王瑋暄，姚曉麗，龔毅

(1.香港大學深圳醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518000；2.廈門大學附屬翔安醫(yī)院 a.消化內(nèi)科，b.麻醉科，福建廈門 361000)

現(xiàn)今腎移植術(shù)已成為終末期腎病的一種有效治療手段，且是目前器官移植手術(shù)中數(shù)量最多、存活率最高的。腎衰竭患者術(shù)前常合并多系統(tǒng)功能異常，并且因長期受到心理和生理上的雙重折磨，故對圍術(shù)期舒適化醫(yī)療的期待甚高。氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，作用于阿片受體，效價約為嗎啡的7倍，而且該藥脂溶性比嗎啡高10倍，極易通過血腦屏障，進而快速作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。近年來氫嗎啡酮在臨床上應用越來越多，但將其用于腎移植術(shù)的報道較少，本研究旨在探討氫嗎啡酮用于腎移植術(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果研究，希望能為臨床用藥帶來有效的指導作用。

1 對象與方法

選取廈門大學附屬翔安醫(yī)院自2019年12月—2021年5月收治并實施腎移植術(shù)的38例患者為研究對象，其中男性18例，女性20例，年齡18～53歲，按照隨機數(shù)字表分為實驗組(H組)和對照組(N組)，每組19例。納入標準：①心功能Ⅰ～Ⅲ級；②肝功能正常；③無藥物或酒精依賴史；④無吸煙史。排除標準：①合并嚴重心律失常、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病者；②腦血管疾病合并后遺癥者；③伴嚴重精神或感染性疾病者；④有阿片類藥物依賴史、過敏史者；⑤因特殊原因48 h內(nèi)需二次手術(shù)者；⑥因其他原因?qū)е虏荒芘浜匣蛞蚬释顺稣?。本研究?jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

因腎移植為急診手術(shù)，故所有患者均視為飽胃患者，且對其術(shù)前透析情況不做特殊要求。入室后常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測BP、SpO、ECG、BIS，局麻后行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。H組患者誘導前給予氫嗎啡酮2 mg，N組患者誘導前給予0.9%生理鹽水2 mL。兩組患者均靜注咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg行全麻誘導，采用普通氣管導管進行插管，接呼吸機控制呼吸。術(shù)中采用持續(xù)吸入2%～3%七氟烷、泵注瑞芬太尼(0.05～2 μg·kg·min)、間斷靜脈推注順苯磺阿曲庫銨維持麻醉，術(shù)中BIS值維持在40～60之間。術(shù)中若患者心率<50次/分，給予阿托品0.3～0.5 mg/次；心率>100次/分，給予艾司洛爾0.1～0.2 mg/kg。盡量通過調(diào)整麻醉深度和輸液速度來維持血壓穩(wěn)定，避免或少用升壓藥和降壓藥。縫皮時停止七氟烷吸入并靜注帕洛諾司瓊0.25 mg。術(shù)畢待患者自主呼吸完全恢復且意識清醒后吸痰并拔除氣管導管。拔管后若患者主訴疼痛且需藥物干預時，給予靜注地佐辛5 mg/次。兩組患者均送至麻醉恢復室觀察60 min，無異常情況送返術(shù)后監(jiān)護病房。

記錄插管前(T1)、插管即刻(T2)、拔管前(T3)、拔管即刻(T4)兩組患者的平均動脈壓(MAP)及心率(HR)，評估并記錄拔管后5 min(T5)、30 min(T6)、60 min(T7)患者的VAS評分，并記錄術(shù)后48 h內(nèi)兩組患者需要追加地佐辛的總量。觀察兩組患者術(shù)前1 h及術(shù)后24 h肌酐、尿素氮水平以及尿量和術(shù)后住院天數(shù)。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、身高、體重及ASA分級比較差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

其中T2、T4兩時點N組患者MAP與H組相比，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)，T3、T4兩時點N組患者HR與H組相比，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者T1～T4各時點MAP比較

