李振球 任培華 朱漢平 王 鵬

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

肺泡微石癥（PAM）是一種較為罕見的遺傳性肺部疾病，主要病理特征為鈣磷酸鹽沉積于肺泡壁。本病于1686年由意大利次的Marcello Malpighi首次報道，1918年Harbitz［1］首先詳細描述了組織病理學(xué)，1933 年 Puhr［2］將本病命名為“Microlithiasis Alveolaris Pulmonum”。PAM無特異性臨床癥狀，多數(shù)患者在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)，有的表現(xiàn)為咳嗽、咯痰等呼吸系統(tǒng)非特異性癥狀。部分患者可伴有呼吸困難，輕微的勞力性呼吸困難常見［3］，其次是干咳，胸痛、乏力、偶發(fā)咳血［4］節(jié)或磨玻璃樣改變，易誤診為粟粒樣肺結(jié)核。我院診治PAM患者1例，經(jīng)中西結(jié)合治療后臨床癥狀緩解。現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患某，男性，17歲，因“反復(fù)咳嗽、咯痰3年余，加重1個月”入院?；颊?年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，咳嗽不甚，痰少色黃難咯，遂到當?shù)蒯t(yī)院診治，行胸部CT檢查示：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，后至某醫(yī)院就診，考慮肺結(jié)核，給予診斷性抗結(jié)核治療，共規(guī)律服藥6月余，后又間斷服藥半年，復(fù)查胸部CT雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影同前，2015年7月停用抗結(jié)核治療?；颊呖人苑磸?fù)發(fā)作，2016年7月行胸部CT示：雙肺廣泛細小結(jié)節(jié)病灶、小葉間隔明顯增厚，并胸膜廣泛鈣化。1個月前患者咳嗽、咯痰再次加重，咳嗽以晨起為多，咳痰量中，色黃白，易咯，無呼吸困難，無惡寒發(fā)熱，遂到我院門診就診，門診擬“咳嗽查因”收診。患者入院癥見：神志清，精神可，咳嗽，咯痰，晨起較多，痰色黃白易咯，納可，眠安，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈滑?；颊呒韧w健，否認結(jié)核病接觸史，否認粉塵接觸史，父、母親健康，家族三代以內(nèi)無類似癥狀患者，父母非近親結(jié)婚。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓105/75 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）?？诖綗o發(fā)紺，氣管居中，胸廓對稱，肋間隙正常，語顫抖正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及喘鳴音。心率80次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。

入院后完善各項檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、降鈣素原檢測、血傳播八項、自身免疫指標未見異常。肺通氣功能：通氣功能及彌散功能正常。胸部CT示：兩肺小葉間隔增厚，兩肺見彌漫多發(fā)小結(jié)節(jié)狀模糊影，兩側(cè)胸膜見鈣化影。兩肺所見，考慮肺泡微石癥。于2016年11月1日行肺活檢，病理報告：肺泡腔內(nèi)可見鈣化樣物附于肺泡壁。特殊染色：抗酸（-）、六胺銀（-），組織改變符合肺泡微石癥。中醫(yī)診斷：咳嗽，頑痰阻肺證。西醫(yī)診斷：PAM。

治療給予安普索化痰、阿斯美止咳及對癥處理，給予安普索［山德士（中國）制藥有限公司，國藥準字 H19990228］30 mg口服，每天 3次，療程 1周；阿斯美［第一三共制藥（上海）有限公司，國藥準字H20033669］2粒，每天3次，療程1周。中醫(yī)四診合參，本病屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇，證屬痰熱阻肺，治療以清熱化痰、宣肺止咳為法，方用清金化痰湯加減：瓜蔞皮15 g，浙貝母15 g，桔梗10 g，黃芩10 g，麥冬15 g，姜半夏10 g，陳皮5 g，茯苓15 g，生甘草 10 g，百部15 g。5劑，水煎服，每日1劑。治療1周后患者咳嗽、咯痰明顯減輕，給予帶藥出院，后再門診繼續(xù)用清金化痰湯加減治療3周，患者咳嗽、咯痰緩解，半年后隨訪咳嗽未復(fù)發(fā)。

2 討論

PAM是一種由編碼鈉磷酸鹽轉(zhuǎn)運體的SLC34A2基因突變引起的常染色體隱性遺傳病，主要病理特征是肺泡內(nèi)球形鈣化的微石聚集且不伴有已知的鈣代謝紊亂［5］。近年來國內(nèi)外均陸續(xù)有個案報告，但本病仍是一種極少見的肺部疾病。本病發(fā)生有家族傾向，有家族史可循病例，多有家族近親結(jié)婚。發(fā)病年齡及男女發(fā)病率均無明顯規(guī)律，但隨著年齡的增加，發(fā)病率呈逐漸下降趨勢［6-7］。

本病患者早期可無癥狀或臨床癥狀輕微，故多數(shù)患者因體檢發(fā)現(xiàn)肺部雙肺彌漫性小斑點狀影病變，有部分患者因咯出魚子狀砂粒發(fā)現(xiàn)。PAM最常見的臨床癥狀為呼吸困難，可見輕微的勞力性呼吸困難［3］，伴有感染時可有咳嗽、咯痰等癥狀，并可以早于呼吸困難出現(xiàn)，干咳、胸痛、乏力、咯血也是本病的常見伴隨癥狀［4］。在個案報道中有以發(fā)紺和杵狀指、氣胸為首發(fā)癥狀的臨床案例［8］。PAM的病情進展一般比較緩慢，但肺部的病理改變通暢不可逆轉(zhuǎn)，重度吸煙、感染等外界因素可能加速病情的進展［9］。肺部的微石量積累到一定程度會破壞肺泡的結(jié)構(gòu)，引起肺間質(zhì)的纖維化，導(dǎo)致限制性通氣障礙，后期可出現(xiàn)殘氣量以及彌散功能的降低，最終導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。本病亦常伴有肺外鈣化，如有腎髓質(zhì)鈣化、腎結(jié)石、膽石癥、睪丸、大動脈、二尖瓣、心包鈣化等［10］。

