任麗麗， 宋藝玲， 徐倩倩， 張 偉， 張允清

(安徽省阜陽市人民醫(yī)院, 安徽 阜陽 236000)

肺癌是一種起源于支氣管、氣管黏膜或腺體的原發(fā)性惡性腫瘤，男性肺癌患者發(fā)病率以及死亡率均為惡性腫瘤中第一位，女性肺癌患病率僅次于乳腺癌[1]。腦部作為惡性腫瘤常見轉移部位，所有癌癥患者病例中，約有20%出現腦部轉移，從尸檢結果來看，腦部轉移率可達50%[2]。在肺癌患者中，腦轉移發(fā)生率為30%～50%，已經確診為肺癌腦轉移患者的平均生存期僅有1個月，通過單純性皮質激素治療后，中位生存期可延長至2個月，在接受放療后，這一時間能夠增加至6個月[3]。此外，腦轉移患者神經認知功能以及生活質量會出現顯著下降，由于本身抗腫瘤治療及癌癥帶來的損害，患者會有明顯疲勞。截至目前，臨床對于治療肺癌腦轉移腫瘤仍舊以放療方式為核心，其他方式輔助治療。整體來看，腫瘤腦轉移患者治療后中位生存期在其他轉移或癌癥中仍處于偏低水平，為了改善腦轉移患者神經認知功能與生活質量，提高其存活率，對其肺癌腦轉移預后影響因素進行全面分析十分重要。本研究以惡性腫瘤中患病率較高的肺癌為切入點，探究肺癌腦轉移患者在全腦放射治療(WBRT)后其神經認知功能的改善情況，分析影響其預后的主要危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用回顧性研究方式，對2017年1月至2021年10月抽樣選取的91例肺癌腦轉移瘤患者進行臨床及隨訪研究。其中，男性62例，女性29例；年齡42～79歲，平均(66.67±5.74)歲；組織學診斷非小細胞癌、小細胞癌分別有37例、54例；單發(fā)灶27例，占比為29.67%，多發(fā)灶為64例，占比為70.33%；32例合并頭暈、嘔吐、惡心；17例合并肢體麻木，伴隨活動障礙。

1.2診斷標準:以《中國肺癌腦轉移診治專家共識(2017年版)》[4]為導向擬定診斷標準：①存在肺癌史，出現顱內壓增高或精神神經和癥狀；②頭部CT檢查結果可見孤立圓形團塊，大部分為等、略低密度。注射造影劑性增強掃描后病灶更佳清晰；③平掃時T1WI呈低信號、T2WI呈等高信號或混雜信號，增強掃描可見灰白質交界處有單發(fā)或多發(fā)病灶，整體表現為小結節(jié)、大水腫狀；④可于腦脊液中探查到癌細胞；⑤CT引導下立體定向穿刺活檢提示為肺癌腦轉移瘤。

1.3納入與排除標準:納入標準：①符合上述診斷，入院確診為肺癌腦轉移瘤；②年齡范圍在30～80歲；③轉移灶為單發(fā)或多發(fā)，可伴隨頸部、鎖骨、腋下轉移；④入組前未接受過顱腦放療，可接受原發(fā)灶手術、放療等；⑤選擇WBRT為主要治療方式，無嚴重禁忌癥；⑥血白細胞及血小板處于正常范圍。排除標準：①合并顱內原發(fā)性腫瘤，合并腦膿腫或腦血管疾病；②存在既往心血管不良事件，如有腦卒中、心力衰竭等；③合并其他神經認知功能疾??；④預計生存期小于1個月；⑤院后失訪，臨床資料缺失。

1.4方法:所有患者予WBRT治療，選直線加速器[醫(yī)科達(上海)醫(yī)療器械有限公司，型號：Synergy]，能量設置為6MV-X線，將患者頭部用熱塑面膜進行固定，使用模擬機定位，采用三維適形放療技術。為正確校野，需將兩側激光燈“+”子標記與射野中心于頭罩進行標記。劑量設置為30Gy/10次或40Gy/20次，在2至4周內完成。對于單發(fā)病灶的患者，在全腦照射至36～40Gy時，有選擇的進行局部加量照射，范圍在CT指示腫瘤灶外擴1cm，補充量設定為14～18Gy。在進行WBRT治療過程，患者需予甘露醇+地塞米松滴注補液。

1.5觀察指標:①收集患者臨床資料如性別、年齡、病灶分布、卡氏(KPS)評分等以及治療后4個月內存活狀態(tài)；②參照張春滿[5]等對神經認知功能評價的方法擬定神經認知功能評價量表，于治療前7d，治療后7d對患者近期神經認知功能進行評估。評估內容包括，語言、視覺、工作三方面記憶情況以及注意力、信息處理速度5個方面。滿分為100分，每項20分，分數越低，功能越好。