表3 兩組患者T1～T4各時點HR比較(次/分，

T5、T6、T7各時點N組患者疼痛評分均明顯高于H組，且N組患者術(shù)后對鎮(zhèn)痛藥物的需求較H組患者多，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)。見表4。

表4 兩組患者T5～T7各時點VAS評分及術(shù)后追加地佐辛總量的比較

兩組患者術(shù)前1 h肌酐、尿素氮及術(shù)后24 h肌酐、尿量及術(shù)后住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)。而N組術(shù)后24 h尿素氮明顯高于H組(<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)前1 h肌酐、尿素氮及術(shù)后24 h肌酐、尿素氮、尿量和術(shù)后住院天數(shù)比較

3 討 論

超前鎮(zhèn)痛是指在各種傷害性刺激作用于機體之前即阻斷疼痛刺激的傳導途徑，從而防止中樞和外周的敏化，抑制炎性介質(zhì)的釋放，達到減少損傷性疼痛和疼痛用藥的目的。目前其定義已不局限于切皮前，無論術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后，凡能阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導的鎮(zhèn)痛方法，皆為超前鎮(zhèn)痛的范疇。

氫嗎啡酮為高選擇性阿片受體激動劑，靜脈注射5 min即起效，20 min達峰，持續(xù)時間可達4～5 h，其鎮(zhèn)痛作用不封頂，效力可達嗎啡的5～8倍。氫嗎啡酮通過肝臟中的葡萄糖醛酸代謝，95%以上代謝為氫嗎啡酮-3-葡萄糖苷酸和6-羥基還原代謝產(chǎn)物，兩種主要的代謝產(chǎn)物均無明顯的藥理學活性，這就使得患者臨床應用時不良反應少，舒適度高。已有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，誘導前靜脈注射氫嗎啡酮，可以大大減輕后續(xù)誘導藥物所致的注射痛及嗆咳等不良反應，減少誘導藥物用量，縮短全麻誘導時間，并減輕患者誘導及術(shù)中血流動力學的波動。

腎移植術(shù)是治療慢性腎功能衰竭終末期的主要手段?；颊叨嘁殉惺懿⊥炊嗄?，又長期經(jīng)歷透析治療，無論在心理還是生理上均存在明顯的改變，對此類手術(shù)患者進行超前鎮(zhèn)痛非常有必要。而用于超前鎮(zhèn)痛的麻醉藥物的選擇應既保證受體圍術(shù)期血流動力學平穩(wěn)，又保證供體腎血管開放后對新腎功能的恢復沒有影響，且應盡量減輕藥物的副作用及不良影響。

本研究中我們選擇將氫嗎啡酮應用于腎移植術(shù)的患者，原因是患者本身腎功能已衰竭，又多合并其他臟器功能損傷，對麻醉用藥要求較高，且在手術(shù)各個階段，尤其是新腎血管開放后要求盡可能維持血流動力學平穩(wěn)，以利于新腎功能的恢復。氫嗎啡酮作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強、代謝物無活性、不良反應少等優(yōu)點，非常符合腎移植術(shù)用藥要求。通過本研究我們可以觀察到，氫嗎啡酮用于超前鎮(zhèn)痛，不僅可以減輕插管及拔管期間患者MAP及HR的波動，減少患者術(shù)后對止痛藥物的需求，并且術(shù)后患者肌酐、尿素氮水平均在一個理想范圍下降，兩組患者術(shù)后住院天數(shù)沒有差異，至少說明尚未觀察到氫嗎啡酮對新腎功能的恢復有不良影響。

綜上所述，氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛用于腎移植術(shù)可以減輕術(shù)中血流動力學的波動，減少術(shù)后對鎮(zhèn)痛藥物的需求，具有較高的臨床應用價值。

第一作者已變更工作單位，數(shù)據(jù)為原單位采集，感謝參與本研究的原同事、所有患者及其家屬。