朱元媛， 張 磊， 楊一君

(江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院婦科, 江蘇 淮安 223000)

子宮腺肌癥是由于子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)之間發(fā)生的侵入子宮肌層而形成的彌漫性或局限性病變，是婦科中常見的疑難病癥[1]。子宮腺肌癥多發(fā)于30～50歲之間的經(jīng)期女性，偶發(fā)于年輕未生育過的女性中。臨床上常表現(xiàn)為月經(jīng)延長(zhǎng)、出血量增多、痛經(jīng)等，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致不孕。通過藥物治療可以緩解子宮腺肌癥的臨床癥狀[2]，但作用有限，且不易根治，因此手術(shù)治療成為多數(shù)女性的首選。宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)是一種無需開腹的手術(shù)方式，不僅縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，也可極大程度上降低后期患者妊娠的剖宮產(chǎn)率，在治療子宮腺肌癥中療效顯著[3]。但根據(jù)大量的隨訪研究顯示[4]，單純進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)后，大部分患者仍存在痛經(jīng)、經(jīng)期紊亂等癥狀。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)是由下丘腦分泌的一類激素，優(yōu)思明是一類短效避孕藥，兩者是臨床上常用的治療子宮腺肌癥的藥物[5]。但目前為止，關(guān)于對(duì)子宮腺肌癥患者行宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)后使用GnRH-a聯(lián)合優(yōu)思明治療的療效的相關(guān)報(bào)道較少。因此本文對(duì)此進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取淮安市第一人民醫(yī)院婦科2016年3月至2021年3月接診的107例子宮腺肌癥患者。簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為對(duì)照組(53例)和觀察組(54例)。其中對(duì)照組年齡26～45歲，均(33.72±2.14)歲；病灶位置子宮前壁17例，子宮底13例，子宮后壁23例；病程8～51個(gè)月，均(38.71±4.21)個(gè)月。觀察組年齡25～45歲，均(33.41±2.25)歲；病灶位置子宮前壁18例，子宮底11例，子宮后壁25例；病程8～53個(gè)月，均(30.11±5.35)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～50歲；②已婚；③符合《婦產(chǎn)科常見疾病指南》[6]中子宮腺肌癥診斷者；④經(jīng)B超檢查確診者；⑤保守治療效果不佳者；⑥入院前3個(gè)月無性激素類藥物治療史者；⑦依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)GnRH-a或優(yōu)思明過敏者；②合并子宮或其附件惡性腫瘤者；③有卵巢及輸卵管切除史者；④合并陰道炎、子宮內(nèi)膜炎者；⑤月經(jīng)規(guī)律者；⑥精神疾病者；⑦合并嚴(yán)重心腦血管疾?。虎嗪喜⑻悄虿?；⑨嚴(yán)重貧血者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法:兩組患者均行常規(guī)宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液并進(jìn)行抗生素治療3d。對(duì)照組在患者術(shù)后第一次月經(jīng)結(jié)束后3d，在腹壁處進(jìn)行皮下注射3.75mg GnRH-a(3.75mg，上海麗珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852)，每次3.75mg，每4周注射1次，共治療3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，服用優(yōu)思明(3mg：0.03ng*21片)，德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171071)，每次1片，連續(xù)服用21d后停用7d，共治療3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo):①疼痛評(píng)分、子宮體積與月經(jīng)量變化：分別于手術(shù)前與治療后3個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[7]評(píng)價(jià)疼痛情況，0分：不疼，1～3分：輕度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛；采用引導(dǎo)超聲對(duì)子宮體積進(jìn)行測(cè)量；采用月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)[8]對(duì)月經(jīng)量進(jìn)行評(píng)估，PBAC>100分視為月經(jīng)過多。②臨床療效：在治療后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行臨床療效評(píng)級(jí)。VAS評(píng)分降低>80%為顯效，20%≤VAS降低≤80%為有效，VAS評(píng)分降低<20%為無效。③卵巢功能：分別于手術(shù)前與治療3個(gè)月后抽取患者空腹靜脈血，采用免疫放射法檢測(cè)血清卵泡刺激激素(follicle-stimulating hormone,FSH)與促性腺激素(luteinising hormone，LH)，試劑盒均購(gòu)自天津德普生物技術(shù)和醫(yī)學(xué)產(chǎn)品有限公司。④不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)治療期間陰道不規(guī)則出血、下腹墜脹、腰酸、閉經(jīng)等不良反應(yīng)黨的發(fā)生情況。⑤復(fù)發(fā)情況：給予治療后顯效和有效的患者隨訪12個(gè)月，患者子宮內(nèi)再次出現(xiàn)病灶或與治療前相同癥狀即為復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)12個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1疼痛評(píng)分、子宮體積與月經(jīng)量:手術(shù)前，兩組患者的VAS、子宮體積與PBAC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義均(P>0.05)；治療3個(gè)月后，兩組患者的VAS、子宮體積與PBAC均降低，且觀察組治療前后的差值大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分子宮體積與月經(jīng)量的比較

