魏林洹 國(guó)華

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，呼和浩特，010020)

目前，我國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率占所有惡性腫瘤的第1位,臨床上多采用化療作為肺癌治療的主要手段。研究發(fā)現(xiàn)，在肺癌患者治療期間會(huì)出現(xiàn)許多并發(fā)癥，以睡眠障礙、焦慮、抑郁等不良情緒發(fā)生率為最高[1]。這些并發(fā)癥會(huì)影響患者身體功能的恢復(fù)并造成惡性循環(huán)，給患者、家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前肺癌化療后失眠主要是給予藥物治療，雖然有許多改善失眠且不良反應(yīng)小的藥物，但價(jià)格昂貴，從經(jīng)濟(jì)角度考慮，大多數(shù)患者會(huì)選擇艾司唑侖，長(zhǎng)期使用艾司唑侖會(huì)出現(xiàn)藥物依賴、戒斷癥狀、損害認(rèn)知功能等不良反應(yīng)。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種新型的物理治療方法，有研究報(bào)道將該方法用于精神科疾病的治療有一定效果[2-3]。近年來，將經(jīng)顱磁刺激用于神經(jīng)科疾病的治療有一些報(bào)道，但其對(duì)腫瘤患者化療后出現(xiàn)失眠的治療效果還不明確。本研究探討低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合溫針治療肺癌患者化療后出現(xiàn)失眠的臨床效果，旨在為這些患者的治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年6月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科A區(qū)收治的肺癌化療后失眠患者120例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組中男33例，女27例，年齡45～75歲，平均年齡(61.38±5.05)歲；病程(5.21±3.25)個(gè)月。對(duì)照組中男32例，女28例，年齡45～75歲，平均年齡(62.26土5.82)歲，病程(4.37±2.96)個(gè)月。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)中國(guó)精神病診斷分類中符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的患者；2)符合《原發(fā)性肺癌》(2011年版)有關(guān)肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；3)入組前沒有腦轉(zhuǎn)移，化療后均伴有失眠，治療前睡眠質(zhì)量評(píng)分≥7分的患者；4)入組前未進(jìn)行過經(jīng)顱磁刺激治療的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并其他嚴(yán)重疾病的患者；2)有耳內(nèi)助聽器、體內(nèi)金屬異物等治療禁忌證的患者；3)未服用其他改善失眠藥物的患者；4)伴有嚴(yán)重肝腎功能損害等軀體疾病的患者；5)有腦部手術(shù)或癲癇病史的患者；6)化療前已有失眠史的患者；7)嚴(yán)重心臟病及裝有心臟起搏器的患者；8)妊娠及哺乳期婦女；9)治療及護(hù)理等依從性差的患者[5]。

1.4 治療方法 2組患者均接受蒙醫(yī)溫針治療，依據(jù)蒙醫(yī)療術(shù)學(xué)的選穴原則，結(jié)合蒙醫(yī)專家李玉棠主任多年臨床經(jīng)驗(yàn)取頂會(huì)穴、赫依穴中的正中穴，心穴中的中間穴。每日選取其中1個(gè)穴位進(jìn)行溫針治療，依次循環(huán)選穴。針具選取蒙醫(yī)銀針(92.5%銀質(zhì)，0.9×30 mm)，常規(guī)操作，針柄連接溫針治療儀(新康年)，參數(shù)設(shè)定45 ℃，30 min/次，共治療4周。觀察組在蒙醫(yī)溫針的基礎(chǔ)上聯(lián)用經(jīng)顱磁刺激治療儀(Magstim公司，英國(guó)，型號(hào)：Rapid-2)進(jìn)行治療，患者平臥后放松身體，將線圈放置于其頭部右側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)和額葉背外側(cè)區(qū)，線圈位置與治療部位顱骨相切，刺激強(qiáng)度為0.2-0.8T刺激頻率0.5 Hz，連續(xù)刺激8 s，間歇時(shí)間3 s，重復(fù)次數(shù)80次，治療時(shí)間約15 min/次，2次/d[6]。

1.5 觀察指標(biāo) 1)觀察多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)相關(guān)指標(biāo)。分別在治療前和治療第4周對(duì)2組患者進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，采用澳大利亞Compumedics公司生產(chǎn)的Grael PSG多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者在睡眠監(jiān)測(cè)室單獨(dú)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，要求監(jiān)測(cè)室安靜、舒適、避光，室溫為18～25 ℃。根據(jù)患者睡眠習(xí)慣，通常在夜間10:00左右開始進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，不間斷記錄8 h。第1天先試睡，試睡時(shí)各項(xiàng)條件與正式監(jiān)測(cè)時(shí)相同。PSG監(jiān)測(cè)結(jié)束后，由同一名技師對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。監(jiān)測(cè)結(jié)果包括睡眠潛伏期(SL)、覺醒時(shí)間(ATA)、覺醒次數(shù)(AT)、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠潛伏期(RL)[7]。結(jié)束后，由同一名技師對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。2)觀察2組患者的睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)于治療前和治療第4周末對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。PSQI包括19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目，其中5個(gè)他評(píng)條目最后一個(gè)自評(píng)條目不參與計(jì)分，其余計(jì)分的18個(gè)條目構(gòu)成7個(gè)因子，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠持續(xù)性、睡眠潛伏期、睡眠紊亂、習(xí)慣性睡眠效率、日間功能紊亂和使用催眠藥物。各因子按0～3分計(jì)分，各因子評(píng)分之和構(gòu)成PSQI總評(píng)分，總分為0～21分，評(píng)分越高提示睡眠質(zhì)量越差[8]。3)觀察2組患者的臨床療效。臨床療效通過PSQI評(píng)分減分率來評(píng)定，當(dāng)減分率<25%為無(wú)效。有效率=(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較 治療前，2組患者PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組患者PSQI評(píng)分均降低，觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療PSQI評(píng)分比較分)

