王 迅 劉森森

（安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

周圍性面癱是以一側(cè)額紋變淺或消失、眼瞼閉合不全、口角歪斜等為主要臨床特征的疾?。?］。西醫(yī)稱之為面神經(jīng)炎，其發(fā)病機(jī)理尚不明確，在臨床治療上也無(wú)特效的治療方法，臨床療效欠佳［2］。周圍性面癱若治療方法不當(dāng)或不及時(shí)的治療則會(huì)容易留有不同程度的后遺癥，影響患者的容貌，給患者的心里造成負(fù)擔(dān)甚至?xí)绊懟颊叩娜粘Ｉ钆c工作?；颊咭坏┑貌?，求治心切。因此，進(jìn)一步探索周圍性面癱的治療方案與方法，提高治愈率及減少周圍性面癱后遺癥的出現(xiàn)一直是各醫(yī)家的關(guān)注點(diǎn)。本研究主要觀察調(diào)背振陽(yáng)針刺用于周圍性面癱的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考《神經(jīng)病學(xué)》［3］特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的臨床表現(xiàn)予以診斷；中醫(yī)診斷則參照《針灸學(xué)》［4］中面癱診斷內(nèi)容進(jìn)行評(píng)判。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡16～80歲；發(fā)病時(shí)間在5 d及以內(nèi)者；自愿并簽署知情同意書(shū)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性或中樞性面癱者；年齡小于16歲或大于80歲者；病程超過(guò)5 d者；合并嚴(yán)重心、肝、腦、腎等原發(fā)性疾病者；精神患者、孕婦、哺乳期婦女、病情危重等特殊人群。

