□ 河南洛陽 曾芳芳

近年來，伴隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提升，為更好地滿足我國人民日益增長的醫(yī)療需求，我國在醫(yī)療體制方面所開展的改革工作不斷深入，并于2020年正式發(fā)布了有關(guān)“按病種分值付費(fèi)”的全新醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制，這也象征著我國當(dāng)前的醫(yī)保支付正式邁入了全新的DIP付費(fèi)時(shí)代。

現(xiàn)階段，DIP付費(fèi)改革的貫徹落實(shí)，必定會為我國的醫(yī)院運(yùn)營管理模式帶來較大沖擊，尤其是對于公立醫(yī)院來說，日常的運(yùn)營管理方式、內(nèi)容與方向等都會發(fā)生各種各樣的轉(zhuǎn)變，從而促使醫(yī)院管理逐漸邁向精細(xì)化的管理道路。從DIP付費(fèi)改革對醫(yī)院運(yùn)營管理帶來的影響上看，主要可以分為三大方面的影響，分別為發(fā)展模式、財(cái)務(wù)管理以及未來運(yùn)營管理總體，其中對未來運(yùn)營管理總體造成的影響主要來自于醫(yī)院內(nèi)部優(yōu)劣勢和醫(yī)院外部環(huán)境機(jī)會與威脅兩個(gè)方面。對此，就需要掌握全新的發(fā)展思路，比如進(jìn)一步促進(jìn)臨床管理標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化、提高醫(yī)院信息化水平、促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理。

一、DIP付費(fèi)應(yīng)用原理分析

1.DIP概念與應(yīng)用范圍。大數(shù)據(jù)病種組合從本質(zhì)上來看也屬于分組方法里的一種，這也就是以往所提及的大數(shù)據(jù)DRGs，屬于一種以大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ)的DRG付費(fèi)方式，基于客觀數(shù)據(jù)，通過主要的診斷方法與相關(guān)聯(lián)手術(shù)操作進(jìn)行的自然組合所生成的一種疾病病種的一種DIP作用機(jī)制，借助于豐富的病案數(shù)據(jù)信息進(jìn)行比對，發(fā)掘一種共性特征，即“疾病診斷與治療方式的結(jié)合”，病種組合由患者電子病歷所構(gòu)成，通過不同病種次均住院的成本比價(jià)關(guān)系來生成最終的病種分值，而后在綜合年齡、伴病因素以及并發(fā)癥等來校正付費(fèi)，集聚為DIP目錄庫，從而達(dá)到精細(xì)化與個(gè)性化支付的目的，病種數(shù)通常會超過一萬種。

2.DIP與DRGs的區(qū)別?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)保局主要實(shí)行的DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市有71個(gè)、DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市有30個(gè)，并于2021年正式開啟所有試點(diǎn)城市當(dāng)中的設(shè)計(jì)付費(fèi)。而不論采取上述何種付費(fèi)方式，其都具有自身獨(dú)特的優(yōu)缺點(diǎn)，不可避免的一個(gè)重要發(fā)展趨勢就是醫(yī)?？刭M(fèi)。未來我國在醫(yī)保精細(xì)化、個(gè)性化管理方面會更加傾向于DGRs入組付費(fèi)與DIP付費(fèi)兩種方式的融合發(fā)展，具體的融合路徑與方法還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更深入地探索與研究。本文中主要針對DIP付費(fèi)與DRGs付費(fèi)這兩種醫(yī)保付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)與具體區(qū)別進(jìn)行總結(jié)與分析，而后論述DIP付費(fèi)對我國醫(yī)院運(yùn)營管理帶來的影響以及日后的具體發(fā)展思路。

3.DIP付費(fèi)的應(yīng)用原理。DIP付費(fèi)的應(yīng)用原理可以總結(jié)為五個(gè)一。①一個(gè)信息數(shù)據(jù)庫。信息數(shù)據(jù)庫就是結(jié)合不同地區(qū)的病例與政策通過收集分類所形成的，在某個(gè)地區(qū)進(jìn)行DIP付費(fèi)改革，首要工作就是做好數(shù)據(jù)收集。②一個(gè)國家病種組合目錄庫。DIP付費(fèi)結(jié)合具體的住院病例結(jié)合不同治療方法分類診斷，而后羅列所有治療方法與診斷方法。③一套點(diǎn)數(shù)分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，就是必須要明確點(diǎn)數(shù)支付的具體標(biāo)準(zhǔn)。④一套監(jiān)督考核評價(jià)體系。能夠有效實(shí)現(xiàn)監(jiān)督與評估，并優(yōu)化最終結(jié)果。⑤一支專家團(tuán)隊(duì)。所有改革當(dāng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)都必須有專家團(tuán)隊(duì)與專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行指導(dǎo)或服務(wù)，需要組建一個(gè)專業(yè)性的智囊團(tuán)。

