梁妙麗 金麗紅 富靜 張聰美

我國(guó)許多基層醫(yī)院尚未開(kāi)展外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）技術(shù)，偏遠(yuǎn)地區(qū)PICC 置管患者帶管出院后，不能得到規(guī)范化的導(dǎo)管維護(hù)，使帶管過(guò)程中導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加，難以達(dá)到預(yù)期的留置時(shí)間，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1,2]。麗水市人民醫(yī)院為麗水市三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有以本院為核心的醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院6 家。三級(jí)綜合醫(yī)院靜脈輸液治療護(hù)理?？疲ㄒ韵潞?jiǎn)稱靜療?？疲﹥?yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉，解決了醫(yī)聯(lián)體下基層醫(yī)院PICC 護(hù)理?？浦R(shí)缺乏的問(wèn)題。本次研究探討PICC 護(hù)理?？浦R(shí)培訓(xùn)體系在醫(yī)聯(lián)體模式下山區(qū)和基層醫(yī)院的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月至2020 年12 月在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)龍泉市人民醫(yī)院、云和縣人民醫(yī)院兩家醫(yī)院進(jìn)行PICC 維護(hù)的138 例患者，其中男性76 例、女性62 例；年齡25～68 歲，平均年齡（52.14±0.16）歲；穿刺靜脈：貴要靜脈109 例、肱靜脈29 例；納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①均為惡性腫瘤患者，治療間歇期帶管出院在兩家醫(yī)院進(jìn)行PICC 維護(hù)且經(jīng)檢查無(wú)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥；②患者及家屬知情同意，且自愿配合參與研究；③期間均由靜療小組成員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。并剔除：①帶管出院時(shí)有導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥者；②中途非計(jì)劃拔管者；③因轉(zhuǎn)院或失去聯(lián)系者；④中途退出研究或死亡者。本次研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)不同培訓(xùn)體系分為觀察組和對(duì)照組。觀察組69 例，其中男性39 例、女性30 例；平均年齡（53.12±0.19）歲；穿刺靜脈：貴要靜脈56 例、肱靜脈13 例；對(duì)照組69 例，其中男性37 例、女 性32 例；平均年齡（52.16±0.16）歲；穿刺靜脈：貴要靜脈53 例、肱靜脈16 例。兩組患者一般資料和穿刺靜脈位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組采用導(dǎo)管維護(hù)常規(guī)培訓(xùn)，觀察組應(yīng)用PICC 護(hù)理?？浦R(shí)培訓(xùn)體系進(jìn)行培訓(xùn)。兩組培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)：理論實(shí)踐60學(xué)時(shí)，臨床實(shí)踐20 例。

1.2.1 培訓(xùn)前進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查 采用自制“基層醫(yī)院護(hù)士PICC 維護(hù)管理能力調(diào)查問(wèn)卷”進(jìn)行調(diào)查、訪談等，了解基層醫(yī)院護(hù)士對(duì)PICC維護(hù)管理的能力現(xiàn)狀，并對(duì)基層醫(yī)院PICC質(zhì)量控制評(píng)價(jià)進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。

1.2.2 組建培訓(xùn)師資隊(duì)伍 由醫(yī)聯(lián)體本部靜療?？谱o(hù)理組長(zhǎng)、靜療?？谱o(hù)士、放射科及血管外科、感控處等相關(guān)科室經(jīng)驗(yàn)豐富的專家組成培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)。通過(guò)頭腦風(fēng)暴，對(duì)教學(xué)內(nèi)容開(kāi)設(shè)的順序、課程性質(zhì)與權(quán)重、教學(xué)分工、教學(xué)方式等進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)劃與設(shè)置。同質(zhì)化的培訓(xùn)師資隊(duì)伍，制定同質(zhì)化的培訓(xùn)方案。

1.2.3 設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容 根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合基層醫(yī)院PICC 專科知識(shí)培訓(xùn)需求的調(diào)研結(jié)果設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容，主要包括PICC 護(hù)理?？苹A(chǔ)理論知識(shí)、專題拓展及臨床實(shí)踐三個(gè)模塊。①基礎(chǔ)理論知識(shí)：包括靜脈輸液治療的發(fā)展、靜脈輸液治療護(hù)理技術(shù)規(guī)范解讀、高危藥物外滲的預(yù)防及處理、化療護(hù)士職業(yè)暴露的危險(xiǎn)與防護(hù)、腸外營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化輸注、合理選擇輸液工具、PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)、健康教育在靜脈治療中的作用、PICC導(dǎo)管拔除過(guò)程中的注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)防控、靜脈輸液治療?？瀑|(zhì)量控制與評(píng)價(jià)。②專題拓展：包括血管通路的影像學(xué)評(píng)估、PICC相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別、預(yù)防及處理、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的標(biāo)本采集及結(jié)果解讀、醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的預(yù)防及處理，共60 學(xué)時(shí)理論學(xué)習(xí)。③臨床實(shí)踐：所有參與維護(hù)的靜療小組成員均需到上級(jí)醫(yī)院參與PICC維護(hù)臨床實(shí)踐操作20 例。

