馬翠霞 燕備戰(zhàn) 史景莉

妊娠期血小板減少的病因是多因素的，可能與妊娠期血液稀釋、血液疾病、免疫介導(dǎo)機(jī)制等有關(guān)[1]。目前，產(chǎn)時及產(chǎn)后的出血是臨床上妊娠期血小板減少患者面臨的首要風(fēng)險。臨床醫(yī)師常常采用輸注血小板的方法進(jìn)行臨床治療，但孕婦在妊娠期間由于自身免疫因素或同種免疫因素的影響會產(chǎn)生血小板抗體，臨床研究表明隨著妊娠次數(shù)的增多，孕婦血小板抗體的陽性率越高，導(dǎo)致臨床血小板輸注無效增多[2]。因此對有多次妊娠史的患者進(jìn)行血小板抗體檢測至關(guān)重要。血栓彈力圖檢測可以完整地監(jiān)測整個動態(tài)凝血過程，同時評估血小板的數(shù)量和功能，預(yù)測出血風(fēng)險，現(xiàn)已成為臨床上圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能的重要手段[3-4]。本研究旨在探討血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測在妊娠期合并血小板減少患者中的應(yīng)用研究。

對象與方法

1.研究對象：選取2018年1月—2019年12月入住本院產(chǎn)科的血小板減少孕婦180例。年齡20～44歲，平均年齡(33.8±6.3)歲，孕周28.0～40.1周，平均孕周(36.0±3.5)周。其中合并血小板減少性紫癜 27例，再生障礙性貧血16例，急性白血病8例，其他129例為妊娠首發(fā)血小板減少。所有孕婦均無肝功能異常及前置胎盤等危險因素，生產(chǎn)方式均為剖宮產(chǎn)。將180例研究對象隨機(jī)分為傳統(tǒng)血小板檢測組、血栓彈力圖檢測組、血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測組，每組各60例，在產(chǎn)前以傳統(tǒng)血小板計數(shù)為指導(dǎo)，進(jìn)行隨機(jī)血小板輸注的為傳統(tǒng)血小板檢測組；以血栓彈力圖檢測為指導(dǎo)進(jìn)行血小板輸注的為血栓彈力圖檢測組；以血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測為指導(dǎo)進(jìn)行血小板輸注的為血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測組。

2.方法：傳統(tǒng)血小板檢測組采用傳統(tǒng)血小板計數(shù)，在術(shù)前采集血標(biāo)本EDTA抗凝，1 h內(nèi)完成血常規(guī)項(xiàng)目檢測，記錄血小板數(shù)值，血小板≤50×109L-1隨機(jī)輸注血小板。血栓彈力圖檢測組于術(shù)前采集血標(biāo)本使用枸櫞酸鈉抗凝處理(1:9)進(jìn)行血栓彈力圖普通杯檢測，記錄最大血塊凝集強(qiáng)度(maximum amplitude,MA)數(shù)值，MA≤50 mm進(jìn)行血小板輸注。血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測組于術(shù)前進(jìn)行血栓彈力圖普通杯檢測和血小板抗體檢測，血小板抗體檢測采用紅細(xì)胞固相凝集法，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，依據(jù)檢測孔與對照組的結(jié)果判斷血小板特異性抗原( HPA) 抗體、人類白細(xì)胞抗原( HLA) 抗體，記錄血小板抗體結(jié)果，MA≤50 mm且血小板抗體陰性者直接進(jìn)行血小板輸注，MA≤50 mm且血小板抗體陽性者，在血小板交叉配型后篩選相合的血小板進(jìn)行輸注。

3.觀察指標(biāo)：(1)產(chǎn)時、產(chǎn)后24 h出血量和血小板輸注量。(2)血小板輸注效果評價。血小板輸注后1 h、24 h血小板計數(shù)增高指數(shù)(corrected count increment，CCI)作為評價血小板輸注效果的指標(biāo)，CCI=血小板輸注前后血小板的差異值×總體表面積/輸注血小板數(shù)。當(dāng)輸注有效時，1 h CCI>7.5×109L-1,24 h CCI>4.5×109L-1，否則輸注無效。同時比較血小板輸注無效率與非溶血性輸血不良反應(yīng)發(fā)生的情況。(3)影響血小板輸注效果的多因素Logistics回歸分析。

結(jié)果

1.產(chǎn)時、產(chǎn)后24 h出血量和血小板輸注量的比較：傳統(tǒng)血小板檢測組和血栓彈力圖檢測組進(jìn)行比較時，產(chǎn)時和產(chǎn)后24 h出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但血小板輸注量血栓彈力圖檢測組明顯低于傳統(tǒng)血小板檢測組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。傳統(tǒng)血小板檢測組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測組比較，產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24 h出血量及血小板輸注量均低于傳統(tǒng)血小板檢測組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血栓彈力圖檢測組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測組比較，產(chǎn)時出血量和產(chǎn)后24 h出血量有差異，血小板輸注量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 三組產(chǎn)時、產(chǎn)后24 h出血量和血小板輸注量的比較

2.血小板輸注效果的評價：輸注后1h CCI,傳統(tǒng)血小板檢測組和血栓彈力圖檢測組進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。傳統(tǒng)血小板檢測組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測組比較、血栓彈力圖檢測組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測組分別進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。輸注后24 h CCI,傳統(tǒng)血小板檢測組和血栓彈力圖檢測組進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。傳統(tǒng)血小板檢測組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測組比較、血栓彈力圖檢測組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測組分別進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 血小板輸注效果的評價