2.2 2組患者治療前后PSG相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，2組患者實(shí)際睡眠總時(shí)間、睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、覺醒時(shí)間、睡眠效率、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠潛伏期等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療4周后，2組患者PSG相關(guān)指標(biāo)均有改善，觀察組實(shí)際睡眠總時(shí)間、睡眠效率均高于對(duì)照組，睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、覺醒時(shí)間、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠潛伏期等指標(biāo)均低于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后PSG相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組患者治療有效率比較 觀察組有效率為95.00%，對(duì)照組有效率為80.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.925，P<0.05)。

3 討論

目前大多數(shù)研究表明，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Low-frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)作為一種新興的物理治療手段可以改善睡眠。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)通過監(jiān)測(cè)整夜睡眠相關(guān)指標(biāo)，能夠客觀、科學(xué)、量化地記錄和分析睡眠質(zhì)量，是目前國(guó)際上診斷睡眠障礙疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，其量化標(biāo)準(zhǔn)客觀，可以準(zhǔn)確評(píng)估失眠情況、監(jiān)測(cè)睡眠狀況。

研究表明，睡眠-覺醒機(jī)制紊亂非常復(fù)雜，不僅與大腦解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，而且也是相關(guān)的神經(jīng)元細(xì)胞及其受體、神經(jīng)遞質(zhì)以及神經(jīng)傳導(dǎo)通路共同作用的結(jié)果[9]。rTMS治療失眠的具體機(jī)制尚未明確。推測(cè)可能是：1)降低大腦皮質(zhì)的興奮性。在治療部位放置線圈，線圈通電后會(huì)產(chǎn)生不同頻率的磁場(chǎng)，該磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦皮質(zhì)及其深部的核團(tuán)受到刺激，感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，改變大腦皮質(zhì)的異常興奮。治療失眠患者使用低赫茲磁場(chǎng)，該磁場(chǎng)透過顱骨后作用于治療部位，該部位大腦皮質(zhì)及其深部的神經(jīng)核團(tuán)受到刺激，感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，改變大腦皮質(zhì)的異常興奮，低頻rTMS可使過度興奮的大腦皮質(zhì)轉(zhuǎn)入抑制，起到鎮(zhèn)靜作用，從而改善失眠。2)改變神經(jīng)遞質(zhì)的分泌。rTMS通過調(diào)節(jié)神經(jīng)元的電活動(dòng)，影響神經(jīng)傳導(dǎo)通路和神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而影響睡眠[10-14]。肺癌患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，尤其是影響呼吸功能的患者，長(zhǎng)期不良情緒得不到緩解，就會(huì)出現(xiàn)失眠，而長(zhǎng)期的失眠會(huì)影響軀體功能的恢復(fù)。目前，大多數(shù)研究表明經(jīng)顱磁刺激治療可以改善睡眠，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)顯示：經(jīng)顱磁刺激治療能改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，延長(zhǎng)其深睡眠時(shí)間，減少夜間覺醒次數(shù)和縮短覺醒時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，給予低頻磁刺激治療后，顯著改善了患者的PSQI評(píng)分及睡眠參數(shù)，療效對(duì)比中延長(zhǎng)患者的睡眠時(shí)間和增加睡眠效率從而緩解日間疲勞水平。

在現(xiàn)代社會(huì)，失眠的人越來越多，失眠是一種常見的生理心理疾患，長(zhǎng)期失眠嚴(yán)重影響生活和工作。蒙醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為赫依血紊亂累及腎和心臟的白脈從而引起失眠。溫針療法是蒙醫(yī)特色療法之一，使用加熱的銀針在體表穴位給予針刺，通過對(duì)穴位的刺激及溫?zé)嵝?yīng)抑制赫依的紊亂，溫通心臟白脈，調(diào)理機(jī)體，從而增強(qiáng)機(jī)體自身免疫能力，改善睡眠。臨床研究[15]表明，溫針治療可以改善患者睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)。本課題組研究表明，觀察組的實(shí)際睡眠總時(shí)間、睡眠效率均高于對(duì)照組，而睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間、覺醒次數(shù)、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠潛伏期均低于對(duì)照組。治療4周后，觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，有效率均高于對(duì)照組，治療過程中rTMS頻率0.5 Hz，頻率低，低頻刺激是一種抑制性刺激，失眠患者的大腦皮質(zhì)存在異常興奮，磁刺激治療可能通過降低大腦皮質(zhì)的興奮性，增加5-HT和γ-GABA等神經(jīng)遞質(zhì)的含量，延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間，改善睡眠質(zhì)量。表明磁刺激聯(lián)合溫針治療有助于縮短睡眠潛伏期等指標(biāo)，改善肺癌患者化療后出現(xiàn)的失眠。該治療可以縮短入睡時(shí)間、減少夜間覺醒次數(shù)，改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量，改善日常生活能力，為臨床整體療效提供幫助。不足之處在于僅僅局限于肺癌化療后出現(xiàn)失眠的患者，研究樣本量小，局限于單中心的數(shù)據(jù)，追蹤時(shí)間短，未設(shè)置回訪。因此，進(jìn)一步開展多中心樣本，延長(zhǎng)干預(yù)期，是否能為更多腫瘤患者出現(xiàn)失眠，甚至焦慮、抑郁等精神疾病提供幫助。