1.2.4 搭建培訓(xùn)平臺(tái) 借助互聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)建資源共享與網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)，如以掌醫(yī)課堂、微信學(xué)習(xí)圈等形式，每季度上傳優(yōu)質(zhì)資源和典型案例，達(dá)到可持續(xù)性培訓(xùn)。通過(guò)查看課程參與度、完成作業(yè)情況，也起到雙向監(jiān)督作用。建立微信群，密切醫(yī)聯(lián)體本部與基層醫(yī)院之間的交流，及時(shí)了解基層醫(yī)院靜療小組成員的學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)及需求。同時(shí)便于及時(shí)對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行解答，日常工作中的疑難案例討論、答疑。

1.2.5 培訓(xùn)的實(shí)施 主要采用“送下去”“請(qǐng)上來(lái)”“多形式”的方式?！八拖氯ァ敝饕鞘刮以簩？谱o(hù)理優(yōu)質(zhì)資源下沉。醫(yī)聯(lián)體本部定期派遣靜療?？谱o(hù)理骨干到基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)工作，通過(guò)一對(duì)一指導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)授課、圓桌討論、工作坊等多元化形式對(duì)醫(yī)聯(lián)體單位靜療小組成員分別進(jìn)行理論培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。根據(jù)指南、專家共識(shí)制訂PICC ?？谱o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)?！罢?qǐng)上來(lái)”主要是基層醫(yī)院靜療小組成員到醫(yī)聯(lián)體本部臨床實(shí)踐，至少完成20 例以上PICC維護(hù)臨床實(shí)踐操作，使?？谱o(hù)理工作同質(zhì)化。提升基層護(hù)士PICC專科護(hù)理能力，保證培訓(xùn)效果。

1.2.6 建立培訓(xùn)考核與反饋體系 采用理論考核、技能操作考核與綜合模擬考核相結(jié)合的考核方式。①理論考核主要為授課內(nèi)容，在授課結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行，當(dāng)場(chǎng)回收?？荚嚳偡?00 分，≥80 分合格。②技能操作考核為對(duì)照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)考核，每項(xiàng)操作總分100 分，≥80 分合格。③綜合模擬考核則根據(jù)臨床真實(shí)情境設(shè)置案例，采用OSCE 站點(diǎn)式考核法，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成所有站點(diǎn)任務(wù)，方為合格?？己瞬缓细裾撸槍?duì)其薄弱部分再次強(qiáng)化，直至掌握為止。

評(píng)價(jià)反饋包括培訓(xùn)后即時(shí)評(píng)價(jià)和培訓(xùn)后定期評(píng)價(jià)。培訓(xùn)后即時(shí)評(píng)價(jià)為每次培訓(xùn)結(jié)束后，由基層護(hù)理人員填寫自制“培訓(xùn)課程評(píng)價(jià)表”，對(duì)參加的培訓(xùn)課程內(nèi)容、教學(xué)方法以及培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的結(jié)果將用于培訓(xùn)課程和方法調(diào)整的依據(jù)。培訓(xùn)后定期評(píng)價(jià)側(cè)重網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)和微信學(xué)習(xí)圈的交流互動(dòng)，以督促培訓(xùn)后的持續(xù)性學(xué)習(xí)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①比較兩組護(hù)士的PICC 理論考試、維護(hù)操作考核合格率；②比較兩組置管后1 年內(nèi)PICC 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括堵管、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、局部感染；③比較兩組培訓(xùn)后患者對(duì)PICC 維護(hù)滿意度；④比較兩組培訓(xùn)后PICC 質(zhì)量控制指標(biāo)評(píng)價(jià)合格率：由本院靜療?？谱o(hù)士協(xié)同基層醫(yī)院靜療小組成員采用自制《PICC 質(zhì)量控制指標(biāo)評(píng)價(jià)表》進(jìn)行PICC質(zhì)控檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士的PICC 理論考試、維護(hù)操作考核合格率及患者滿意度比較見(jiàn)表1

表1 兩組護(hù)士的PICC理論考試、維護(hù)操作考核合格率及患者滿意度比較/例（%）

由表1 可見(jiàn)，觀察組護(hù)士的PICC 理論考試、操作水平合格率及患者滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=12.69、7.86、13.84，P均＜0.05），PICC 質(zhì)量控制指標(biāo)評(píng)價(jià)合格率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.14，P＜0.05）。

2.2 兩組PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表2

表2 兩組PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

由表2 可見(jiàn)，觀察組PICC 相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率 低于對(duì)照組（χ2=22.01，P＜0.05）。