1.2 臨床資料 選取2020年1月至2021年5月就診于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院針灸二科門診及病房的周圍性面癱患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各30例。其中治療組男性14例，女性16例；年齡16～78歲，平均（41.70±15.41）歲；病程1～5 d，平均（3.70±1.47）d；發(fā)病部位為左側(cè)13例，右側(cè)17例。對(duì)照組男性17例，女性13例；年齡16～75歲，平均（42.50±16.70）歲；病程1～5 d，平均（3.53±1.43）d；發(fā)病部位為左側(cè)14例，右側(cè)16例。兩組在性別、年齡、病程以及發(fā)病部位等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：參照《針灸學(xué)》［4］中有關(guān)“面癱”主穴、配穴等制定取穴：印堂、攢竹、陽(yáng)白、顴髎、四白、地倉(cāng)、頰車、合谷（健側(cè)）、太陽(yáng)、足三里（雙側(cè)）、水溝、迎香、翳風(fēng)、魚(yú)腰、絲竹空。選用吳江區(qū)云龍醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的云龍牌一次性針灸針（蘇械注準(zhǔn)20142270226）。頭面部穴位采用0.30 mm×25 mm毫針，四肢部穴位采用0.30 mm×40 mm毫針針刺。印堂、陽(yáng)白平刺深度10mm左右，攢竹、顴髎、四白、太陽(yáng)、水溝、迎香、魚(yú)腰、絲竹空皆淺刺深度3～5 mm，地倉(cāng)、頰車二穴相互對(duì)刺，深度8～10 mm，翳風(fēng)、合谷（健側(cè)）直刺深度20 mm左右，足三里（雙側(cè)）直刺深度40 mm左右，采用平補(bǔ)平瀉法，刺激量不宜過(guò)大，留針20 min。2）治療組：先給予調(diào)背振陽(yáng)針刺，通過(guò)“揣穴”的方法采用“審、循、按”法在背部督脈和膀胱經(jīng)上尋找敏感的部位或穴位作為針刺的部位。（1）“審、循、按”法。①審：主要觀察背部（即C7水平線以下至S1水平線以上的背部區(qū)域）是否有明顯橫絡(luò)，有則需要刺絡(luò)放血，觀察背部皮膚顏色有無(wú)明顯變化或背部有無(wú)明顯的隆起或凹陷，這些在背部整體相比中存在明顯變化或不同的部位，就是需要針刺的部位，一般在有明顯變化或存在明顯不同的部位針刺3～5針即可。②循：審法操作后再循著背部督脈和兩側(cè)膀胱經(jīng)從上至下尋找結(jié)節(jié)、條索狀物等有異常的部位針刺。③按：通常是“循、按”結(jié)合，“按”的力度要均勻、深度要適宜，先后對(duì)督脈和膀胱經(jīng)“循按”?！把础被颊吒杏X(jué)舒暢、明顯疼痛的部位針刺，主要為尋找敏感的部位或穴位，以明確穴位更好地激發(fā)經(jīng)氣。若“審、循、按”均未見(jiàn)明顯異常，則對(duì)督脈、膀胱經(jīng)進(jìn)行速刺，各速刺約5～6部位，得氣即可，主要目的是激發(fā)督脈及膀胱經(jīng)經(jīng)氣。由于背部的解剖位置較特殊，雖是速刺但也不宜過(guò)快過(guò)深，只是比“循按”等針刺略快。（2）具體針刺角度深度要求。①胸背部：選用0.30 mm×40 mm的毫針，督脈直刺深度約20～30 mm；膀胱經(jīng)第1側(cè)、第2側(cè)線向脊柱方向斜刺分別為20 mm、10 mm左右。②腰背部：在第3腰椎棘突水平以上針刺參照胸背部針刺；第3腰椎棘突水平以下因肌肉豐厚內(nèi)無(wú)臟器，針刺較為安全可選取0.30 mm×50 mm的毫針；督脈膀胱經(jīng)均可直刺深度約40～50 mm，體胖者膀胱經(jīng)上可選取0.35 mm×75 mm的毫針直刺約75 mm。③速刺胸背部時(shí)選用0.30 mm×25 mm的毫針，督脈因有骨性棘突速刺不宜快，直刺深度20 mm左右；膀胱經(jīng)速刺可稍略快但不宜過(guò)深第1側(cè)、第2側(cè)線向脊柱方向斜刺分別為15 mm、10 mm左右；腰背部速刺不宜快，可稍深刺，針刺操作同上述腰背部的要求。以上敏感的部位或穴位均不重復(fù)取用，且針刺得氣后即出針［5］，然后再同對(duì)照組予普通針刺選穴治療，以此完成對(duì)照組全部治療。兩組除周日休息1次，余均每天治療1次，病程15 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）H-B分級(jí)量表［6］：參照美國(guó)耳鼻喉頭頸外科學(xué)確立的面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)給予評(píng)定。分為6個(gè)等級(jí)，主要對(duì)總體、靜態(tài)、運(yùn)動(dòng)（額、眼、口）進(jìn)行評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)為正常，面部區(qū)域功能正常；Ⅱ級(jí)為輕度功能障礙，需仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)有輕微不對(duì)稱；Ⅲ級(jí)為中度功能障礙，兩側(cè)差別明顯但無(wú)損面容；Ⅳ級(jí)為中重度功能障礙，明顯毀容性不對(duì)稱；Ⅴ級(jí)為重度功能障礙，僅僅能察覺(jué)有輕微運(yùn)動(dòng)；Ⅵ級(jí)為完全麻痹，面部無(wú)任何運(yùn)動(dòng)。2）面神經(jīng)麻痹程度分級(jí)：參照《周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］予以評(píng)定。分為6個(gè)等級(jí)分別對(duì)應(yīng)不同的分值，主要對(duì)抬額、皺眉、閉眼、聳鼻、患側(cè)面部肌力、鼻唇溝、鼓腮、示齒、吹口哨、降下唇10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，總分為100分：Ⅰ級(jí)為100分；Ⅱ級(jí)為99～75分；Ⅲ級(jí)為74～50分；Ⅳ級(jí)為49～25分；Ⅴ級(jí)為24～1分；Ⅵ級(jí)為0分，評(píng)分越高等級(jí)就越高，面部功能就越偏于正常。3）面神經(jīng)肌電圖檢查：觀察評(píng)判面神經(jīng)治療前后的損傷程度及功能情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床常見(jiàn)疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》［8］中“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”的診療標(biāo)準(zhǔn)制定。痊愈：面部表情、活動(dòng)等均已正常。顯效：面部有細(xì)微異常，表情尚可，眼睛閉合程度尚可，有鼻唇溝但較對(duì)側(cè)稍淺，口角齊平基本對(duì)稱，額紋稍有不勻稱。有效：面部有異常，表情稍僵硬，眼睛可以閉合一半、用勁時(shí)閉攏尚可，有鼻唇溝但較對(duì)側(cè)明顯淺平，口角可稍表現(xiàn)為不對(duì)稱，有額紋但兩側(cè)明顯不勻稱。無(wú)效：面部表情、活動(dòng)等未見(jiàn)改善，甚至出現(xiàn)了原有癥狀加劇現(xiàn)象，有面部無(wú)力及外觀損害。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后H-B面神經(jīng)功能分級(jí)比較 見(jiàn)表1。治療前后兩組H-B面神經(jīng)功能均得到顯著改善（P＜0.01），且治療組在改善面神經(jīng)功能方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后H-B面神經(jīng)功能分級(jí)比較（n）

