徐寶軍，崔言軍

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

長(zhǎng)期阻生智齒可能導(dǎo)致食物嵌塞、齲病、冠周炎、鄰牙牙根外吸收、囊腫及非典型面痛等。若其牙根侵及下頜神經(jīng)管，在拔除時(shí)因外科手術(shù)器械直接接觸損傷或者牙根壓迫，可造成下牙槽神經(jīng)暫時(shí)性或永久性損傷，導(dǎo)致下份面部感覺(jué)異常，甚至神經(jīng)源性的疼痛。有研究認(rèn)為，采用只截去牙冠而保留斷根的方法可以有效避免此類損傷[1]。為此，本院將其應(yīng)用于牙根侵及下頜神經(jīng)管的阻生智齒患者，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2020年6月本院口腔科門診收治的32例需拔除下頜阻生智齒的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)曲面體層片及雙源CT檢查確認(rèn)阻生智齒根尖位于下頜神經(jīng)管內(nèi)；②無(wú)拔除術(shù)全身禁忌證；③患者張口無(wú)異常及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂；④所拔除牙冠組織近期無(wú)急性炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：齲病性牙髓炎及鄰牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)有明顯吸收者。32例患者(40顆牙)，其中男18例，女14例；年齡21～38歲，平均25.2歲；近中阻生28顆，垂直阻生12 顆。

1.2方法 常規(guī)消毒手術(shù)野，4 mL、2%鹽酸利多卡因依次下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)和頰神經(jīng)阻滯麻醉及1 mL阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉生效后，用15號(hào)刀片自阻生智齒相鄰第二磨牙頰側(cè)近中沿齦緣至遠(yuǎn)中正中向磨牙后墊方向作近遠(yuǎn)中向切口，再?gòu)牡诙パ李a側(cè)近中軸角的位置作斜向前下的縱向切口，長(zhǎng)度不超過(guò)前庭溝底，骨膜剝離子翻起粘骨膜瓣暴露阻生智齒，反角渦輪鉆磨除阻生智齒冠部及頰側(cè)骨組織阻力，暴露至頸部釉牙骨質(zhì)界，采用“+”字形法或平行牙冠合面在阻生智齒頸部截?cái)嘌拦冢瑪喔孢M(jìn)一步修整至牙槽脊頂下至少3 mm，清除拔牙創(chuàng)內(nèi)的碎骨片和牙體碎片，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，拉攏縫合切口、咬滅菌棉球壓迫止血30 min。囑患者24 h內(nèi)不刷牙漱口、不舔拭創(chuàng)口，常規(guī)抗生素預(yù)防感染3～5 d，術(shù)后1周拆線。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪半年，觀察患者下牙槽神經(jīng)功能有無(wú)損傷；測(cè)量埋伏阻生智齒牙根尖離開下牙槽神經(jīng)管向冠方移動(dòng)距離。

2 結(jié)果

32例患者無(wú)術(shù)后出血及明顯組織腫脹，創(chuàng)口愈合良好，均未出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷的癥狀；術(shù)后追蹤觀察：保留的斷根均離開下頜神經(jīng)管，往冠方移動(dòng)，移動(dòng)距離見(jiàn)表1。其中1例患者的牙根暴露于口腔，隨后再次于局麻下拔除。

表1 兩類患者術(shù)后斷根上移情況[n(%)]

典型病例：女，21歲，右下第三磨牙冠周軟組織反復(fù)發(fā)炎腫痛，要求拔除該智齒。術(shù)前曲面體層片顯示48近中傾斜阻生，冠部遠(yuǎn)中有骨質(zhì)覆蓋，牙根為雙根且分叉，雙根均侵及下頜神經(jīng)管，47融合根且遠(yuǎn)中頸部疑似吸收。考慮手術(shù)拔除牙根時(shí)器械的直接接觸損傷或者牙根的壓迫，可造成下牙槽神經(jīng)暫時(shí)性或永久性損傷，出現(xiàn)下唇麻木風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)征求患者同意，對(duì)阻生智齒采用截冠留根方法拔除。術(shù)后1周拆線，右下唇無(wú)麻木，舌味功能正常。術(shù)后1個(gè)月曲面體層片顯示48牙根上移，下牙槽神經(jīng)管上壁骨皮質(zhì)線影完整，3個(gè)月后上移了1.5 mm，斷根冠部被新生骨埋伏，根尖周未見(jiàn)陰影。見(jiàn)封三圖1。

3 討論

根尖侵及下頜神經(jīng)管的低位阻生智齒，若按常規(guī)方法拔除，由于所處位置的特殊性，術(shù)中容易引起下牙槽神經(jīng)的損傷等并發(fā)癥[2]。截冠留根技術(shù)最初由口腔修復(fù)醫(yī)生應(yīng)用于覆蓋義齒患者中牙槽嵴的保持，隨后通過(guò)隨訪檢查發(fā)現(xiàn)殘留的牙根中73.7%功能完好。在此基礎(chǔ)上，F(xiàn)reedman將此技術(shù)用于1名下頜第三磨牙為骨內(nèi)深埋伏患者，通過(guò)5年的隨訪發(fā)現(xiàn)該患者牙槽窩骨愈合情況良好。在以后的研究中，肯定了截冠術(shù)不僅有利于減少神經(jīng)損傷或下頜骨病理性骨折，還降低了常規(guī)拔除術(shù)后的腫痛、感染、干槽癥等并發(fā)癥發(fā)生率[3-6]。截冠術(shù)已成為口腔外科醫(yī)生應(yīng)對(duì)與下頜神經(jīng)管關(guān)系密切的牙齒拔除的重要手段。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，32例患者采用截冠留根方法，無(wú)術(shù)后出血及組織腫脹，創(chuàng)口愈合良好，均未出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷的癥狀；術(shù)后半年追蹤觀察，保留的斷根均離開下頜神經(jīng)管，往冠方移動(dòng)，1例患者的牙根暴露于口腔，隨后再次于局麻下拔除。雖然截冠留根法優(yōu)勢(shì)明顯，但是手術(shù)及治療過(guò)程中仍需注意以下幾點(diǎn)：首先，選擇合適的適應(yīng)癥，除了常規(guī)的拔牙適應(yīng)證，截冠術(shù)適用于低位阻生對(duì)下牙槽神經(jīng)損傷具有中至高度風(fēng)險(xiǎn)的下頜智齒。截冠術(shù)的成功取決于保留牙根的存活情況以及根面上方新骨形成，任何活動(dòng)性齲壞深達(dá)牙髓或顯示根尖周異常的牙齒都不應(yīng)考慮進(jìn)行截冠術(shù)。其次，因?yàn)闅埩舻挠再|(zhì)可能會(huì)增加術(shù)后感染的發(fā)生，為此，剩余牙根的牙釉質(zhì)通常被磨除，牙根斷面應(yīng)在頰側(cè)牙槽嵴頂以下約2-4 mm，截冠留根的手術(shù)操作過(guò)程中，要用直挺小心地將牙冠斷裂并與殘留的牙根分離，盡量減小殘根的移動(dòng)；去除牙冠后，用球鉆將殘留牙根的鋒利邊緣磨平，不能遺留任何釉質(zhì)組織，并用生理鹽水沖洗后盡可能嚴(yán)密縫合。另外，術(shù)后酌情使用抗生素預(yù)防感染并使用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后次日可開始使用漱口水，與第三磨牙拔除術(shù)后處理相同。

綜上所述，截冠留根法在阻生智齒牙根侵及下頜神經(jīng)管拔除中，可降低下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后斷根可上移，值得在臨床使用。