崔 冰, 吳海燕, 陳 妍, 劉有為, 許麗麗, 許再超

(河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

多參數MRI(multiparametric MRI,mpMRI)對前列腺臨床顯著癌的診斷及危險度分級有重要作用[1,2]。國外指南認為mpMRI應成為懷疑前列腺癌病人的一線檢查方式[3,4]。2019年PI-RADS指導委員會對第2版影像報告與數據系統(tǒng)(prostate imaging-reporting and data system，PI-RADS v2)進行更新并發(fā)布PI-RADS v2.1[5]。PI-RADS v2已被證實在前列腺臨床顯著癌診斷中的重要價值[6]，而新版PI-RADS v2.1診斷標準的變化對前列腺評分的影響需要進一步研究。因此本研究的主要目的就是探討基于PI-RADS v2.1的前列腺mpMRI在診斷臨床顯著癌中的價值。

1 資料與方法

1.1研究對象：回顧性收集2018年1月至10月于本院行前列腺mpMRI患者176例，所有患者均為PSA升高而臨床懷疑前列腺癌且未行前列腺穿刺。排除標準：mpMRI資料及基本臨床信息不完整；首次mpMRI 檢查前接受過任何相關治療；手術前行相關治療(內分泌治療3例，放射治療1例)；未在本院取得最終根治病理結果(排除29例)。前列腺根治術前行內分泌治療3例，選擇放射治療1例，未在本院行前列腺根治術29例。最終入組病例資料143例，年齡64.0±7.5歲(范圍40～78歲)。前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)8.0±3.5 ng/mL(正常范圍4.2～22.6ng/mL)。

1.2儀器與方法:采用3.0T MRI掃描儀(GE 3.0T Discovery HD 750 MR)?；緬呙栊蛄邪═1WI、T2WI、擴散加權成像(DWI，b=1400 s/mm2)和動態(tài)對比增強(dynamic contrast enhancement，DCE)。軸位T2WI掃描參數：TR 3000ms，TE 85ms，矩陣320×256，層厚3mm，間距0mm。軸位DWI采用EPI序列，TR 2700ms，TE 65ms，矩陣96×96，平均采集次數16，層厚4mm，間距0mm。同時重建相應ADC圖。DCE采用GRE序列，團注0.1mmoL/kg釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)同時開始掃描3min以上，時間分辨率13s。

1.3MRI圖像分析:所有MRI圖像由一名經驗豐富的腹部影像學專家(工作經驗20年)按照PI-RADS v2.1標準進行評分，分析并記錄每個病人的責任病灶(index lesion)。讀片者采用獨立盲法閱片，讀片前不被提供任何相關臨床信息。

1.4病理金標準:所有患者均接受超聲引導下前列腺穿刺，穿刺方式根據原始MRI報告結果，如果原始報告有陽性表現(xiàn)則進行認知融合穿刺，否則進行12針或13針系統(tǒng)性穿刺。如果穿刺發(fā)現(xiàn)癌，則接受前列腺根治術。所有病理結果均由一名病理科醫(yī)師進行評價。臨床顯著癌的定義為Gleason評分≥7，和/或腫瘤體積≥0.5cm3和/或前列腺外侵犯。

1.5統(tǒng)計學方法:使用SPSS19.0軟件進行診斷效能分析。以患者為研究單位，以PI-RADS≥3分為陽性表現(xiàn)，并與最終病理結果進行對照。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curves,ROC曲線)，并計算ROC曲線下面積(areaundercurve,AUC)、準確率、敏感性和特異性。

2 結 果

2.1一般資料:入組病例資料143例，72例(50.3%)根治病理診斷為臨床顯著癌，2例根治病理為非臨床顯著癌。由于本研究的主要目的是探討PI-RADS v2.1對臨床顯著癌的診斷效能，因此將病理證實為臨床顯著癌的病例認為是陽性病例，非臨床顯著癌病例及所有穿刺陰性病例認為是陰性病例。

2.2診斷效能:PI-RADS v2.1評分診斷所有前列腺臨床顯著癌、移行帶和外周帶臨床顯著的AUC、準確率、敏感性、特異性見表1。10例移行帶PI-RADS ≥4分病灶(包括PI-RADS 3+1分)全部證實為臨床顯著癌，60例外周帶PI-RADS ≥4分病灶(不包括PI-RADS 3+1分)中59例(98.3%)最終證實為臨床顯著癌。因此，PI-RADS≥4分(不包括外周帶PI-RADS3+1分)為臨床顯著癌的準確率為98.67(69/70)。MRI識別責任病灶55例(31.5%)位于移行帶：27例(49.1%)T2WI評分2分，其中4例(14.8%，4/27)最終評分升級為PI-RADS 2+1分、且穿刺均未發(fā)現(xiàn)癌；20例T2WI(36.4%)評分3分，有3例(15%，3/20)升級為PI-RADS 3+1分、且根治病理結果均為臨床顯著癌。MRI識別責任病灶88例(61.5%)位于外周帶：21例(23.9%)DWI評分3分，其中14例(66.7%，14/21)最終評分升級為PI-RADS 3+1分、且11例(78.6%，11/14)穿刺未發(fā)現(xiàn)癌。mpMRI未檢出的臨床顯著癌2例，均位于移行帶，均穿刺12針，1例穿刺病理結果僅為數個異型腺體，1例穿刺病理結果僅1針癌(癌組織比例1/3)，根治病理結果均為Gleason評分3+4，病理分期pT2c。