2.2 兩組治療前后面神經(jīng)麻痹程度分級(jí)比較 見(jiàn)表2。治療前后兩組面神經(jīng)麻痹程度均得到顯著改善（P＜0.01），且治療組在改善面神經(jīng)麻痹程度方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后面神經(jīng)麻痹程度分級(jí)比較（n）

2.3 兩組治療前后面神經(jīng)肌電圖比較 見(jiàn)表3。治療前后兩組潛伏期時(shí)限及波幅降低程度均得到顯著改善（P＜0.01），且治療組在改善潛伏期延長(zhǎng)時(shí)限方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），治療組在改善波幅降低程度方面也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后面神經(jīng)肌電圖比較（±s）

表3 兩組治療前后面神經(jīng)肌電圖比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后潛伏期（ms）0.33±0.09 0.18±0.10*△0.32±0.09 0.25±0.13*波幅（%）51.00±18.81 24.87±16.03*△△51.67±17.56 37.03±17.27*

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

周圍性面癱早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就有所論述，并將其列為經(jīng)筋病，也提出了相應(yīng)的治療方法如“馬膏、燔針刺”，為后世治療面癱提供了理論與方法。通過(guò)對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的研讀諸如“以手疾按之，快然乃刺之”“刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針”等取穴針刺論述，結(jié)合筆者自身的臨床感悟體會(huì)到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代醫(yī)家就已非常重視針刺“揣穴”并強(qiáng)調(diào)針刺“氣至而有效”，即為“不留針”。有些學(xué)者也提出相似的看法，均指出《黃帝內(nèi)經(jīng)》中針刺時(shí)重視“揣穴”，認(rèn)為通過(guò)“揣穴”能更好地探明穴位利于治療疾病，針刺治療時(shí)關(guān)鍵在于是否得氣，若得氣即完成了對(duì)該穴位的針刺，針刺得氣時(shí)治療效果與留針與否無(wú)明顯差別［9-11］?，F(xiàn)代臨床上也不乏運(yùn)用“不留針”治療疾病的案例也取得較好的臨床療效［12-13］。調(diào)背振陽(yáng)針刺法［5］是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，重視激發(fā)機(jī)體陽(yáng)氣以調(diào)和氣血在治療疾病中的重要作用，其針?lè)ú僮鲃t注重“揣穴”及“不留針”，運(yùn)用“揣穴”是更好地探明穴位，而“不留針”則是強(qiáng)調(diào)得氣的重要。

