鄧 華*，孫川惠，祝曉宇，楊莎莎

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 貴州 貴陽 550001）

中耳解剖是耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)習(xí)的重要基礎(chǔ)，只有掌握扎實的中耳解剖知識，才能分析解決相關(guān)的臨床問題。然而，中耳內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)精細復(fù)雜，通過傳統(tǒng)教學(xué)方式（Lecture Based Learning, LBL)只能獲得中耳解剖的模糊認識，從而使得該部分教學(xué)內(nèi)容成為耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)的難點。如何改進教學(xué)模式，提升中耳解剖教學(xué)效果，是當(dāng)前耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)中迫切需要解決的問題。遞進法教學(xué)（Step by Step,SBS）是臨床醫(yī)學(xué)教育中常見的教學(xué)模式之一，該教學(xué)方式由教師引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，在實踐中學(xué)習(xí)知識。本課題在耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，采取SBS 教學(xué)方式結(jié)合耳內(nèi)鏡技術(shù)，進行中耳解剖教學(xué)實踐的探索，取得良好的教學(xué)效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員48 名，男女不限，隨機分為傳統(tǒng)教學(xué)方式組（LBL 組）和遞進法教學(xué)方式組（SBS 組），其中，LBL組學(xué)員22 名，SBS 教學(xué)組學(xué)員26 名，采取不同的教學(xué)方式進行教學(xué)。在耳鼻咽喉科學(xué)習(xí)期間，所有學(xué)員接受中耳解剖知識和耳內(nèi)鏡外科基本技術(shù)的培訓(xùn)。

1.2 教學(xué)方法

LBL組采取傳統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)，相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容以全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》為基礎(chǔ)，由帶教教師主導(dǎo)教學(xué)。理論部分培訓(xùn)內(nèi)容通過PPT 授課的方式，向?qū)W員講授中耳解剖知識、耳內(nèi)鏡操作技術(shù)。技能培訓(xùn)由帶教老師講解，學(xué)員之間相互進行耳內(nèi)鏡檢查，使用模擬教學(xué)裝置進行耳內(nèi)鏡下外耳道異物取出等基本操作。

SBS 組采取遞進法教學(xué)結(jié)合耳內(nèi)鏡技術(shù)的教學(xué)方法，分3 個教學(xué)階段對學(xué)員進行培訓(xùn)。第一階段為入科第1 周，通過PPT 理論授課，向?qū)W員介紹耳內(nèi)鏡外科處理的相關(guān)疾病其基本發(fā)病規(guī)律、病理生理、臨床特點及診治要領(lǐng)，要求學(xué)員在本階段初步形成對于中耳解剖的認識；第二階段為入科第2 周，通過演示耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)解剖、耳內(nèi)鏡外科手術(shù)，要求學(xué)員在本階段熟練掌握中耳解剖知識，熟悉內(nèi)鏡下的耳外科手術(shù)方式；第三階段為入科第3-4 周，針對不同學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)需求的學(xué)員，訓(xùn)練學(xué)員耳內(nèi)鏡檢查、耳內(nèi)鏡下外耳道異物取出等基本的耳內(nèi)鏡外科技能。

1.3 評估內(nèi)容

1.3.1 出科考核

出科考核采取理論考核與技能考核相結(jié)合的方式，總分100 分，其中，理論考核成績占總成績的60%，技能考核成績占總成績的40%。理論考核采取筆試，考核內(nèi)容包括中耳解剖、耳內(nèi)鏡外科技術(shù)原理；技能考核內(nèi)容包括耳內(nèi)鏡檢查操作、耳內(nèi)鏡下耳道異物取出術(shù)。

1.3.2 滿意度評分

采用問卷調(diào)查對兩組學(xué)員的滿意度進行評分。教學(xué)滿意度分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意五種類型，記分標準為：“很滿意”記4 分、“滿意”記3 分、“一般”記2 分、“不滿意”記1 分、“很不滿意”記0 分。

1.3.3 教學(xué)效果評分

對兩組學(xué)員進行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括：提升學(xué)習(xí)興趣與激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、創(chuàng)新思維能力、提升臨床實踐能力、再現(xiàn)手術(shù)情景及營造臨床學(xué)習(xí)氛圍、提升應(yīng)用相關(guān)知識分析解決問題的能力等。教學(xué)效果評價分為有幫助、一般、無幫助三種類型，記分標準為：“有幫助”記2 分、“一般”記1 分、“無幫助”記0 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 出科考核成績（表1）

表1 出科考核成績情況表

LBL組學(xué)員的出科考核成績中，理論考核成績平均值為42.77±3.50 分，技能考核成績平均值為分27.91±2.83 分，總分平均值為70.68±4.47 分；SBS組學(xué)員的出科考核成績中，理論考核成績平均值為49.85±6.57 分，技能考核成績平均值為33.81±2.68 分，總分平均值為83.65±6.52 分。SBS組學(xué)員的理論考核成績、技能考核成績以及出科考核總分均優(yōu)于LBL組，兩組數(shù)據(jù)差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 滿意度評分情況

