吳建武,廖漢杰

(廣東省深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院兒科，廣東深圳 518108)

兒童肺炎支原體肺炎(, MPP)是臨床兒科較為常見(jiàn)的一種呼吸系統(tǒng)疾病，其主要是由于肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，發(fā)病無(wú)季節(jié)性，以冬季較多。其中一部分肺炎支原體肺炎由于病情發(fā)展較快、影像檢查改變，而導(dǎo)致治療困難，逐漸演變?yōu)殡y治性肺炎支原體肺炎。傳統(tǒng)的全身靜脈用藥很難在肺部達(dá)到高的血藥濃度，導(dǎo)致復(fù)張困難。有學(xué)者提出可以通過(guò)纖維支氣管鏡肺泡灌洗生理鹽水，緩解患兒的呼吸困難，稀釋患兒的痰液濃度，但需要經(jīng)過(guò)支氣管通道吸出才可以緩解患兒咳嗽的癥狀。鹽酸氨溴索可以加強(qiáng)支氣管腔黏膜細(xì)胞纖毛擺動(dòng)的頻率及幅度，促進(jìn)表面活性物質(zhì)合成的作用，而臨床針對(duì)難治性MPP患兒應(yīng)用鹽酸氨溴索經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的相關(guān)研究較少?；诖?，本文選取2019年1月至2021年6月在我院進(jìn)行治療的80例難治性MPP患兒，旨在探討鹽酸氨溴索經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療兒童難治性MPP的療效及安全性。

1 資料與方法

選取2019年1月至2021年6月在我院進(jìn)行治療的80例難治性肺炎支原體肺炎患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組(=40)和對(duì)照組(=40)。對(duì)照組男性15例，女性25例；年齡1～10歲，平均(6.45±2.04)歲；病程1～2.5周，平均(1.87±0.52)周；體重10.34～28.67 kg，平均(19.47±3.52)kg。觀察組男性18例，女性22例；年齡1～11歲，平均(6.53±2.06)歲；病程1～3周，平均(1.98±0.62)周；體重10.25～29.02 kg，平均(19.89±3.72)kg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013年修訂)》中難治性肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入組前患兒未接受其他相關(guān)藥物治療；(3)自愿參加者；(4)臨床資料完整者；(5)所有做纖維支氣管鏡灌洗的患兒無(wú)禁忌證；(6)病例的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變無(wú)差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他慢性內(nèi)科疾病者；(2)合并心、肝、腎等臟器功能障礙者；(3)合并其他肺部疾病者；(4)合并惡性腫瘤者。

所有患兒均行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，并告知患兒家屬術(shù)前4～6 h禁食禁水，使用2%利多卡因(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940193，規(guī)格：5 mL∶86 mg)進(jìn)行局部麻醉，并使用適量咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5 mL∶5 mg)鎮(zhèn)靜。在進(jìn)鏡過(guò)程中滴入上述麻醉藥物進(jìn)行黏膜麻醉，并與靜脈復(fù)合麻醉相結(jié)合。根據(jù)醫(yī)師提供的CT影像探查病變部位，灌洗痰液和壞死黏膜。

對(duì)照組僅予37 ℃生理鹽水，7歲以下每次5～10 mL，7歲以上每次10～20 mL，總量不過(guò)100 mL，通常3～4次，灌洗液在支氣管內(nèi)保留30 s后再經(jīng)活檢通道回收。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再給予2 mL∶15 mg鹽酸氨溴索注射液(成都百裕制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103255，規(guī)格：2 mL∶15 mg)稀釋到37 ℃生理鹽水50～100 mL經(jīng)活檢通道灌洗，保留30 s再回收，每次用5～20 mL混合液灌洗，每次灌洗操作3～5次。術(shù)后密切觀察患兒的血氧飽和度，注意咳嗽情況，可以食用流食。

術(shù)中術(shù)后都要密切監(jiān)測(cè)患兒的血氧飽和度、呼吸、心率等。7 d為1個(gè)療程，兩組均治療2個(gè)療程。

(1)臨床療效。顯效：體溫?zé)o異常，咳嗽次數(shù)明顯減少，CT檢查肺不張復(fù)張，炎癥完全消失；有效：體溫?zé)o異常，咳嗽次數(shù)減少，CT檢查肺不張復(fù)張，炎癥基本消失；無(wú)效：癥狀未減輕，肺不張仍存在，炎癥未消失?？傆行?(顯效+有效)/所有觀察對(duì)象數(shù)×100%。(2)住院時(shí)間及癥狀改善時(shí)間。(3)血清炎癥細(xì)胞因子水平。于治療前1 d及治療后14 d抽取患兒空腹外周靜脈血5 mL，離心(時(shí)間10分鐘，轉(zhuǎn)速：3000 r/min，半徑：13.5 cm)分離血清后待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒的說(shuō)明書(shū)。(4)不良反應(yīng)：一過(guò)性發(fā)熱、心率減慢、血氧飽和度下降或其他。

