丁會(huì)會(huì)，李娜

(1.河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南新鄉(xiāng) 453000；2.陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南新鄉(xiāng) 453000)

延期妊娠是指月經(jīng)周期規(guī)律，孕周滿41周至不滿42周之間的妊娠。延期妊娠屬于高危妊娠，其發(fā)病原因不明確，可能和遺傳因素、激素水平失調(diào)、胎兒畸形等相關(guān)，因其危險(xiǎn)因素比較多，臨床主要采取預(yù)防措施，給予積極干預(yù)引產(chǎn)。所以及時(shí)終止妊娠非常重要，選擇何種方式終止妊娠要結(jié)合胎兒、胎盤、宮頸情況綜合考慮，宮頸不成熟者先促宮頸成熟再進(jìn)行引產(chǎn)，可見宮頸是否成熟是引產(chǎn)成敗的關(guān)鍵因素。目前，臨床主要采用機(jī)械方法和藥物來(lái)促進(jìn)子宮頸成熟，米索前列醇和 COOK宮頸擴(kuò)張球囊是上述兩種促子宮頸成熟方法的典型代表,但二者具體應(yīng)用價(jià)值臨床仍存在一定爭(zhēng)議。為比較應(yīng)用效果，新鄉(xiāng)市婦幼保健院對(duì)延期妊娠產(chǎn)婦采用單獨(dú)用米索前列醇，單獨(dú)用COOK宮頸擴(kuò)張球囊以及兩者聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)比三種方式促宮頸成熟、引產(chǎn)的臨床效果。

1 資料與方法

選取2019年3月—2021年3月期間，因延期妊娠在新鄉(xiāng)市婦幼保健院住院引產(chǎn)且宮頸不成熟的初產(chǎn)婦120例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組均40例。A組在陰道后穹窿處放米索前列醇片，B組放置COOK宮頸擴(kuò)張球囊，C組聯(lián)合使用COOK宮頸擴(kuò)張球囊與米索前列醇片。A組：年齡20～32歲，孕周41～41周，孕次1～4次，宮頸評(píng)分3～5分；B組：年齡20～31歲，孕周41～41周，孕次1～3次，宮頸評(píng)分2～5分；C組：年齡21～32歲，孕周41～41周，孕次1～3次，宮頸評(píng)分3～5分。三組孕婦的年齡、孕周、孕次、宮頸評(píng)分等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組基線資料對(duì)比

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位妊娠，孕周≥41周，<42周，且月經(jīng)周期規(guī)律，符合《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②Bishop宮頸評(píng)分<6分；③無(wú)米索前列醇使用禁忌證；④無(wú)高血壓、糖尿病、甲亢等產(chǎn)科合并癥；⑤無(wú)臀位、橫位等胎位不正，無(wú)相對(duì)或絕對(duì)頭盆不稱，無(wú)胎膜早破、胎盤早剝等產(chǎn)科并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型；②有引產(chǎn)禁忌證者；③有臍帶先露、臍繞頸≥2周等臍帶胎盤異常者；④有軀體精神障礙不能配合者；⑤有嚴(yán)重臟器功能衰竭者。

1.3 治療方法

采用米索前列醇促宮頸成熟。常規(guī)消毒外陰，如陰道分泌物較多要給予擦拭干凈，將米索前列醇片25 μg(武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073696，0.2 mg/片)放于陰道后穹窿處，囑孕婦仰臥位臥床休息30分鐘以上。用藥期間嚴(yán)密觀察胎心變化及宮縮情況，用藥6 h后如仍無(wú)宮縮，再次陰道后穹窿放米索前列醇片，最大日劑量不能超過(guò)50 μg。若24 h后仍未臨產(chǎn)，Bishop宮頸評(píng)分≥6分則行人工破膜，破膜2 h后如無(wú)規(guī)律宮縮則靜滴縮宮素引產(chǎn)。如果宮頸仍不成熟者再次應(yīng)用米索前列醇。

