倪曉蓓 陳林君 朱麗華

在輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)臨床治療中，精子的冷凍保存技術(shù)推動了供精的使用，供精(donor sperm，DS)來源的體外授精胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)給男性不可逆的男方無精子、不宜生育的嚴重遺傳性疾病等類型的患者帶來了福音。隨著ART技術(shù)的發(fā)展，供精的使用越發(fā)廣泛，但是使用供精后的隨訪和圍產(chǎn)期結(jié)局的信息仍然有限，本研究回顧性分析本中心采用長方案促排卵行供精及夫精來源的IVF-ET助孕患者的周期臨床資料，旨在探討精子冷凍保存對輔助生殖臨床結(jié)局的可能影響，為臨床供精使用提供理論參考。

對象與方法

1. 研究對象

收集2016年至2019年間在本中心行供精及夫精來源的IVF助孕治療患者的臨床資料。納入標準：(1)長方案促排卵；(2)行IVF-ET助孕治療：女方因輸卵管因素導(dǎo)致的配子運輸障礙；(3)行第3天新鮮雙胚胎移植；(4)供精IVF的入組條件：使用供精且滿足條件(1)(2)(3)；排除標準：(1)患有嚴重子宮內(nèi)膜異位癥；(2)患有子宮腺肌癥；(3)子宮畸形或多發(fā)子宮息肉。由于供精組和夫精組病例數(shù)相差懸殊，因此選用了個案匹配的方法，將供精組的病例在夫精組中進行匹配，本研究共納入240個周期，根據(jù)精子來源分成2組：供精組(n=129)；夫精組(n=111)。

2.研究方法

(1)體外授精與胚胎移植

夫精，取卵當日男方采集精液，在室溫下液化30 min后，密度梯度離心后上游；供精，取卵當日解凍對應(yīng)供精，供精從液氮中取出后于37℃復(fù)溫10 min，密度梯度離心后上游。在卵丘卵母細胞復(fù)合體取出2～3 h IVF，4～6 h后去除顆粒細胞。通過觀察取卵當日第二極體的形成和取卵16～17 h原核的形成判斷受精，取卵后48 h后觀察是否卵裂，72 h后，選擇高質(zhì)量的胚胎進行移植或冷凍。

(2)黃體支持及妊娠與否的判定

常規(guī)陰道給藥補充黃體酮(雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士)60 mg/d至胚胎移植后10周；胚胎移植后4周B超檢查見孕囊及原始心管搏動者視為臨床妊娠。

(3)觀察指標

受精率=受精數(shù)/MⅡ卵×100%；卵裂率=卵裂數(shù)/受精數(shù)×100%；可利用胚胎率=可利用胚胎數(shù)/MⅡ卵數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；妊娠合并癥發(fā)生率=妊娠合并癥發(fā)生周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；正常孕周：≥37周；低出生體重：<2 500 g；極低出生體重：<1 500 g；高出生體重：> 4 000 g。

結(jié)果

1.兩組患者的一般資料：兩組患者基本資料比較中，女方年齡、女方BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義，獲卵數(shù)和移植日內(nèi)膜厚度供精組均大于IVF組，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 各組患者的基本情況比較

2.兩組患者的受精及胚胎發(fā)育情況：兩組患者的卵裂率、可利用胚胎率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)，但是供精組受精率為86.7%，低于IVF組(91.1% )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 各組患者受精及胚胎發(fā)育情況比較 ，例(%)

3.兩組患者臨床結(jié)局比較：供精組臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率均低于IVF組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；妊娠合并癥發(fā)生率為5.0%，高于IVF組(4.6%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，供精的使用并未影響患者的臨床妊娠、活產(chǎn)、流產(chǎn)和妊娠合并癥的發(fā)生(表3)。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較，例(%)

4.兩組患者圍產(chǎn)期結(jié)局結(jié)局比較：比較兩組患者的單胎妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局，IVF組共有111例患者入組，其中單胎妊娠48例，平均孕周為38.4±1.7周，IVF-DS組共有129例患者入組，其中單胎妊娠51例，平均孕周為38.8±1.2周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，此外兩組患者的正常孕周、早產(chǎn)孕周、正常出生體重比率無統(tǒng)計學(xué)差異，低出生體重比率、極低出生體重比率、高出生體重比率在兩組患者中均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表4 兩組患者圍產(chǎn)期結(jié)局比較，例(%)