而選擇調(diào)背振陽(yáng)針刺用于治療面癱主要從以下幾方面獲得啟發(fā)：通讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》不難發(fā)現(xiàn)其崇尚陽(yáng)氣，其中《素問(wèn)·生氣通天論》［14］就整篇都著重闡述陽(yáng)氣的重要性，指出陽(yáng)氣不僅對(duì)人體的生理健康有著重要的影響，而且對(duì)疾病的產(chǎn)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等方面也均產(chǎn)生影響，可以說(shuō)陽(yáng)氣在人體生命過(guò)程中始終起著關(guān)鍵作用并處于主導(dǎo)地位［15-16］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“背為陽(yáng)”，人體背部主要有督脈和膀胱經(jīng)循行，又督脈為陽(yáng)脈之海，總督一身陽(yáng)氣，膀胱經(jīng)屬陽(yáng)中之陽(yáng)，而“督脈之別又別走太陽(yáng)”，兩經(jīng)能共主一身之陽(yáng)氣，因此針刺背部能較好地激發(fā)機(jī)體的陽(yáng)氣。面癱的病機(jī)多為機(jī)體正氣（陽(yáng)氣）不足，衛(wèi)外失司，絡(luò)脈空虛又因外邪入侵，引起面部經(jīng)筋功能失用而致［17］。在《靈樞·經(jīng)筋》［18］就指出“卒口僻，急者目不合，熱則筋縱，目不開(kāi)……故僻”，可知面癱隸屬經(jīng)筋病范疇，此外《靈樞·經(jīng)筋》［18］又有深入論述“足之陽(yáng)明，手之太陽(yáng)，筋急則口目為噼”，進(jìn)一步說(shuō)明了面癱與足陽(yáng)明和手太陽(yáng)經(jīng)筋關(guān)系極為密切，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又提出“陽(yáng)氣者……柔則養(yǎng)筋”，所以振奮陽(yáng)氣能夠起到柔養(yǎng)機(jī)體經(jīng)筋的功用，對(duì)治療面癱具有積極意義。有研究認(rèn)為面癱在病理上有經(jīng)絡(luò)阻滯與面部陽(yáng)氣不足的情況，甚至指出溫運(yùn)陽(yáng)氣應(yīng)作為總治則且貫穿于面癱治療的始終［19-20］。早在《靈樞·邪氣臟腑病形》［18］篇中就論述了“天寒則裂地凌冰……然而其面不衣何也？……十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其氣之津液皆上熏于面，而皮又厚，其肉堅(jiān)，故天氣甚寒不能勝之也”，說(shuō)明了機(jī)體正常情況下氣血充足能榮養(yǎng)面部，從而能抵御寒冷之天氣，也不易受邪。反之面部功能出現(xiàn)異常則與機(jī)體氣血虧虛相關(guān)，又因陽(yáng)氣（衛(wèi)氣）能“溫分肉，充皮膚，肥腠理”，而“陽(yáng)氣（衛(wèi)氣）和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密”，因此我們認(rèn)為面部能御寒冷、抗外邪與陽(yáng)氣（衛(wèi)氣）關(guān)系更為密切。而現(xiàn)代研究也表明當(dāng)代人的體質(zhì)也多為陽(yáng)氣不足［21］，以上說(shuō)明治療面部疾患，無(wú)論從病機(jī)來(lái)說(shuō)還是依據(jù)現(xiàn)代人體質(zhì)均需要激發(fā)機(jī)體陽(yáng)氣，調(diào)和氣血。通過(guò)“調(diào)背振陽(yáng)”針刺背部能夠更好地明確穴位激發(fā)經(jīng)氣，較好地振發(fā)機(jī)體陽(yáng)氣，而振奮陽(yáng)氣能扶助正氣從而驅(qū)邪外出，又能調(diào)和氣血疏調(diào)經(jīng)絡(luò)，再結(jié)合局部針刺更適用于治療面癱以提高臨床療效。此外部分專家學(xué)者運(yùn)用通督調(diào)神法、調(diào)督和胃法、行氣通督法等各種方法，從督脈上治療面癱取得了較好的臨床療效，也為我們提供了一定的參考與啟發(fā)，其均指出宣通督脈能激發(fā)機(jī)體陽(yáng)氣，一方面能起到驅(qū)邪外出的作用，另一方面又具有榮養(yǎng)經(jīng)筋的功用，對(duì)促使面癱康復(fù)有重要作用［22-24］。

通過(guò)收集文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)目前運(yùn)用“不留針”操作的臨床報(bào)道相對(duì)多些，而運(yùn)用“揣穴”針刺操作的臨床研究相對(duì)較少。但從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中卻不難看出古人針刺時(shí)對(duì)“揣穴”的重視，我們則基于對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理解將兩種操作相結(jié)合并稱為“調(diào)背振陽(yáng)”，意在探尋古法針刺，探求更好的臨床療效為病患健康保駕護(hù)航，在臨床針刺操作中筆者發(fā)現(xiàn)“揣穴”對(duì)針灸醫(yī)師的要求相對(duì)較高，但通過(guò)“揣穴”則能發(fā)現(xiàn)患者機(jī)體與穴位異常點(diǎn)，能更好地針刺得氣，這便是古人強(qiáng)調(diào)的“刺之要，氣至而有效”“刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針”即“不留針”。

本研究觀察指標(biāo)選用國(guó)際常用標(biāo)準(zhǔn)H-B分級(jí)量表及國(guó)內(nèi)的楊氏量表兩種評(píng)價(jià)量表，綜合選用以上兩種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)能夠更方便、更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)治療前后的面癱程度［25］，此外面神經(jīng)肌電圖作為客觀性觀察指標(biāo)，能夠反映面部肌肉的功能狀態(tài)，尤其是面神經(jīng)潛伏期及波幅是判斷面神經(jīng)損傷程度與預(yù)后的敏感指標(biāo)［26］，通過(guò)以上指標(biāo)治療前后的觀察以便更全面地反映本研究的臨床結(jié)果與療效。

本研究結(jié)果表明，調(diào)背振陽(yáng)針刺在治療周圍性面癱上能較好改善H-B面神經(jīng)功能分級(jí)及楊氏面神經(jīng)麻痹程度分級(jí)，對(duì)面神經(jīng)肌電圖潛伏期時(shí)限及波幅降低程度也均能顯著改善，說(shuō)明調(diào)背振陽(yáng)針刺能有效地治療周圍性面癱，能夠提高其治愈率，改善面癱癥狀，促進(jìn)面部功能恢復(fù)。