王瑋暄，姚曉麗，龔毅

(1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518000；2.廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院 a.消化內(nèi)科，b.麻醉科，福建廈門 361000)

現(xiàn)今腎移植術(shù)已成為終末期腎病的一種有效治療手段，且是目前器官移植手術(shù)中數(shù)量最多、存活率最高的。腎衰竭患者術(shù)前常合并多系統(tǒng)功能異常，并且因長期受到心理和生理上的雙重折磨，故對圍術(shù)期舒適化醫(yī)療的期待甚高。氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，作用于阿片受體，效價(jià)約為嗎啡的7倍，而且該藥脂溶性比嗎啡高10倍，極易通過血腦屏障，進(jìn)而快速作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。近年來氫嗎啡酮在臨床上應(yīng)用越來越多，但將其用于腎移植術(shù)的報(bào)道較少，本研究旨在探討氫嗎啡酮用于腎移植術(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果研究，希望能為臨床用藥帶來有效的指導(dǎo)作用。

1 對象與方法

選取廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院自2019年12月—2021年5月收治并實(shí)施腎移植術(shù)的38例患者為研究對象，其中男性18例，女性20例，年齡18～53歲，按照隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組(H組)和對照組(N組)，每組19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Ⅰ～Ⅲ級；②肝功能正常；③無藥物或酒精依賴史；④無吸煙史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心律失常、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病者；②腦血管疾病合并后遺癥者；③伴嚴(yán)重精神或感染性疾病者；④有阿片類藥物依賴史、過敏史者；⑤因特殊原因48 h內(nèi)需二次手術(shù)者；⑥因其他原因?qū)е虏荒芘浜匣蛞蚬释顺稣?。本研究?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

因腎移植為急診手術(shù)，故所有患者均視為飽胃患者，且對其術(shù)前透析情況不做特殊要求。入室后常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測BP、SpO、ECG、BIS，局麻后行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。H組患者誘導(dǎo)前給予氫嗎啡酮2 mg，N組患者誘導(dǎo)前給予0.9%生理鹽水2 mL。兩組患者均靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg行全麻誘導(dǎo)，采用普通氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管，接呼吸機(jī)控制呼吸。術(shù)中采用持續(xù)吸入2%～3%七氟烷、泵注瑞芬太尼(0.05～2 μg·kg·min)、間斷靜脈推注順苯磺阿曲庫銨維持麻醉，術(shù)中BIS值維持在40～60之間。術(shù)中若患者心率<50次/分，給予阿托品0.3～0.5 mg/次；心率>100次/分，給予艾司洛爾0.1～0.2 mg/kg。盡量通過調(diào)整麻醉深度和輸液速度來維持血壓穩(wěn)定，避免或少用升壓藥和降壓藥?？p皮時(shí)停止七氟烷吸入并靜注帕洛諾司瓊0.25 mg。術(shù)畢待患者自主呼吸完全恢復(fù)且意識清醒后吸痰并拔除氣管導(dǎo)管。拔管后若患者主訴疼痛且需藥物干預(yù)時(shí)，給予靜注地佐辛5 mg/次。兩組患者均送至麻醉恢復(fù)室觀察60 min，無異常情況送返術(shù)后監(jiān)護(hù)病房。

記錄插管前(T1)、插管即刻(T2)、拔管前(T3)、拔管即刻(T4)兩組患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)，評估并記錄拔管后5 min(T5)、30 min(T6)、60 min(T7)患者的VAS評分，并記錄術(shù)后48 h內(nèi)兩組患者需要追加地佐辛的總量。觀察兩組患者術(shù)前1 h及術(shù)后24 h肌酐、尿素氮水平以及尿量和術(shù)后住院天數(shù)。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、身高、體重及ASA分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

其中T2、T4兩時(shí)點(diǎn)N組患者M(jìn)AP與H組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，T3、T4兩時(shí)點(diǎn)N組患者HR與H組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者T1～T4各時(shí)點(diǎn)MAP比較