3.影響血小板輸注的因素：有無血小板抗體、有無血小板配型是影響血小板輸注效果的獨(dú)立危險因素，見表3。

表3 影響血小板輸注效果的多因素Logistics回歸分析

討論

近年來，妊娠期血小板減少已然成為除貧血以外的主要妊娠期血液并發(fā)癥，血小板減少的程度與產(chǎn)時、產(chǎn)后24 h小時出血量密切相關(guān)[5]。目前，臨床上多采用傳統(tǒng)血小板計數(shù)評估孕產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后出血情況，傳統(tǒng)血小板計數(shù)只能評估血小板數(shù)量，對孕產(chǎn)婦全身的凝血系統(tǒng)情況不能充分了解，這就局限了臨床醫(yī)生準(zhǔn)確評估產(chǎn)婦生產(chǎn)風(fēng)險。因此，充分了解及評估分娩時產(chǎn)婦的凝血全貌，對預(yù)防產(chǎn)時、產(chǎn)后出血的發(fā)生尤為重要。

血栓彈力圖檢測是能夠全面反映全血標(biāo)本的整個凝血過程，其可對血液中的凝血因子、血小板和其他血液成分等進(jìn)行綜合分析，對血凝塊形成的速度、強(qiáng)度、穩(wěn)定性以及纖維蛋白原、血小板數(shù)量和質(zhì)量、纖維蛋白溶解等因素進(jìn)行全面的評估[6]。近年來，血栓彈力圖檢測已逐漸應(yīng)用于產(chǎn)婦凝血功能的監(jiān)測，指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩過程中血液成分的輸注[7]，有研究表明，血栓彈力圖檢測可有針對性地指導(dǎo)成分輸血，有效節(jié)約寶貴的血液資源。

但在臨床工作中，時常發(fā)現(xiàn)對于有多次輸血史和妊娠史的產(chǎn)婦來說，輸注血小板后血小板計數(shù)未見明顯增加，出現(xiàn)輸注效果不佳或發(fā)生輸血不良反應(yīng)，不但影響產(chǎn)婦預(yù)后且增加死亡風(fēng)險，據(jù)統(tǒng)計，導(dǎo)致血小板輸注無效的原因中，患者體內(nèi)出現(xiàn)血小板抗體是主要原因。謝仁偉等[8]研究表明，在晚期妊娠孕婦2 038例中血小板抗體陽性率可達(dá)8.1%。且血小板抗體IgG型可通過胎盤引起新生兒同種免疫性血小板減少癥,會引起新生兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。

本研究將血小板抗體聯(lián)合血栓彈力圖檢測應(yīng)用于孕晚期血小板減少的患者中，在分娩前對患者進(jìn)行評估，并比較傳統(tǒng)血小板檢測組、血栓彈力圖檢測組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測組產(chǎn)時、產(chǎn)后24 h出血量和血小板輸注量中的差異。結(jié)果顯示，傳統(tǒng)血小板檢測組和血栓彈力圖檢測組進(jìn)行比較時，產(chǎn)時和產(chǎn)后24 h出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。傳統(tǒng)血小板檢測組和血栓彈力圖檢測組無差異的原因可能是本研究的研究對象血小板計數(shù)均小于50×109L-1，在生產(chǎn)前或生產(chǎn)時均給予了血小板輸注，保障產(chǎn)婦的生命安全。但血小板輸注量上血栓彈力圖檢測組明顯低于傳統(tǒng)血小板檢測組，表明，血栓彈力圖可以監(jiān)測血小板減少孕產(chǎn)婦的凝血狀態(tài)，有助于產(chǎn)科醫(yī)生評估患者出血風(fēng)險，合理使用血小板，節(jié)約血液資源。傳統(tǒng)血小板檢測組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測組比較比較，產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24 h出血量及血小板輸注量血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測組均顯著低于傳統(tǒng)血小板檢測組。對于血小板抗體陽性者，本研究使用血小板交叉配血，選擇與患者ABO血型相同、血小板抗體配合實(shí)驗(yàn)陰性的獻(xiàn)血員血液，減少了輸注后血液輸注無效的發(fā)生，血液輸注無效率從45%降至8.33%。血栓彈力圖檢測組和血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測組比較，產(chǎn)時出血量和產(chǎn)后24 h出血量有差異，血小板輸注量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果顯示，血小板抗體聯(lián)合血栓彈力圖檢測既可以有效節(jié)約血液資源又可以降低血液輸注無效的發(fā)生。

本研究也對影響血小板輸注效果的因素進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示，有無血小板抗體、有無血小板配型是影響血小板輸注效果的重要影響因素。尤其在二胎政策下，多次妊娠的人數(shù)將越來越多，有研究表明，多次妊娠史是導(dǎo)致血小板抗體產(chǎn)生的重要因素。在產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行血小板抗體檢測和血小板配型對產(chǎn)婦預(yù)后極為重要。

綜上所述，血栓彈力圖檢測有助于產(chǎn)科掌握產(chǎn)婦產(chǎn)前凝血全貌，有助于醫(yī)生相對準(zhǔn)確評估產(chǎn)時出血風(fēng)險及血液輸注量，減少輸血次數(shù)，節(jié)約血液資源。血小板抗體檢測在孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查中也極為重要，血小板配型后輸注可有效降低輸血無效和輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測，即可減少血液輸注次數(shù)，降低血小板抗體產(chǎn)生的概率，減少血液輸注無效的發(fā)生，對血小板減少的孕產(chǎn)婦具有重要意義。