劉雅倩 馮星淋

追求衛(wèi)生服務公平性，旨在努力縮小不同社會特權水平的群體之間在保健服務與健康狀況方面可避免的差距[1]。國家基本公共衛(wèi)生服務將婦女保健涵蓋其中[2]，以改善居民健康公平為宗旨[3]。既往相關研究表明，中國產前保健利用存在不公平現象[4]，早產婦女中不公平性現象更為嚴重[5]；社會經濟地位[5]、城鄉(xiāng)發(fā)展[6]、地區(qū)發(fā)展[7]等因素均會影響婦幼保健服務利用的公平性。本文通過分析1990—2015年中國婦女產前檢查服務利用基本情況及公平性變化趨勢，以期評價社會經濟發(fā)展、國家公共衛(wèi)生服務實施對產前檢查公平性的影響，對進一步改善產前檢查服務的公平性提供參考依據。

資料與方法

一、研究資料

本研究基于中國健康與營養(yǎng)調查(CHNS)數據庫，該調查覆蓋北京、遼寧、黑龍江、上海、云南、江蘇、山東、河南、湖北、浙江、湖南、廣西、貴州、重慶及陜西15個省份，自1989年起，每間隔2～4年進行一次追訪調查，截止至2015年，共完成10次追訪調查。通過多階段隨機抽樣的方式，在樣本省份中選取受調查家庭，通過問卷詢問獲得受訪家庭中所有人的人口學、經濟、勞動、資產、健康狀況等相關信息。

此次研究利用數據庫中1990—2015年接受調查且5年內有過分娩行為的婦女(已婚與未婚均包含在內)，詢問了調查時間前5年內每次分娩的情況，包含懷孕時間、產檢次數、分娩方式、分娩結局、是否母乳喂養(yǎng)等，同時問卷內還包含了婦女的年齡、民族、婚姻、受教育程度、家庭人均收入、社會醫(yī)療保險等人口及社會經濟信息。同一婦女若在調查內有多次分娩，則將多次分娩均納入分析，按人次數進行統(tǒng)計分析。

本次研究中，根據中國社會經濟及孕產婦保健相關政策的變化，將研究時間分為1990—1999年、2000—2009年與2010—2015年三段進行研究；其中，1990—1999年包含研究對象832人次，2000—2009年包含研究對象825人次，2010—2015年包含研究對象1 198人次。

二、方法

本研究采用的評價指標為產檢次數達標率，指該次懷孕過程中產檢次數≥5次的婦女占全部婦女的比例。

對三個時間段內婦女的人口及社會經濟學狀況分別進行描述，包括地區(qū)(城市與農村)、分娩年齡(<25、25～29與≥30歲)、受教育程度(小學及以下、初中、高中/中專/中技與大學及以上)、民族(漢族與少數民族)、家庭收入(1990—2000年，收入分組為≤1 506.4、1 506.5～2 660.7、2 660.8～4 441.2及>4 441.2元；2001—2009年，收入分組為≤2 428.1、2 428.2～4982.4、4 982.5～8583.7及>8 583.7元；2010—2015年，收入分組為≤7 050.8、7 050.9～13 917.8、13 917.9～23 145.1及>23 145.1元)、婚姻(在婚與喪偶/離婚/未婚)及社會醫(yī)療保險覆蓋(有或無)，采用趨勢卡方檢驗，對研究期間人口與社會經濟狀況的變化進行檢驗。

服務利用公平性采用極差法(Range Method，RM)與集中指數(concentration index，CI)進行衡量。極差法[8]包括衡量指標的率差(RD)及率比(RR)，是常用的醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性評價方法，在按照特定方法分組后，可以直接比較兩端極值組之間衛(wèi)生服務利用的差距，以衡量不同人群衛(wèi)生服務利用的公平性，計算方法如下：