討論

在ART臨床治療中，精子冷凍保存技術(shù)已被廣泛應(yīng)用，為治療某些類型的男性不育癥提供了巨大的潛力。1953年，Bunge首次報道了使用儲存在干冰中的冷凍精子成功活產(chǎn)[1]。1963年，液氮被引入作為一種長期冷凍保存精子的方法，這使得精子冷凍保存技術(shù)在輔助生殖領(lǐng)域迅猛發(fā)展，即使經(jīng)過40多年的低溫保存，精子仍然可以成功地用于生育治療[2-4]。但是在精子的冷凍保存可能會導(dǎo)致精子膜脂質(zhì)組成和頂體狀態(tài)的改變，以及精子活率和活力的降低[5]。此外在生理的的生殖過程中來自父方的精子會被母方的免疫系統(tǒng)識別為外來抗原，因此成功的胚胎植入和妊娠需從改變母體的免疫反應(yīng)開始[6]。如果母方對來自父方的抗原免疫耐受不足則可能植入失敗、胎盤發(fā)育障礙，導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局如先兆子癇、早產(chǎn)、自然流產(chǎn)和低體重兒的出生[6-9]。人工授精和供卵周期會顯著增加子癇前期和早產(chǎn)的風(fēng)險，這可能與孕婦之前沒有接觸過捐贈者抗原有關(guān)[10-12]。

近年來，隨著ART的發(fā)展，使用供精進行生育治療的需求逐漸增加[13-15]。供精治療不孕不育被廣泛應(yīng)用，對男性不可逆的無精子，不宜生育的嚴重遺傳性疾病等類型的患者意義重大，但目前關(guān)于供精隨訪信息仍然有限，供精使用的安全性成為人們關(guān)注的重點。供精在捐贈者采集后需要進行冷凍保存，但精子冷凍保存中產(chǎn)生的熱沖擊、滲透壓變化、冰晶、DNA片段和活性氧等，降低了精子質(zhì)量[16-18]。同時一些與精子質(zhì)量相關(guān)的蛋白丟失可能是精子冷凍保存中生育力下降的原因，例如熱休克蛋白90和Enolase1(ENO1)[19]。Fu等利用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)精子冷凍保存后在蛋白質(zhì)水平發(fā)生了大量的改變[20]。Nusbaume發(fā)現(xiàn)在魚類中冷凍精子雖然不影響受精率，但是會影響子代的生長，使得后代生長發(fā)育緩慢[21]。Schachter等報道在隱睪癥的情況下，凍融的射精精子的受精率低于新鮮的射精精子；然而，在非阻塞性無精子癥中，新鮮和凍融的睪丸精子之間沒有發(fā)現(xiàn)差異[22]。Karacan等也認為在無精子癥患者中使用新鮮或凍融的睪丸精子都不會影響ICSI-ET周期的結(jié)果[23]。我們的研究顯示供精組的受精率偏低。

Porreco等研究表明，使用供精會增加子癇前期的風(fēng)險，對這一發(fā)現(xiàn)的解釋是，在供精輔助技術(shù)過程中母體只接觸供者處理過的精子，因而母方的免疫系統(tǒng)適應(yīng)父方遺傳物質(zhì)的機會非常有限，子癇前期的免疫學(xué)理論提出，母體免疫系統(tǒng)對供體精子的不適應(yīng)導(dǎo)致了胎盤的異常發(fā)育和子癇前期的發(fā)生[24]。我們發(fā)現(xiàn)兩組的妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)意義。

有研究報告發(fā)現(xiàn)與具有同一伴侶生育的女性相比，在兩次生育之間有不同伴侶的女性患早產(chǎn)(preterm birth，PTB)和低出生體重(low birthweight，LBW)的風(fēng)險更高[25]。然而，其他研究表明，改變伴侶不會增加PTB和LBW的風(fēng)險，也有研究認為會降低早期PTB的風(fēng)險[26-27]。因此，使用供精的ART是否與較高的不良圍產(chǎn)期結(jié)局風(fēng)險有關(guān)有待繼續(xù)研究。Kamath等報道夫精與供精IVF/ICSI相比，供精來源的嬰兒高出生體重風(fēng)險更高，低出生體重兒的風(fēng)險降低[28]。本研究結(jié)果提示與使用伴侶精子相比，在新鮮IVF-ET周期中使用捐贈精子與流產(chǎn)、早產(chǎn)或異常出生體重?zé)o關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明在IVF-ET鮮胚移植周期中，供精的使用雖然會影響受精率，但對其他指標無影響，是解決不可逆的男方無精子，男方因素不宜生育的嚴重遺傳性疾病等類型的患者生育問題的有效辦法。這一信息可用于患者咨詢，以消除ART周期中使用捐獻精子的患者的疑慮。但鑒于本研究圍產(chǎn)期隨訪數(shù)據(jù)有限，使用供精對孕產(chǎn)婦及子代健康的影響還需要進行更多的后續(xù)研究。同時供精面臨著特殊的倫理和社會問題，在臨床實踐中要嚴格掌握好供精的適應(yīng)癥，嚴格按照國家規(guī)定開展使用。