孫一為，趙愛國，鄭國棟，王富貴，朱錫德

(臨沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 臨沂 276300)

目前治療外傷后腦積水(Post-traumatic hydrocephalus，PTH)的主要手術(shù)方式為分流術(shù)，包括腦室腹腔分流術(shù)(Ventriculoperitoneal shunt，VPS)、腦室心房分流術(shù)、腦室胸骨柄分流術(shù)及腰大池腹腔分流術(shù)(Lumboperitoneal shunt，LPS)等。腦室腹腔分流術(shù)為經(jīng)典的分流方式。近年來，LPS由于其操作簡單、安全性高，其應(yīng)用越來越多[1]。本科對2019年12月—2022年3月收治的35例PTH患者行LPS，效果較好。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者35例，男29例，女22例；年齡32～66歲，平均(49.83±12.1)歲；合并顱骨缺損6例，硬腦膜下或縱裂積液5例，氣管切開9例，癲癇2例，無骶尾部褥瘡。

1.2方法 所有患者均采用SOPHYSA公司生產(chǎn)的可調(diào)壓分流管，術(shù)前根據(jù)腰穿壓力設(shè)定好閥門壓力，一般低于腰穿壓力10～20 mmH2O。全麻后取右側(cè)臥位，雙股骨長軸與脊柱呈略小于90°角，兩位術(shù)者一位負(fù)責(zé)開腹，另一位負(fù)責(zé)放置腰大池端分流管，取L3-4或L4-5椎間隙，穿刺點(diǎn)切口約3 cm，穿刺成功后置入蛛網(wǎng)膜下腔腰大池端分流管約7～10 cm，通過皮下通條將腰大池引流管置入左髂棘內(nèi)側(cè)切口處。腹部切口為臍與左髂前上棘連線中外1/3處，切口長約4 cm，通過皮下通條引導(dǎo)腹腔管分流管與髂棘切口處，將儲液囊及分流閥門連接并固定于肌層，腹腔端置入深度約20 cm，術(shù)中需多次確認(rèn)引流通暢，逐層縫合皮膚。術(shù)后定期隨訪評估。

1.3指標(biāo)評定 術(shù)后3個月通過患者癥狀改善情況、Evans指數(shù)、并發(fā)癥及分流失敗率評價其療效及安全性?！鞍Y狀改善”為術(shù)后改良Rankin量表(mRS)評分較術(shù)前降低1分以上。

2 結(jié)果

35例患者中，30例(85.71%)患者癥狀改善，5例(14.29%)癥狀無明顯改善；手術(shù)前后mRs評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.89，P<0.01)，見表1；患者腦室系統(tǒng)明顯縮小，Evans指數(shù)：術(shù)前為(0.34±0.03)，術(shù)后為(0.28±0.02)，二者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.65，P<0.01)；2例(5.71%)患者手術(shù)失敗后再次行手術(shù)治療，其中1例為分流管腹部皮下部分彎折所致的堵管，另1例為陪人在背患者過程中導(dǎo)致分流管與閥門連接處斷裂。10例(28.57%)患者分流不足或過度分流，后期均通過調(diào)整分流閥門壓力解決。3例(5.71%)患者出現(xiàn)神經(jīng)根痛，其中1例調(diào)整壓力后癥狀消失，另2例可以耐受，未做處理。無感染病例及術(shù)后新發(fā)癲癇病例。

表1 手術(shù)前后mRs評分比較(n)