3 討論

《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出：通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體促進(jìn)大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉，幫扶帶動(dòng)接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層護(hù)理服務(wù)能力提升。醫(yī)聯(lián)體的組建有效提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)能力，但由于缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)，其護(hù)理服務(wù)能力與主醫(yī)聯(lián)體單位相比，仍存在很大差距。本次研究通過(guò)對(duì)兩家醫(yī)聯(lián)體單位靜療小組護(hù)士采用自制“基層醫(yī)院護(hù)士PICC 維護(hù)管理能力調(diào)查問(wèn)卷”了解基層醫(yī)院護(hù)士對(duì)PICC 維護(hù)管理能力現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)基層護(hù)士相關(guān)理論考試合格率僅為55.07%，導(dǎo)管維護(hù)操作合格率（≥80 分）僅為78.26%，PICC 帶管患者滿意度僅為72.46%，PICC 質(zhì)量控制指標(biāo)評(píng)價(jià)合格率僅為82.60%，而PICC 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)39.13%，基層醫(yī)院護(hù)士PICC ?？浦R(shí)狀況不夠理想，同質(zhì)性建設(shè)存在顯著不足；且患者在基層醫(yī)院未能得到規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)，引起各種并發(fā)癥，給患者增加痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為提升基層護(hù)士PICC 管理能力，提高患者PICC 帶管的安全及滿意度，對(duì)基層護(hù)士進(jìn)行專科知識(shí)的培訓(xùn)迫在眉睫。

劉坤等[3]研究指出，大型公立醫(yī)院對(duì)基層護(hù)士進(jìn)行?？谱o(hù)理能力的培訓(xùn)，可以保障基層護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升。麗水市處于浙江省西南山區(qū)，下轄9 縣（市、區(qū)），而三級(jí)綜合醫(yī)院僅2 個(gè)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)能力提供有限，優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源向基層輻射條件有待完善，且各醫(yī)聯(lián)體成員單位導(dǎo)管維護(hù)水平相差懸殊，同質(zhì)性建設(shè)存在顯著不足。PICC 護(hù)理?？浦R(shí)培訓(xùn)體系通過(guò)組建師資隊(duì)伍，設(shè)置同質(zhì)化培訓(xùn)內(nèi)容，建設(shè)培訓(xùn)平臺(tái)，采用多元化的培訓(xùn)方式，建立統(tǒng)一的培訓(xùn)考核與評(píng)價(jià)反饋體系。評(píng)價(jià)反饋是對(duì)培訓(xùn)過(guò)程的各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督和反饋，同時(shí)也是對(duì)培訓(xùn)過(guò)程起著導(dǎo)向和記錄的作用，保證培訓(xùn)目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。有研究指出，基層護(hù)理人員PICC 維護(hù)知識(shí)狀況不夠理想，醫(yī)聯(lián)體模式下護(hù)理?？颇芰ε嘤?xùn)是提高?？谱o(hù)理服務(wù)水平的有效途徑[4,5]。陳夢(mèng)云等[6]研究指出，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士提供符合其需求的培訓(xùn)與臨床實(shí)踐，可以提高學(xué)習(xí)積極性并將理論與實(shí)踐結(jié)合，鞏固相關(guān)知識(shí)。本次研究運(yùn)用醫(yī)聯(lián)體及互聯(lián)網(wǎng)+工具連接不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，結(jié)合麗水市地處浙西南山區(qū)的地理特點(diǎn)，將系統(tǒng)化、多元化的PICC 護(hù)理專科知識(shí)培訓(xùn)體系應(yīng)用于山區(qū)+基層醫(yī)院，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)對(duì)基層醫(yī)院靜療小組護(hù)士采用PICC 護(hù)理?？浦R(shí)培訓(xùn)體系進(jìn)行系統(tǒng)化的培訓(xùn)后，與常規(guī)培訓(xùn)護(hù)士比較，PICC 相關(guān)理論知識(shí)、導(dǎo)管維護(hù)操作合格率得到了明顯提高，有效降低了PICC 并發(fā)癥的發(fā)生率（P均＜0.05），表明PICC護(hù)理專科知識(shí)培訓(xùn)體系在醫(yī)聯(lián)體模式下山區(qū)和基層醫(yī)院的應(yīng)用可以有效提高基層護(hù)士PICC 管理能力，提高患者滿意度及PICC 質(zhì)量控制指標(biāo)評(píng)價(jià)合格率。

綜上所述，在醫(yī)聯(lián)體模式下應(yīng)用PICC 護(hù)理專科知識(shí)培訓(xùn)體系，使基層醫(yī)院形成優(yōu)質(zhì)的PICC 專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，提高了靜療小組成員PICC 管理能力，降低帶管并發(fā)癥，使患者在當(dāng)?shù)鼐湍芟硎艿脚c三級(jí)甲等綜合醫(yī)院同質(zhì)化的PICC 護(hù)理，保障患者安全，降低維護(hù)成本，提高患者滿意度。有在基層醫(yī)院廣泛推廣價(jià)值。本次研究的不足之處在于培訓(xùn)師資及培訓(xùn)內(nèi)容較局限，且目前只針對(duì)兩家醫(yī)聯(lián)體單位靜療小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，尚不能滿足廣大基層患者，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大培訓(xùn)范圍，覆蓋所有醫(yī)聯(lián)體單位的所有臨床護(hù)士甚至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，使廣大患者受益。