2 結(jié) 果

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

觀察組病灶吸收時(shí)間、發(fā)熱消失時(shí)間、住院天數(shù)及咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間較對(duì)照組縮短(<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒住院時(shí)間及癥狀改善時(shí)間對(duì)比

與治療前1 d相比，治療后14 d兩組患兒血清IL-6、WBC、hs-CRP、PCT水平均降低，觀察組低于對(duì)照組(<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒血清炎癥細(xì)胞因子水平對(duì)比

續(xù)表3

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

3 討 論

難治性MPP是指病情比較嚴(yán)重，或者遷延不愈，進(jìn)行相應(yīng)的治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)、不能快速痊愈的肺炎，其好發(fā)于學(xué)齡前兒童，主要經(jīng)飛沫傳播，臨床以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，病初咳嗽呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏液，后續(xù)發(fā)展為劇烈咳嗽，給患兒的日常生活及學(xué)習(xí)造成了一定程度的影響。由于難治性MPP患兒容易遺留肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎、壞死性肺炎，甚至累及其他系統(tǒng)，導(dǎo)致多器官功能障礙，因此受到臨床兒科醫(yī)師的高度重視。既往相關(guān)研究報(bào)道明確顯示，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是近幾年興起的治療支原體肺炎的新型方式，可以迅速緩解氣道阻塞，加快肺泡的復(fù)張，減少支氣管塑形的形成，且通常僅注入生理鹽水來(lái)稀釋分泌物無(wú)法完全清理患兒的痰液，導(dǎo)致患兒仍存在咳嗽的情況。

高永偉等的研究指出，鹽酸氨溴索屬于一種環(huán)乙醇鹽酸鹽類黏痰溶解劑，該藥物經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗可以有效促進(jìn)患兒呼吸道黏液的排出及溶解口腔分泌物，保護(hù)肺泡組織的同時(shí)增強(qiáng)了患兒氣道的抗菌藥物活性，從而發(fā)揮抗菌作用。其次，鹽酸氨溴索具有刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)的作用，可加強(qiáng)運(yùn)送痰液的能力。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，而住院時(shí)間及癥狀改善時(shí)間較對(duì)照組縮短，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。提示鹽酸氨溴索經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療兒童難治性肺炎支原體肺炎可有效提高患兒的臨床療效，減少不良反應(yīng)發(fā)生情況，改善患兒的臨床癥狀。李巧榮等的研究指出，觀察組、對(duì)照組臨床療效總有效率分別為93.87%和81.63%，兩組差異顯著，說(shuō)明纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合鹽酸氨溴索靜脈滴注治療重癥肺部感染效果好,能有效改善患者的臨床癥狀和肺部癥狀，本研究結(jié)果與其較為相似。血清炎癥細(xì)胞因子水平可提示患兒的治療效果及疾病程度，而難治性肺炎支原體肺炎的治療關(guān)鍵在于控制患兒的炎癥狀況。本研究還顯示，治療后14 d，觀察組患兒血清IL-6、WBC、hs-CRP、PCT水平低于對(duì)照組，提示鹽酸氨溴索經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療兒童難治性MPP可有效降低患兒的血清炎癥因子水平，減輕患兒的炎性反應(yīng)。分析其原因可能與鹽酸氨溴索經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗能夠?qū)⑺幬镏苯铀瓦_(dá)病灶部位，提高局部藥物濃度，增強(qiáng)藥效。同時(shí)還可以有效促進(jìn)患者支氣管及肺泡內(nèi)積存的痰栓和炎性分泌物排出，本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果較為相似。

綜上，鹽酸氨溴索經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療兒童難治性MPP可有效提高患兒的臨床療效，減少不良反應(yīng)發(fā)生和改善患兒的臨床癥狀，降低患兒的血清炎癥因子水平，減輕炎性反應(yīng)，值得臨床上進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。