3 討論

3.1LPS的適應(yīng)證 PTH是顱腦損傷術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，分流手術(shù)是其治療的主要手段。LPS由于其操作簡單、創(chuàng)傷小，體現(xiàn)了微侵襲的理念，容易被患者及家屬接受，應(yīng)用越來越多。但LPS的手術(shù)適應(yīng)證目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。通過臨床實踐，筆者認(rèn)為，需結(jié)合患者的一般體質(zhì)及意識狀態(tài)、影像學(xué)及年齡等特征綜合考慮來選擇手術(shù)方式，符合以下特征者可考慮行LPS：①交通性腦積水且全脊柱MRI提示無小腦扁桃體下疝及脊髓蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，更適用于合并硬腦膜下積液或縱裂積液的患者；②基本生命體征尚平穩(wěn)，尤其適合伴有氣管切開或頸部疾病的患者；③患者高齡或一般體質(zhì)差，無法耐受插管全麻手術(shù)者；④顱骨修補(bǔ)材料影響腦室穿刺或分流閥門放置的患者；⑤長期服用抗栓或抗凝藥物的患者；⑥腦室腹腔分流失敗者。

3.2LPS的可行性及優(yōu)點(diǎn) 筆者認(rèn)為LPS具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作簡便，患者及家屬可接受度高，可以在監(jiān)測麻醉管理下以局麻方式進(jìn)行；②由于完全是腦外操作，不損傷腦組織，避免了因穿刺造成的腦內(nèi)出血，最大程度減少了手術(shù)造成的副損傷，同時也不損傷腰椎椎體結(jié)構(gòu)，相關(guān)文獻(xiàn)報道癲癇發(fā)生率明顯降低[2]；③手術(shù)時間短，引流管路徑短，減少了感染發(fā)生概率；④符合腦脊液的正常循環(huán)通路；⑤堵管率低，對于VPS而言，腦室脈絡(luò)膜組織包裹引流管孔以及腦室穿刺形成的破碎腦組織或出血是堵塞腦室端引流管的重要因素之一，而LPS由于分流管置入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，不存在上述堵管風(fēng)險[3]。

3.3LPS的局限性及對策 LPS也存在一定的局限性：①對于部分老年患者，腰椎穿刺置管難度較高，多次穿刺容易刺破椎旁靜脈叢導(dǎo)致出血，增加腰大池端分流管的堵管概率，建議術(shù)前腰穿時擺放手術(shù)體位且由術(shù)者穿刺，以熟悉穿刺部位及方向；②術(shù)后調(diào)壓過程中發(fā)現(xiàn)，對于肥胖患者，皮下脂肪較厚，磁力調(diào)壓器進(jìn)行調(diào)壓較為困難，往往反復(fù)嘗試才能調(diào)壓成功；③相關(guān)文獻(xiàn)報道，LPS術(shù)后可能出現(xiàn)小腦扁桃體下疝的情況[4]，本研究中尚未發(fā)現(xiàn)此種情況；④感染是分流手術(shù)不能回避的問題，筆者除常規(guī)備皮消毒貼膜外，皮膚劃線前使用免洗手消毒凝膠涂抹，同時由于操作時間短，減少了感染發(fā)生概率，本研究中無1例發(fā)生感染；⑤大部分顱腦外傷患者需陪人進(jìn)行照顧，在此過程中觸碰分流管及分流閥的概率較高，需要陪人了解分流管及閥門位置，注意保護(hù)；⑥過度分流是LPS另外一個嚴(yán)重并發(fā)癥，由于可調(diào)壓分流管的應(yīng)用，及時調(diào)整壓力，基本上解決了過度引流癥狀出現(xiàn)的可能；⑦堵管，筆者認(rèn)為腰部及腹部皮下分流管適宜的長度及張力是避免發(fā)生彎折的重要方法，本研究中1例發(fā)生堵管，為分流管腹部皮下部分彎折所致；⑧神經(jīng)根痛[5]，本研究中有3例患者發(fā)生神經(jīng)根性疼痛，其中1例調(diào)整壓力后癥狀消失，另2例可以耐受，未做特殊處理。

綜上所述，對于PTH而言，LPS是一種可行的方法，該方法手術(shù)操作簡便、用時短、安全性好，患者及家屬容易接受；同時，該術(shù)式不僅可作為腦室腹腔分流術(shù)的補(bǔ)充，也是治療PTH的重要手段。本研究由于患者例數(shù)較少，尚需進(jìn)行大樣本、多中心的前瞻性對照研究。