2.2臨床療效:經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組患者的療效存在差異，且觀察組患者的療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較n(%)

2.3卵巢功能:手術(shù)前，兩組患者的FSH與LH的水平的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，兩組患者FSH與LH的水平均下降，且觀察組治療前后的差值大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者卵巢功能的比較

2.4不良反應(yīng):觀察組與對(duì)照患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為12.96%和30.19%，經(jīng)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較n(%)

2.5復(fù)發(fā)情況:觀察組共4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.16%(4/49)；對(duì)照組共9例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為25.00%(9/36)，經(jīng)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.541，P=0.033)。

3 討 論

子宮腺肌癥是一種常見的婦科疾病，近年來發(fā)病出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)并逐年上升。臨床上可以選擇口服激素、介入治療、手術(shù)等方法進(jìn)行治療。子宮切除術(shù)雖然可以根治子宮腺肌癥，但對(duì)于年輕且還有生育意愿的女性來說并不適用。宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切除術(shù)是一種采用宮腔鏡和高頻電刀將子宮內(nèi)膜與其下方淺肌層全部切除的手術(shù)方式，可以引起子宮內(nèi)膜中產(chǎn)生瘢痕造成纖維化，從而達(dá)到減少出血的目的。由于該手術(shù)方式創(chuàng)口小、安全性較高、療效確切且可以保留子宮，現(xiàn)已在子宮腺肌癥的治療中的得到廣泛的應(yīng)用[5]。但術(shù)后如果不經(jīng)藥物繼續(xù)進(jìn)行干預(yù)治療，患者痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂等癥狀的復(fù)發(fā)率仍舊較高。GnRH-a是一種常用的治療子宮腺肌癥的藥物[9]。優(yōu)思明是一款短期避孕藥，主要由孕激素屈螺酮和炔雌醇構(gòu)成，在治療子宮腺肌癥中也有一定作用。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過3個(gè)月的治療后，觀察組患者的VAS、子宮體積與PBAC均低于對(duì)照組，且觀察組患者的療效優(yōu)于對(duì)照組。提示宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療后使用GnRH-a聯(lián)合優(yōu)思明進(jìn)行后續(xù)治療可以有效改善患者痛經(jīng)與經(jīng)期大量出血的問題，同時(shí)還有有助于子宮形態(tài)的恢復(fù)。GnRH-a可以抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖，因此對(duì)子宮腺肌癥具有較好的治療作用。此外有研究顯示[10]，GnRH-a可以抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，可以起到緩解子宮內(nèi)壁充血和出血。優(yōu)思明可以抑制排卵，促進(jìn)增生性子宮內(nèi)膜的萎縮，具有良好的止血效果。任娟等研究顯示[11]，使用GnRH-a治療子宮腺肌癥可以有效降低患者痛經(jīng)評(píng)分、子宮體積與月經(jīng)量。徐春曉等研究顯示[12]，使用優(yōu)思明治療子宮內(nèi)膜異位癥可以有效減小子宮體積和月經(jīng)出血量。本研究結(jié)果顯示，藥物治療3個(gè)月后觀察組FSH與LH的水平均低于對(duì)照組。說明使用GnRH-a聯(lián)合優(yōu)思明進(jìn)行治療可以快速恢復(fù)卵巢功能。初期使用GnRH-a時(shí)，會(huì)刺激機(jī)體中FSH與LH大量分泌，但該作用持續(xù)時(shí)間很短，后期會(huì)使垂體上的GnRH-a受體脫敏，導(dǎo)致FSH與LH水平下降，消除性激素對(duì)機(jī)體的刺激。優(yōu)思明也對(duì)機(jī)體內(nèi)的雌激素具有良好的調(diào)節(jié)作用。此外本研究中觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率與復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，這可能由于優(yōu)思明可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，及時(shí)對(duì)手術(shù)造成的損傷進(jìn)行修復(fù)，因此可以降低陰道不規(guī)則出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。張青松等研究顯示[13]，優(yōu)思明可以降低無痛人流術(shù)后陰道出血的發(fā)生情況。以上研究和本研究共同說明，GnRH-a聯(lián)合優(yōu)思明確可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上，子宮腺肌癥患者行宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療后使用GnRH-a聯(lián)合優(yōu)思明進(jìn)行后續(xù)治療的療效確切，可以有效緩解患者痛經(jīng)程度，減少經(jīng)期出血量，恢復(fù)卵巢功能。聯(lián)合用藥還可以降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率與復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。