行COOK宮頸擴(kuò)張球囊放置術(shù)。嚴(yán)格消毒外陰、陰道及宮頸，充分暴露宮頸后，避開胎盤附著方向，將宮頸擴(kuò)張球囊插入至宮頸內(nèi)口處，向紅色活塞連接的第一個(gè)球囊注入生理鹽水40 mL，待子宮球囊充盈后向外遷拉，直至子宮球囊緊貼于宮頸內(nèi)口。向綠色活塞連接的第二個(gè)球囊注入生理鹽水20 mL，依次增加球囊內(nèi)的液體量，每次增加注入生理鹽水20 mL，每個(gè)球囊最多不超過(guò)80 mL，球囊導(dǎo)管固定在孕婦大腿內(nèi)側(cè)。等待進(jìn)入活躍期后球囊自行脫出，或者放置球囊12 h后取出。球囊取出后若仍未臨產(chǎn)查Bishop宮頸評(píng)分≥6分，可行人工破膜術(shù)，破膜2 h后靜滴縮宮素引產(chǎn)。如果12 h后宮頸仍不成熟者，應(yīng)為引產(chǎn)失敗，改為其他方法引產(chǎn)。

將COOK宮頸擴(kuò)張球囊放置術(shù)與米索前列醇片放直腸聯(lián)合使用。米索前列醇片25 μg直腸給藥一次，同時(shí)行COOK宮頸擴(kuò)張球囊放置術(shù)，放置方法同B組。每組入院后均進(jìn)行相關(guān)檢查，如實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、胎心監(jiān)護(hù)及?？茩z查等，若產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻給予抑制宮縮藥物。

①促宮頸成熟效果：觀察治療前和治療12 h后Bishop宮頸評(píng)分變化，根據(jù)宮頸評(píng)分提高的數(shù)值，來(lái)判定促宮頸成熟總有效率。顯效：宮頸評(píng)分提高≥3分，或有規(guī)律宮縮，已臨產(chǎn)；有效：宮頸評(píng)分提高1～2分；無(wú)效：宮頸評(píng)分無(wú)變化?？傆行?顯效率+有效率。②分娩結(jié)局：觀察兩組分娩方式的不同，有無(wú)軟產(chǎn)道裂傷、宮縮過(guò)強(qiáng)、新生兒窒息、肺炎等不良分娩結(jié)局發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

治療前三組Bishop宮頸評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。治療12 h后三組宮頸評(píng)分均較治療前提高(<0.01)，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)，C組評(píng)分更高。見表2。

表2 三組宮頸評(píng)分對(duì)比(分，

三組促宮頸成熟總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，C組促宮頸成熟總有效率更高。見表3。

表3 三組促宮頸成熟效果對(duì)比[n(%)]

三組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。見表4。

表4 三組產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比

三組剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，C組剖宮產(chǎn)率更低；三組軟產(chǎn)道裂傷、新生兒窒息等不良分娩結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。見表5。

表5 三組分娩結(jié)局對(duì)比[n(%)]

3 討 論

自然分娩是一種正常生理現(xiàn)象，有利于產(chǎn)婦恢復(fù)及新生兒健康。妊娠40周以后，胎盤功能逐漸衰退，胎盤絨毛血管逐漸減少，血液循環(huán)逐漸下降，阻力顯著增加。所以對(duì)于已經(jīng)延期妊娠但無(wú)生產(chǎn)跡象的孕婦要及時(shí)實(shí)施引產(chǎn)，促進(jìn)自然分娩。若在宮頸不成熟的情況下進(jìn)行引產(chǎn),陰道分娩失敗率高,反而增加剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥,因此宮頸不成熟引產(chǎn)時(shí),需先促宮頸成熟治療。而延期妊娠孕婦通常宮頸管成熟度相對(duì)較低，加之胎兒骨骼發(fā)育、生長(zhǎng)，多存在無(wú)法順利通過(guò)狹窄且成熟度較低的宮頸管，進(jìn)而使引產(chǎn)難度增加。分娩發(fā)動(dòng)的基礎(chǔ)是宮頸成熟度及子宮下段的形成，宮頸的閉合是由膠原蛋白組成宮頸細(xì)胞外基質(zhì)決定。在分娩過(guò)程中膠原蛋白分解，軟化宮頸的同時(shí)激活膠原蛋白酶、雌激素、前列腺素和孕激素等，刺激子宮肌層收縮，軟化宮頸，擴(kuò)張宮口，然后啟動(dòng)分娩機(jī)制。由此可見，選用安全、有效的引產(chǎn)方式是非常重要的，且孕婦引產(chǎn)成功的關(guān)鍵性因素為宮頸成熟度。