二、DIP付費(fèi)改革對醫(yī)院運(yùn)營管理的影響分析

1.對發(fā)展模式的影響?，F(xiàn)階段，現(xiàn)階段大部分醫(yī)院付費(fèi)都以項(xiàng)目為基礎(chǔ)，本質(zhì)上不需要醫(yī)院承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，而只需要治病救人即可，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)全部轉(zhuǎn)移給醫(yī)保。但是在DIP付費(fèi)這種方式之下，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)往往需要醫(yī)院與醫(yī)保之間共同承擔(dān)，根據(jù)近些年來的耗材加成與藥品不斷取消等相關(guān)政策來看，醫(yī)院傳統(tǒng)的發(fā)展模式顯然已不再適用于當(dāng)前現(xiàn)狀。對于一些公立醫(yī)院而言，最優(yōu)秀的發(fā)展模式就是要突出學(xué)科的專業(yè)性特征。具有較強(qiáng)運(yùn)營能力的醫(yī)院與科室，一方面需要對患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)服務(wù)，另一方面也需要為自身創(chuàng)造一定的盈余。盡管能夠獲取一部分的財(cái)政補(bǔ)貼資金，但是這部分資金往往是杯水車薪，醫(yī)院的發(fā)展必須要依靠于自身創(chuàng)造盈余來實(shí)現(xiàn)。

2.對財(cái)務(wù)管理的影響。推進(jìn)DIP付費(fèi)將直接影響財(cái)務(wù)管理工作。在當(dāng)前的財(cái)務(wù)付費(fèi)模式之下，大部分醫(yī)院都選擇了擴(kuò)張性的發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)院開展的財(cái)務(wù)管理工作重心就是進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)院現(xiàn)有的面積與增設(shè)床位，從而獲取更多經(jīng)濟(jì)效益。而采取DIP付費(fèi)方式，則會直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入。以支付原理的方面來看，需要由醫(yī)保部門針對不同的疾病支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行提前確認(rèn)，一旦醫(yī)院實(shí)際支出與這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不符，則醫(yī)保部門不再需要額外支付，只能由醫(yī)院自身承擔(dān)，因此也就大大限制了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。特別是針對部分病種來說，一旦醫(yī)院可以提前預(yù)測到虧損，便有可能發(fā)生推諉病人的行為。

3.醫(yī)院內(nèi)部優(yōu)劣勢對未來運(yùn)營管理總體帶來的挑戰(zhàn)。首先，就是不同醫(yī)院在醫(yī)療能力上具有一定差異。即便是不同醫(yī)院對于患者都設(shè)定了一定的費(fèi)用自付門檻，但是在患者就醫(yī)期間，最為關(guān)注的依舊是醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在DIP付費(fèi)之下，如果遇到風(fēng)險(xiǎn)較高、難度較大的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保就會適當(dāng)提高基金補(bǔ)償數(shù)額，從而提高醫(yī)院對各種病癥進(jìn)行救治的積極性。其次，不同醫(yī)院在醫(yī)療效率方面也存在一定差異。DIP付費(fèi)之下，醫(yī)保具有固定的撥付資金數(shù)額，醫(yī)院結(jié)合自身病種總點(diǎn)數(shù)與實(shí)際的費(fèi)率來獲取醫(yī)?；鹧a(bǔ)償因?yàn)榧膊》N類較為穩(wěn)定，沒有較大收入波動。因此，需要醫(yī)院適當(dāng)縮短住院天數(shù)，加速床位周轉(zhuǎn)，爭取更多基金補(bǔ)償。

