手工縫合對操作技術(shù)要求高，難度大，因此開展的較少，圓形吻合器均是于食管內(nèi)置入抵釘座并于食管下段荷包縫合的改良[6]，直線切割吻合器中Overlap法中順蠕動且空腸及系膜無需折疊，因此在需要的操作空間小，腸系膜張力低，吻合口徑不受限制且位置高，是較為理想的吻合方式[7]，既往蔣小華等研究對比了Overlap法和圓形吻合器法近期療效[8]，結(jié)果提示與圓形吻合器法相比，Overlap法吻合口狹窄的發(fā)生率顯降低。目前在Overlap法操作中，由于食管空腸組織厚度差異、肝臟解剖位置遮擋，導(dǎo)致共同開口縫合成為手術(shù)的難點[9]，因此越來越多的臨床研究通過不斷改良Overlap法，以提高手術(shù)效果。本次研究通過改良Overlap法對腹腔鏡全胃切除術(shù)患者進行了食管空腸吻合，結(jié)果顯示改良組患者的手術(shù)時間和食管空腸吻合時間顯著縮短，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)率比較無顯著性差異，結(jié)果與國內(nèi)研究均保持一致[10]，提示改良法能夠獲得理想的近期效果并具有一定的安全性。

既往研究表示胃癌根治術(shù)后，胃部功能的缺失，食物通道的連續(xù)性不佳的情況，營養(yǎng)的消化吸收受到阻礙，營養(yǎng)不良的發(fā)生也是導(dǎo)致胃癌患者術(shù)后死亡的重要風(fēng)險因素[11]。同時在全胃切除或胃大部切除后消化道重建的患者中，會有1/3的患者出現(xiàn)上腹疼痛、惡性、食欲下降等癥狀，且會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[12]，因此本次研究對患者進行了為期一年的隨訪，以觀察對患者遠(yuǎn)期的效果，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后一年的營養(yǎng)狀態(tài)以及生活質(zhì)量與傳統(tǒng)組患者均無顯著性差異，提示改良Overlap法吻合能保留十二指腸通道的通暢，食物刺激十二指腸促進消化液分泌，為營養(yǎng)吸收提供條件，此外改良Overlap法更符合生理通道，能夠降低傾倒綜合征、反流的發(fā)生，Hangtian等的研究通過改良Overlap法得到，胃癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量和營養(yǎng)水平，提示改良Overlap法更加符合機體的儲存、消化和吸收功能，患者遠(yuǎn)期臨床效果更顯著[13]。

本次研究中，筆者總結(jié)了改良術(shù)式的優(yōu)勢：①吻合前的順向旋轉(zhuǎn)，后于食管后壁開口，吻合時從附操作孔置入吻合器，完成吻合后共同開口轉(zhuǎn)向右前方，為閉合共同開口時調(diào)整吻合器方向提供了便利；②直線吻合器法閉合能夠減少消化道重建的時間，進而縮短手術(shù)時間；③吻合前胃的牽拉使食管充分向下牽引，避免直接夾持造成食管肌層的損傷；④懸吊共同開口后，可通過調(diào)整直線吻合器角度，保持垂直于食管長軸進行關(guān)閉，避免了吻合口狹窄的發(fā)生。但是改良Overlap法也存在一定局限性，吻合后才斷離標(biāo)本，因此在吻合前無法明確切緣活檢結(jié)果，存在陽性風(fēng)險，因此對于高?；颊呖深A(yù)留更多切緣。

綜上所述，腹腔鏡全胃切除術(shù)胃癌患者中使用改良Overlap法安全可靠，能夠縮短吻合和手術(shù)時間，具有較高的臨床價值。