理想的促宮頸成熟效果應(yīng)與生理性宮頸成熟相似，即促宮頸成熟的同時(shí)并不導(dǎo)致宮縮的發(fā)生。用藥物促宮頸成熟的缺點(diǎn)是，存在促宮頸成熟的同時(shí)引起宮縮，若宮縮過(guò)強(qiáng)可導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至子宮破裂等一系列相關(guān)聯(lián)問(wèn)題的出現(xiàn)。米索前列醇屬于前列腺素E1的衍生物，放于產(chǎn)婦陰道后穹窿處，可以激活宮頸膠原纖維酶、促使宮頸軟化，并刺激宮縮以增大宮口。米索前列醇促孕婦宮頸成熟具有價(jià)格低、性質(zhì)穩(wěn)定、作用時(shí)間長(zhǎng)、容易保存等優(yōu)點(diǎn)。但是，米索前列醇也存在子宮收縮過(guò)頻、子宮收縮不協(xié)調(diào)，甚至強(qiáng)直性子宮收縮、急產(chǎn)發(fā)生率增加等缺點(diǎn)。單獨(dú)使用米索前列醇在引產(chǎn)中存在一定的局限性，有些產(chǎn)婦單獨(dú)使用米索前列醇對(duì)宮縮沒(méi)有明顯的促進(jìn)作用，并且可能耗時(shí)比較長(zhǎng)，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒可能造成一定的影響。本研究中單純使用米索前列醇促宮頸成熟無(wú)效15例，無(wú)效比例為37.5%，高于單純應(yīng)用宮頸擴(kuò)張球囊組及兩者聯(lián)合應(yīng)用組。

COOK宮頸擴(kuò)張球囊是一種機(jī)械性刺激宮頸成熟的技術(shù)手段，宮頸內(nèi)外的兩個(gè)球囊同時(shí)對(duì)宮頸產(chǎn)生壓力，逐漸擴(kuò)張宮頸，促進(jìn)宮頸局部?jī)?nèi)源性前列腺素的合成與釋放，從而軟化宮頸。子宮擴(kuò)張球囊有球囊放置后位置穩(wěn)定，作用力準(zhǔn)確，與米索前列醇相比其宮頸擴(kuò)張作用較溫和，能減少宮縮次數(shù)等優(yōu)點(diǎn)。宮頸擴(kuò)張球囊憑借其同時(shí)促進(jìn)宮頸軟化、成熟及子宮收縮作用，能夠有效平穩(wěn)子宮收縮力，進(jìn)而減少宮縮過(guò)于強(qiáng)烈造成的出血。球囊安全性較好，不會(huì)對(duì)子宮產(chǎn)生過(guò)度刺激，不會(huì)導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)。在本研究中發(fā)現(xiàn)單純使用米索前列醇后有1例宮縮過(guò)強(qiáng)，而另外兩組均無(wú)宮縮過(guò)強(qiáng)現(xiàn)象發(fā)生。本研究顯示聯(lián)合使用COOK宮頸擴(kuò)張球囊和米索前列醇，能明顯提高宮頸評(píng)分和促宮頸成熟有效率，治療12 h后聯(lián)合應(yīng)用組宮頸評(píng)分為(8.60±0.70)分，促宮頸成熟總有效率為87.50%，三組產(chǎn)程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合組剖宮產(chǎn)率低于單純應(yīng)用米索前列醇組。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合使用COOK宮頸擴(kuò)張球囊和米索前列醇，副作用小，臨床效果優(yōu)于單獨(dú)使用其中一種方式，為臨床的選擇提供了一定的數(shù)據(jù)支持。