4.醫(yī)院外部環(huán)境機(jī)會與威脅對未來運(yùn)營管理總體帶來的挑戰(zhàn)。我國相繼出臺了一系列扶持DIP付費(fèi)的政策與制度，因此這一改革內(nèi)容的實(shí)行勢在必行，醫(yī)院必須要主動應(yīng)對改革過程中可能出現(xiàn)的各種問題。其中首要問題就是如何獲取更高的患者滿意度，減少各種負(fù)面新聞出現(xiàn)影響醫(yī)院的正常運(yùn)營管理，從而讓患者更加信任醫(yī)院、依賴醫(yī)院。在DIP付費(fèi)模式之下，醫(yī)院想要獲取更多的經(jīng)濟(jì)效益，就必須要在醫(yī)院現(xiàn)有收入上限的基礎(chǔ)上，一方面做好成本控制等關(guān)鍵的內(nèi)部控制工作，另一方面也需要認(rèn)識到各種外部因素，以患者為出發(fā)點(diǎn)，將患者當(dāng)做醫(yī)院工作的中心，將評估指標(biāo)設(shè)置為具體的患者滿意度，從而為DIP付費(fèi)夯實(shí)基礎(chǔ)。

三、DIP付費(fèi)改革下醫(yī)院運(yùn)營管理新思路分析

1.促進(jìn)臨床管理標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。近些年，我國著重推進(jìn)臨床標(biāo)準(zhǔn)化管理與規(guī)范化管理，而不同公立醫(yī)院的實(shí)際推動效果顯然不夠理想。究其原因主要為以下幾點(diǎn)：現(xiàn)如今結(jié)合項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)?；鹬饕扇】傤~預(yù)付的補(bǔ)償方式，醫(yī)院不需要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，而是全部轉(zhuǎn)移給醫(yī)保，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)生沒有較強(qiáng)的實(shí)施動力。而通過DIP付費(fèi)則針對特定病種進(jìn)一步明確其付款標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)院掌握更加優(yōu)質(zhì)的治療方案，同時(shí)提升醫(yī)院當(dāng)前的醫(yī)療水平，爭取更多的基金補(bǔ)償，減少醫(yī)院運(yùn)行過程中的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。這樣醫(yī)院層面將獲取更加充足的動力，而接下來則需要激發(fā)醫(yī)生們的積極性，可以將醫(yī)生的績效與他們的行為規(guī)范相掛鉤，并影響到他們最終的績效與評級優(yōu)先性。

2.提高醫(yī)院信息化水平。DIP付費(fèi)需要依托于質(zhì)量較高的數(shù)據(jù)信息，在醫(yī)院運(yùn)營管理過程中應(yīng)當(dāng)明確哪一個(gè)病種可能發(fā)生虧損問題，明確醫(yī)?；鹁唧w的補(bǔ)償金額以及哪部分可能出現(xiàn)盈利，而所有的屬于都應(yīng)當(dāng)在信息系統(tǒng)當(dāng)中獲取。為此，就需要醫(yī)院進(jìn)一步加大資金投入力度，積極引進(jìn)先進(jìn)的信息化設(shè)備與技術(shù)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)構(gòu)建一個(gè)專屬于醫(yī)院的信息化管理平臺，并確保在該平臺當(dāng)中能夠?yàn)镈IP付費(fèi)模式提供更加豐富且具有價(jià)值的數(shù)據(jù)信息，同時(shí)需要做好實(shí)時(shí)更新工作，確保平臺當(dāng)中數(shù)據(jù)信息的完整性與準(zhǔn)確性，通過這種方式也能夠有效夯實(shí)DIP付費(fèi)進(jìn)一步推進(jìn)的基礎(chǔ)。

3.促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理。首先，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的高度重視，由醫(yī)院負(fù)責(zé)人員帶頭組建成本控制隊(duì)伍，同時(shí)自己擔(dān)任該隊(duì)伍當(dāng)中的領(lǐng)導(dǎo)決策，帶領(lǐng)全院完成更高質(zhì)量的成本控制，而不能夠讓財(cái)務(wù)部門出現(xiàn)“閉門造車”的問題。其次，就是要讓大多數(shù)工作人員都認(rèn)識到成本控制工作不只是由醫(yī)院獨(dú)立完成的，而是一種需要大家一同參與進(jìn)來的工作內(nèi)容，從而真正在醫(yī)院內(nèi)部形成一個(gè)良好的精細(xì)化管理氛圍。再其次，就是要完善相關(guān)的管理制度，精細(xì)化管理必定離不開制度的約束與落實(shí)，因此需要進(jìn)一步完善內(nèi)部精細(xì)化管理過程中的管理制度制定與完善。

綜上所述，在DIP付費(fèi)改革過程中，醫(yī)院運(yùn)營管理將面臨全新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，因此需要相關(guān)工作人員充分認(rèn)識到DIP付費(fèi)改革對醫(yī)院運(yùn)營管理帶來的影響，并以正確的發(fā)展思路促進(jìn)醫(yī)院在新時(shí)期社會背景下的可持續(xù)發(fā)展。