問卷調(diào)查匯總分析，LBL組學(xué)員滿意度得分平均值為2.05±0.72 分，SBS 組學(xué)員滿意度得分平均值為3.19±0.69分，SBS 組學(xué)員滿意度得分平均分高于LBL 組，兩組數(shù)據(jù)差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（u=97.00，P<0.05）。

2.3 教學(xué)效果評價情況（表2）

表2 教學(xué)效果評價情況表

教師分別對LBL組、SBS組學(xué)員進行教學(xué)效果問卷調(diào)查評分，在提升學(xué)習(xí)興趣與激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、再現(xiàn)手術(shù)情景、營造臨床學(xué)習(xí)氛圍、幫助提升臨床實踐能力、有助于形成創(chuàng)新思維能力、提高應(yīng)用相關(guān)知識解決問題能力等方面，SBS 組學(xué)員的評價得分均高于SBS 組學(xué)員，結(jié)果顯示，遞進法教學(xué)方式結(jié)合耳內(nèi)鏡技術(shù)在中耳解剖教學(xué)中能夠提升學(xué)習(xí)興趣與激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、再現(xiàn)手術(shù)情景、營造臨床學(xué)習(xí)氛圍、幫助提升臨床實踐能力、有助于形成創(chuàng)新思維能力、提高應(yīng)用相關(guān)知識解決問題的能力。兩組數(shù)據(jù)差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

中耳內(nèi)部構(gòu)造精細，在狹小的空間內(nèi)容納了聽小骨、中耳肌肉、面神經(jīng)、鼓索神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，解剖關(guān)系錯綜復(fù)雜，各個解剖結(jié)構(gòu)的空間毗鄰關(guān)系極為抽象，是耳科臨床教學(xué)的難點。對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員來說，傳統(tǒng)教學(xué)方式難以清楚闡釋中耳的空間結(jié)構(gòu)特點和毗鄰關(guān)系，學(xué)員只能通過空間想象力對中耳解剖結(jié)構(gòu)形成模糊的認識。深入掌握中耳解剖知識是耳鼻咽喉科住院醫(yī)師，尤其是未來從事耳科臨床工作的必修課，反復(fù)進行顳骨解剖實踐是學(xué)習(xí)中耳解剖最有效的方法。除了尸頭顳骨解剖訓(xùn)練以外，人工合成的顳骨解剖模型和3D打印技術(shù)制作的顳骨模型也用在顳骨解剖訓(xùn)練中，此外，有國外有學(xué)者采用新鮮的綿羊顳骨替代尸頭顳骨進行解剖訓(xùn)練。但是，受到多方面因素的制約，國內(nèi)現(xiàn)有的教學(xué)條件尚不能夠滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員解剖訓(xùn)練熟練操作的要求。因此，在培養(yǎng)中醫(yī)耳鼻咽喉科專業(yè)復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才的教學(xué)實踐中，改進中耳解剖教學(xué)方式，提升該部分教學(xué)內(nèi)容的教學(xué)效果，已經(jīng)成為當(dāng)前迫切需要解決的問題。

早在1967 年，國外就有學(xué)者使用耳內(nèi)鏡觀察了中耳的解剖結(jié)構(gòu)。耳內(nèi)鏡具有廣闊的多角度視野，能夠窺視中耳結(jié)構(gòu)及隱匿部位。通過耳內(nèi)鏡觀察中耳精細復(fù)雜的解剖構(gòu)造，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員能夠從視覺上直觀認識中耳的精細結(jié)構(gòu)，從而能夠深刻掌握中耳解剖知識，為相關(guān)的臨床診療工作做好理論知識的儲備。本課題組在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育過程中，引入遞進法教學(xué)方式，結(jié)合先進的耳內(nèi)鏡技術(shù)，對于中耳解剖知識內(nèi)容進行層次遞進教學(xué)。研究表明，遞進法教學(xué)結(jié)合耳內(nèi)鏡技術(shù)教學(xué)，能夠使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員掌握耳內(nèi)鏡解剖知識，掌握耳內(nèi)鏡外科基本技能，掌握疾病的治療手段。通過結(jié)合手術(shù)過程視頻教學(xué)，再現(xiàn)了手術(shù)情景，營造出學(xué)員參與手術(shù)的氛圍，能夠豐富臨床實踐教學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)習(xí)的興趣、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，同時有助于形成創(chuàng)新思維能力，有助于提升分析解決問題的能力，有助于提升臨床實踐能力。

綜上所述，在針對耳鼻咽喉科住院醫(yī)師的中耳解剖及耳內(nèi)鏡外科技術(shù)臨床實踐能力教學(xué)中，通過遞進法教學(xué)模式結(jié)合耳內(nèi)鏡技術(shù)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員能夠獲得翔實的專業(yè)知識信息量，還可以進行充足的技能訓(xùn)練，從而提升教學(xué)質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，有助于中醫(yī)耳鼻咽喉科復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。