表1 PI-RADS v2.1診斷效能(界定PI-RADS≥3分為陽性)

3 討 論

血清PSA是目前前列腺癌篩查最常用的手段，但由于其可能導致過度診斷和過度治療而存在爭議，因此在某些國家并不被推薦。一項隨訪時間中位數10年的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，僅以PSA篩查并不能改善50-69歲男性前列腺癌死亡率，但是會增加低風險前列腺癌檢出率[4]。而很多低分化或致死性的前列腺癌也難以通過PSA篩查發(fā)現(xiàn)[5]。因此，MRI作為無創(chuàng)性的影像學檢查手段，可以彌補單純依靠PSA篩查造成的不足，在前列腺穿刺前或穿刺陰性的患者中均有重要的作用。國外指南認為mpMRI是優(yōu)化前列腺穿刺方案的主要手段[2]。若在穿刺前應用mpMRI檢查對可疑前列腺癌的患者進行篩選，則可以減少部分患者穿刺的機會、避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。而在系統(tǒng)性穿刺的基礎上再增加對MRI可見的病變進行穿刺，又可以在增加臨床顯著癌的檢出率的同時降低非臨床顯著癌的檢出率，從而減少過度診斷和過度治療。

本研究結果發(fā)現(xiàn)PI-RADS≥3分對前列腺臨床顯著癌的檢出具有很高的敏感性(敏感性95.7%)，提示臨床可以進一步穿刺明確；PI-RADS≥4分(不包括外周帶PI-RADS 3+1分)的診斷準確率達98.6%，為臨床提供了可靠的后續(xù)診療依據。研究[6]認為，相較于PI-RADS v2，PI-RADS v2.1對臨床顯著癌的診斷效能更好，尤其是對移行帶臨床顯著癌的檢出。

PI-RADS v2.1評分路徑的主要變化是增加了針對移行帶T2WI 2分病灶的DWI評分，如果T2WI 2分同時DWI≥3分則最終PI-RADS評分升級為3分。Linhares Moreira等[7]研究發(fā)現(xiàn)PI-RADS評分變化主要發(fā)生在移行帶、且以PI-RADS 2分降為1分為主。Byun等[8]研究入組201個移行帶病灶，發(fā)現(xiàn)PI-RADS≥3分的敏感性和特異性分別為94.5%、60.9%，其中PI-RADS 2+1分的陽性率為50%(4/8)。而本研究中4例(14.5%，4/27)評分升級為PI-RADS 2+1分，且穿刺均未發(fā)現(xiàn)癌。造成本研究結果與文獻的差異原因可能是本研究中入組病例數較少，也可能是由于PI-RADS 2分升級為PI-RADS 2+1分的概率本身就比較低。

DCE對前列腺癌的檢出具有高敏感性的特點，但有時外周帶炎癥與前列腺癌的強化方式表現(xiàn)類似難以鑒別。許多研究開始關注不含DCE的雙參數MRI(bpMRI)，并證實bpMRI與mpMRI對前列腺癌的診斷準確率相當[9]，而且bpMRI有額外的優(yōu)勢：降低檢查價格、減少掃描時間、避免釓對比劑風險。Tamada 等[10]研究結論認為bpMRI診斷準確率要高于mpMRI。他們采用3名讀片者對外周帶病灶評價時，PI-RADS 3+1分的假陽性率分別為62%、57%、73%。因此認為PI-RADS v2.1對外周帶病灶的評價，PI-RADS 4分的準確率要高于PI-RADS 3+1分和4分的準確率。本研究也得出類似的結果：外周帶14例PI-RADS 3+1分病灶中78.6%(11/14)為假陽性，在提高敏感性的同時降低了PI-RADS≥4分的診斷準確率。

本研究有一定的局限性。所有病例均是根據原始MRI報告進行的認知融合穿刺，而不是以PI-RADS v2.1為標準，可能會造成部分病例目標穿刺病灶與研究中的責任病灶不一致的情況，此問題需要在將來的前瞻性研究中繼續(xù)探討。另外非癌組的金標準僅根據穿刺病理會存在不準確性，但國外研究認為，不論是MRI靶向穿刺或系統(tǒng)性穿刺均不能單獨成為檢出癌的金標準，而二者聯(lián)合應用已是最優(yōu)選擇[11]，但本研究由于硬件條件限制無法做到MRI靶向穿刺。最后，本研究只有一名經驗豐富的影像科醫(yī)生進行獨立盲法閱片，缺乏不同醫(yī)生之間的讀片一致性分析，需要進一步的研究進行探討。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，基于PI-RADS v2.1的前列腺mpMRI對臨床顯著癌的檢出有很高敏感性，DCE增加外周帶癌檢出的敏感性。而PI-RADS≥4分(不包括外周帶PI-RADS 3+1分)提示患有臨床顯著癌的可能性高達98.6%。