RD=最高社會經濟組產檢次數達標率-最低社會經濟組產檢次數達標率

RR=最高社會經濟組產檢次數達標率/最低社會經濟組產檢次數達標率

絕對公平情況下，RD=0，RR=1，不同社會經濟組別之間無差距；若RD<0，RR<1，表示存在不公平現象，衛(wèi)生服務利用偏向社會經濟狀況較低人群；若RD>0，RR>1，表示存在不公平現象，衛(wèi)生服務利用偏向社會經濟狀況較高的人群。

集中指數則是一種比較能準確反映不同社會經濟狀況下衛(wèi)生服務公平性的指標[9]。以調查婦女社會經濟水平排序后的人群累計百分比為橫軸，以衛(wèi)生服務利用累計百分比為縱軸，描繪服務利用集中曲線，從而計算得到集中指數，取值范圍為[-1，1]。若集中指數為0，則衛(wèi)生服務利用在不同社會經濟水平組絕對公平；若集中指數<0，則衛(wèi)生服務覆蓋傾向于社會經濟狀況較低的人群；若集中指數>0，則衛(wèi)生服務覆蓋傾向于社會經濟狀況較高的人群。

集中指數可分解為各影響因素對于經濟水平相關的不公平的貢獻，其貢獻值即為因變量對各因素的敏感度與各因素集中指數的乘積，計算公式可寫作：

經濟水平相關的集中指數可表示為各因素的貢獻總和。該式分為兩個部分，前一部分為解釋成分，βk是每個影響因素k對于因變量的系數，即為彈性系數；Ck為每個影響因素k的集中指數。本研究中采用地區(qū)、生孩子年齡、受教育程度、民族、家庭人均收入、婚姻、社會醫(yī)療保險作為影響因素進行集中指數分解。

所有數據的計算與分析采用Excel和STATA SE 16.0統(tǒng)計軟件進行。

結 果

一、一般特征

本研究共調查2 855次婦女分娩情況，1990—1999年包含832次分娩，2000—2009年包含825次分娩，2010—2015年包含1 198次分娩。自1990—2015年，調查人群中，城市婦女分娩人次數略有升高。生孩子年齡有所上升，≥30歲婦女分娩人次比例由15.9%上升至24.5%。婦女受教育程度也呈現上升趨勢，大學及以上婦女分娩人次比例由1.6%上升至23.6%，小學及以下婦女分娩人次比例由43.9%下降至12.2%。少數民族婦女分娩人次比例略有下降。不同時間段內，家庭人均收入呈現上升趨勢，1990—1999年，25%的家庭收入>4 441.2元，而2000—2009年，25%的人群家庭收入>8 583.7元，到2010—2015年，25%的家庭收入>23 145.1元。超過95%分娩人次的婚姻狀況為在婚，有社會醫(yī)療保險分娩人次比例由36.8%上升至88.9%。見表1。

表1 1990—2015年受調查婦女社會經濟基本情況

二、產檢次數達標率影響因素

1990—2015年間，總產檢次數達標率為38.0%；隨著年份的推移，產檢次數達標率呈現上升趨勢，由13.0%上升至59.7%(OR:0.12, 95%CI:0.09～0.16；OR:0.36, 95%CI:0.29～0.45)。農村地區(qū)產檢次數達標率(31.6%)顯著低于城市地區(qū)(53.9%)(OR:0.51, 95%CI:0.42～0.62)。產檢次數達標率隨受教育程度呈現上升趨勢，相比于初中組婦女(35.3%)，小學及以下婦女達標率(19.9%)較低(OR:0.66, 95%CI:0.52～0.83)，大學及以上婦女達標率(69.7%)較高(OR:1.56, 95%CI:1.11～2.19)；隨著家庭收入的增加，產檢次數達標率由29.7%上升至42.4%(OR:1.30, 95%CI:1.01～1.66; OR:1.54, 95% CI:1.20～1.99)。喪偶/離婚/未婚婦女產檢次數達標率(17.1%)顯著低于在婚(38.6%)婦女(OR:0.20, 95% CI:0.10～0.38)。不同生育年齡、民族以及社會醫(yī)療保險覆蓋婦女中，產檢次數達標率無顯著差異。見表2。