2 結 果

2.1治療前、后神經認知功能評分比較:治療前后患者神經認知功能有顯著差異，治療后患者語言記憶、視覺記憶、注意力、信息處理速度明顯更好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組神經認知功能比較分)

2.2預后情況分析:91例患者實施WBRT治療后，通過隨訪調查發(fā)現45例患者在院后4個月內出現死亡，46例患者處于存活狀態(tài)，治療后4個月病死率為49.45%。

2.3不同結局患者臨床資料比較:死亡組患者組織學診斷、顱外轉移情況、轉移瘤深淺情況、原發(fā)腫瘤是否控制與存活組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同存活情況臨床資料比較n(%)

2.4治療后死亡的影響因素分析:以組織學診斷(非小細胞癌=0，小細胞癌=1)、顱外轉移情況(是=0，否=1)、轉移瘤深淺(深=0，淺=1)、原發(fā)腫瘤是否控制(是=0，否=1)為自變量，患者預后情況(死亡=0，生存=1)為因變量，進行COX回歸分析，結果顯示，組織學診斷、顱外轉移情況、轉移瘤深淺、原發(fā)腫瘤是否控制與肺癌腦轉移患者治療后預后情況關聯有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 肺癌腦轉移瘤患者治療后死亡的COX回歸分析

3 討 論

腦部是惡性腫瘤常見轉移位置，腦轉移瘤也是最為常見的腦部腫瘤之一，肺癌作為發(fā)病率較高的惡性腫瘤，與其他癌癥相比，其發(fā)生腦轉移的案例更多。對已經確診的肺癌腦轉移患者而言，如何延長其生存期、提高生活質量是首要目的。中樞神經系統(tǒng)功能障礙是腫瘤腦轉移后死亡的重要原因。當患者出現相應癥狀時，如無人為干預，其存活率僅有不到一個月[6]。腦轉移患者會出現不同程度的認知水平下降，癌癥發(fā)展及抗癌藥物的使用均可能導致患者出現神經認知功能損害，進一步加重患者生活、心理負擔。WBRT是臨床運用較多的腦轉移瘤標準治療方式，但隨著臨床醫(yī)學技術進步，該方案爭議性較大[7]。有學者提出，WBRT對劑量要求較高，過高的劑量會導致患者神經功能受損，而低劑量無法對患者腫瘤發(fā)展進行遏制[8]。本研究以WBRT為核心，探討了WBRT治療肺癌腦轉移的安全性，分析了肺癌腦轉移患者治療后不良預后的影響因素，為臨床肺癌腦轉移治療提供了科學支撐。

在本研究中，針對WBRT治療劑量問題，筆者參考了多位學者的研究，最后參考了金佳男[9]等方法，劑量設置為30Gy/10次或40Gy/20次，在2至4周內完成。對于單發(fā)病灶患者則選擇局部加量照射，追加總劑量至50～54Gy。從結果分析，患者治療后神經認知功能均未出現進一步損害，療程結束后7d神經認知功能有明顯改善作用，這說明，光從神經認知功能分析，WBRT治療能起到較好效果，在保持科學劑量情況下并不會對機體產生不必要的損害[10]。

通過對患者進行4個月臨床隨訪觀察發(fā)現，接受治療后4個月內患者死亡率為49.45%，與其他對比治療類研究相比死亡率偏高，推測其主要原因可能為，疫情期間來院就診及時率受到影響，在本研究多因素分析中未將疫情等因素納入考慮。通過COX回歸分析發(fā)現，組織學診斷、顱外轉移情況、轉移瘤深淺情況、原發(fā)腫瘤是否控制均屬于影響患者治療后死亡的因素。這與肖炳祥[11]等在研究肺癌腦轉移瘤的手術治療效果及其預后因素時得到的結論相似。

在多數研究中，組織學診斷被證明與癌癥患者預后存在緊密聯系，本研究結論與其一致，所有患者中腺癌、鱗癌患者占比更多，小細胞癌患者占比更少，且與小細胞癌相比，其他兩種類型患者生存率明顯更好。有關顱外轉移情況、轉移瘤深淺以及原發(fā)腫瘤是否控制的相關研究較少，在本研究中存在顱外轉移、轉移瘤更深、原發(fā)腫瘤未得到控制的患者預后更差，推測其原因可能是出現顱外轉移、原發(fā)腫瘤未控制從某種程度加重了病情，加快了其發(fā)展速度，而腫瘤更深的患者在后續(xù)治療中或急診搶救時難度更大[12,13]。

綜上所述，WBRT治療可改善肺癌腦轉移瘤患者神經認知功能，組織學診斷、顱外轉移情況、轉移瘤深淺情況、原發(fā)腫瘤是否控制是影響患者預后的危險因素。但本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，有待大樣本，長時間隨訪類研究證實。