表3 兩組患者T1～T4各時(shí)點(diǎn)HR比較(次/分，

T5、T6、T7各時(shí)點(diǎn)N組患者疼痛評分均明顯高于H組，且N組患者術(shù)后對鎮(zhèn)痛藥物的需求較H組患者多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見表4。

表4 兩組患者T5～T7各時(shí)點(diǎn)VAS評分及術(shù)后追加地佐辛總量的比較

兩組患者術(shù)前1 h肌酐、尿素氮及術(shù)后24 h肌酐、尿量及術(shù)后住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。而N組術(shù)后24 h尿素氮明顯高于H組(<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)前1 h肌酐、尿素氮及術(shù)后24 h肌酐、尿素氮、尿量和術(shù)后住院天數(shù)比較

3 討 論

超前鎮(zhèn)痛是指在各種傷害性刺激作用于機(jī)體之前即阻斷疼痛刺激的傳導(dǎo)途徑，從而防止中樞和外周的敏化，抑制炎性介質(zhì)的釋放，達(dá)到減少損傷性疼痛和疼痛用藥的目的。目前其定義已不局限于切皮前，無論術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后，凡能阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞的傳遞及傳導(dǎo)的鎮(zhèn)痛方法，皆為超前鎮(zhèn)痛的范疇。

氫嗎啡酮為高選擇性阿片受體激動(dòng)劑，靜脈注射5 min即起效，20 min達(dá)峰，持續(xù)時(shí)間可達(dá)4～5 h，其鎮(zhèn)痛作用不封頂，效力可達(dá)嗎啡的5～8倍。氫嗎啡酮通過肝臟中的葡萄糖醛酸代謝，95%以上代謝為氫嗎啡酮-3-葡萄糖苷酸和6-羥基還原代謝產(chǎn)物，兩種主要的代謝產(chǎn)物均無明顯的藥理學(xué)活性，這就使得患者臨床應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)少，舒適度高。已有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)前靜脈注射氫嗎啡酮，可以大大減輕后續(xù)誘導(dǎo)藥物所致的注射痛及嗆咳等不良反應(yīng)，減少誘導(dǎo)藥物用量，縮短全麻誘導(dǎo)時(shí)間，并減輕患者誘導(dǎo)及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。

腎移植術(shù)是治療慢性腎功能衰竭終末期的主要手段?；颊叨嘁殉惺懿⊥炊嗄辏珠L期經(jīng)歷透析治療，無論在心理還是生理上均存在明顯的改變，對此類手術(shù)患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛非常有必要。而用于超前鎮(zhèn)痛的麻醉藥物的選擇應(yīng)既保證受體圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，又保證供體腎血管開放后對新腎功能的恢復(fù)沒有影響，且應(yīng)盡量減輕藥物的副作用及不良影響。

本研究中我們選擇將氫嗎啡酮應(yīng)用于腎移植術(shù)的患者，原因是患者本身腎功能已衰竭，又多合并其他臟器功能損傷，對麻醉用藥要求較高，且在手術(shù)各個(gè)階段，尤其是新腎血管開放后要求盡可能維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，以利于新腎功能的恢復(fù)。氫嗎啡酮作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、代謝物無活性、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，非常符合腎移植術(shù)用藥要求。通過本研究我們可以觀察到，氫嗎啡酮用于超前鎮(zhèn)痛，不僅可以減輕插管及拔管期間患者M(jìn)AP及HR的波動(dòng)，減少患者術(shù)后對止痛藥物的需求，并且術(shù)后患者肌酐、尿素氮水平均在一個(gè)理想范圍下降，兩組患者術(shù)后住院天數(shù)沒有差異，至少說明尚未觀察到氫嗎啡酮對新腎功能的恢復(fù)有不良影響。

綜上所述，氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛用于腎移植術(shù)可以減輕術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，減少術(shù)后對鎮(zhèn)痛藥物的需求，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

第一作者已變更工作單位，數(shù)據(jù)為原單位采集，感謝參與本研究的原同事、所有患者及其家屬。