表2 產檢次數達標率的影響因素

三、不同社會經濟水平婦女的產前檢查服務公平性

1990—2015年間，所有受教育程度分組中產檢次數達標率均呈現上升趨勢(見表3)；不同受教育程度婦女中，產檢次數達標率存在差異，呈現隨受教育程度增加而上升的趨勢，RR由0.9上升至1.3，而后下降至1.2。1990—2015年受調查期間，所有家庭收入分組中產檢次數達標率均呈現上升趨勢(見表3)；不同家庭收入婦女中，產檢次數達標率存在差異，1990—2015年之間，產檢次數達標率不公平性呈現先上升后下降的趨勢，RR由2.3上升至2.4，而后下降至1.1。

表3 不同社會經濟婦女產檢次數達標率的公平性比較

在產前次數達標率中，1990—1999年間，集中指數為0.1594，產前檢查服務傾向于經濟水平較高的人群；對集中指數進行分解，結果顯示農村地區(qū)、文化程度小學及以下、文化程度高中/中專/中技、有社會醫(yī)療保險對產檢次數達標率CI的貢獻率為正值，增加了低收入群體中產檢次數達標率的不公平程度，而文化程度大學及以上、少數民族、婚姻則縮小了低收入群體中產檢次數達標率的不公平程度。2000—2009年，集中指數為0.1817，產前檢查服務傾向于經濟水平較高的人群，不公平性有所增加，對指數進行分解得到，農村地區(qū)、生育年齡≥30歲、文化程度小學及以下、文化程度高中/中專/中技、文化程度大學及以上、少數民族、婚姻、有社會醫(yī)療保險對產檢次數達標率CI的貢獻率為正值，增加了低收入群體中產檢次數達標率的不公平程度。2010—2015年間，集中指數為0.0358，不公平性程度有所減小，農村地區(qū)、文化程度小學及以下、文化程度高中/中專/中技、文化程度大學及以上、少數民族、婚姻對產檢次數達標率CI的貢獻率為正值，增加了低收入群體中產檢次數達標率的不公平程度，而有社會醫(yī)療保險的貢獻值為負值，減小了低收入群體中產檢次數達標率的不公平程度。見表4。

表4 產前檢查服務次數達標的集中指數及各變量的貢獻

討 論

一、不同地區(qū)、社會經濟狀況婦女產檢次數達標率存在差異

1990—2015年產檢次數達標率呈現逐漸上升趨勢，但整體率(38.0%)距國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求的比例低，農村婦女的達標率顯著低于城市婦女，可能與農村地區(qū)衛(wèi)生資源配置較低、婦女文化程度較低及交通不便利等因素有關[4]，農村地區(qū)婦幼保健服務覆蓋仍需加強。不同受教育程度、不同家庭收入組別婦女的產前檢查服務利用存在差異。受教育程度較高婦女的產檢次數達標率高于受教育程度較低的婦女，這一發(fā)現與其他類似研究的結果相一致[10]，提示加強低受教育程度婦女的健康教育、提高其健康保健意識至關重要。家庭收入與產檢次數達標率呈正相關趨勢，與以往研究結果一致[11]，提示關注家庭收入較低婦女孕產期保健服務提供仍有較大提升空間。在婚婦女產檢次數達標率顯著較高，未婚/離婚/喪偶婦女達標率較低，可能與丈夫照護不足、或未合法領取結婚證影響妊娠合法性有關。

二、產前檢查服務在不同人群中的差異呈波動趨勢

通過對CHNS數據中婦女產前檢查服務利用的描述性分析可以發(fā)現，不同受教育程度組別婦女產檢次數達標率RD由-3.2%上升至22.3%，而后下降至16.4%，RR由0.9上升至1.3而后下降至1.2，服務公平性呈現先上升后下降的趨勢。既往研究顯示，江蘇與浙江兩省圍生保健監(jiān)測檢測系統(tǒng)數據顯示，1993—1996年產檢次數達標率RD與RR呈下降趨勢[10]，1995—2000年間不同受教育程度婦女的產檢次數達標率RD與RR呈現先上升后下降而后再上升的波動趨勢[5]，與本研究結果類似，但本研究覆蓋的時間區(qū)間更廣，波動更為顯著。本研究中1990—1999年間，大學及以上受教育程度婦女產檢次數達標率并非最高組別，可能與1990—1999年間該受教育程度組別人數較少相關。