篩查本病的主要方法是胸部X線檢查，胸片的特征性表現(xiàn)為：兩肺彌漫性分布、邊緣銳利、大小均勻、呈鈣化密度的沙礫樣微結(jié)節(jié)，多分布在中下肺野［11］。疾病中后期可見：兩肺結(jié)節(jié)影密集，病灶可聚集融合，導(dǎo)致心膈影模糊，呈“沙塵暴”樣改變，疾病進展期可見白肺征［4］。近年來高分率CT（HRCT）的廣泛運用在PAM的診斷中起到了重要的作用，其敏感性和特異性均較胸片有了明顯的提高。本病的胸部CT主要表現(xiàn)為：肺內(nèi)遍布細點狀鈣化影，病灶自上向下逐漸增多，以后下部為密集，部分支氣管壁不規(guī)則增厚，沿胸壁縱隔及膈面有較多胸膜鈣化影，病變主要有特征性的鈣化性微結(jié)節(jié)、磨玻璃影、肺氣腫等［12］。

肺活檢是診斷PAM的金標準，包括外科肺活檢和經(jīng)支氣管鏡肺活檢。支氣管鏡肺活檢的安全性較好，易于推廣，是目前本病活檢的主要手段。PAM的主要病理表現(xiàn)為：病肺質(zhì)地僵硬，觸之有沙礫感，切面呈細砂紙紋理樣改變，鏡檢可見微細結(jié)石，直徑0.02～3 mm，多數(shù)在1 mm左右，多數(shù)位于肺泡內(nèi)，也可見于肺泡壁、細支氣管與肺間質(zhì)內(nèi)，結(jié)石呈同心圓分層結(jié)構(gòu)，洋蔥皮樣改變，并有不定型的核［13］。

本病需要與粟粒性肺結(jié)核、硅肺、結(jié)節(jié)病等疾病鑒別，由于其肺部影像學(xué)特征，易誤診為粟粒性肺結(jié)核，本例患者即是在當?shù)蒯t(yī)院診斷為肺結(jié)核而行抗結(jié)核治療半年，抗結(jié)核治療對本病無效且?guī)硭幬镆鸬母弊饔?，因此在有影像學(xué)證據(jù)的前提下盡早性纖支鏡肺活檢以明確診斷是診治本病的關(guān)鍵所在?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PAM的治療缺乏有效手段，對于終末期患者可以行肺移植治療?？诜捞骒⑺岫c對本病的治療可能具有一定的效果，其作用機制在于抑制磷酸鈣沉淀并解決形成的鈣化［14-15］，其長期療效有待進一步評價。糖皮質(zhì)激素、鈣螯合劑和支氣管肺泡灌洗等方法不能有效改善患者癥狀、影像學(xué)和肺功能［16］。因此探索有效治療PAM的治療方法是我們面臨的一項重要任務(wù)。

中醫(yī)學(xué)認為，其標在肺，其本在腎，頑痰阻肺是其基本病機。腎精為元氣之根本，推動全身氣化，主一身之水液代謝，故《素問·上古天真論》中說“腎者主水，受五藏六府之精而藏之”。胃之受納，脾之散精，肺之通調(diào)水道皆有賴于腎中元氣之蒸騰，腎氣不足易致水液不布，津泛為痰，故《素問·水熱穴論》云“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，《素問·咳論》中說“此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也”。PAM根本的病因為基因突變，病起于先天，腎中精氣匱乏，元氣推動無力，導(dǎo)致水液代謝失常，煉津為痰，積蓄肺中，蘊結(jié)日久而成頑痰，治療應(yīng)以清化頑痰治其標，填補腎精以治其本，并根據(jù)病程的不同時期配合清熱宣肺、健脾益氣、補益肺腎等法。本例患者青少年時期發(fā)病，肺部可見典型的肺泡微石癥影像學(xué)特征，曾因咳嗽、咯痰，肺部見到粟粒樣結(jié)節(jié)而診斷為肺結(jié)核行抗結(jié)核治療無效。我院就診后根據(jù)其胸部CT的表現(xiàn)診斷考慮肺泡微石癥，并行纖支鏡肺活檢，結(jié)果顯示肺泡腔內(nèi)可見鈣化樣物附于肺泡壁。特殊染色：抗酸（-）、六胺銀（-），組織改變符合肺泡微石癥。因西醫(yī)無特殊治療措施，故給予中醫(yī)藥治療，本患者四診合參，證屬頑痰阻肺，治療以清化頑痰，宣肺止咳為法，方用清金化痰湯加減，方中用瓜蔞皮、浙貝母、黃芩、陳皮、姜半夏清化痰熱，茯苓、甘草健脾化濕，麥冬清熱潤肺，桔梗、百部宣肺止咳。經(jīng)治療后患者咳嗽、咯痰癥狀明顯緩解，隨訪半年未再復(fù)發(fā)，表明中醫(yī)藥對改善PAM患者的臨床癥狀療效確切。但由于治療的例數(shù)較少，中醫(yī)藥對本病的肺部病理改善和遠期預(yù)后的影響尚有待于進一步觀察。