1990—1999年間，家庭收入最高組別婦女產前檢查率顯著低于其他三個組別，2000—2009年呈現隨家庭收入而上升的趨勢，2010—2015年間不同組別無顯著差異。1990-1999年間不同組別產檢服務利用的差異可能與醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性因素(如距離醫(yī)院距離、無相關服務提供等)相關；而隨著社會經濟的發(fā)展，中國婦幼衛(wèi)生保健工作逐步走向法治軌道并從多個領域提出了婦女兒童發(fā)展的目標任務和策略措施，婦幼醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性逐步上升[12]，社會經濟因素逐步成為影響衛(wèi)生服務利用公平性的因素；而后在2009年，中國出臺了國家基本公共衛(wèi)生服務政策，以期向所有孕產婦提供公平可及的免費保健服務，促進了不同家庭收入組別婦女衛(wèi)生服務利用的公平性，使產前檢查服務公平性有所改善。

三、產檢次數達標率隨社會經濟發(fā)展呈現上升趨勢，國家公共衛(wèi)生服務的推進使不公平性有所減小

1990—2015年間，婦女的受教育程度、家庭收入均呈現上升趨勢，不同受教育程度、家庭收入組別、婦女的產前檢查率、產檢次數達標率也呈現上升趨勢。大學及以上婦女產檢次數達標率又由30.8%上升至86.2%，最高收入組婦女產檢次數達標率由13.4%上升至59.0%。但1990—2010年間集中指數及極差法分析結果顯示，社會經濟發(fā)展雖然可以推進孕產婦保健服務利用的提升，但是對降低產檢次數達標率的不公平性具有負向作用，造成最高與最低經濟組別之間婦女產檢次數達標率的差異有所增加，提示在社會發(fā)展的進程中，應更多地關注低社會經濟地位群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務保障[13]，以防止其醫(yī)療衛(wèi)生服務需要無法得到較好的滿足。

集中指數分析結果顯示，產檢次數達標率的集中指數由0.1594略微上升至0.1817，而后下降至0.0358，這表明隨著婦幼衛(wèi)生保健工作的推進，孕產婦保健服務公平性有所改善，基本公共衛(wèi)生服務初見成效，但整體達標率仍有較大提升空間，持續(xù)推進基本公共衛(wèi)生服務，向各社會經濟水平婦女提供均等的孕產婦保健服務是實現孕產婦健康公平性的重要途徑。集中指數分解結果顯示，地區(qū)在不公平性中的貢獻率由2000—2009年的17.5%上升至2010—2015年的41.3%，受教育程度的貢獻率也有所上升，提示基本公共服務在開展的過程中，應注意城鄉(xiāng)之間服務推進速度與效率之間的差異，確保城市與農村地區(qū)可以得到相等的衛(wèi)生服務。2010—2015年間受教育程度使產檢次數達標率呈現明顯的傾富性，應加強對受教育程度較低婦女健康教育的開展，提高全人群的健康意識。

四、局限性

本研究以產檢次數達標率為評價指標，評價產前檢查服務的利用情況，但因為調查問卷并未包含每次產檢服務的利用時間，無法評價5次產檢服務利用時間是否規(guī)范，存在一定的片面性；此外，研究數據雖然時間跨度較大，但由于樣本量原因，研究時間段劃分無法十分細致，公平性趨勢分析較為粗略；孕婦孕期健康狀況對產檢次數也存在影響，但由于問卷調查未對孕婦孕期健康狀況進行詢問，因此無法分析孕婦健康狀況對服務利用造成的影響。