付幼林，羅駿，張鵬，謝自強(qiáng)，楊忠明

贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 342100

心力衰竭病情復(fù)雜、癥狀嚴(yán)重，主要是因心臟功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致，減少心排血量，大大提升心腔內(nèi)壓力，引發(fā)一系列臨床綜合征［1-2］。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力超過(guò)正常值會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)紊亂，產(chǎn)生病理生理狀態(tài)形成肺動(dòng)脈高壓，是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的重要原因。心力衰竭根據(jù)發(fā)病情況可分為急性與慢性兩種，慢性心力衰竭與肺動(dòng)脈高壓兩種疾病存在一定關(guān)系，可同時(shí)存在，并相互影響，加重患者病情，增加臨床治療難度，使得患者預(yù)后較差［3］。目前臨床治療慢性心力衰竭合并肺動(dòng)脈高壓以藥物為主，臨床指南中仍建議以改善左心功能為治療方向，不推薦使用靶向藥物。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種治療心力衰竭的新藥，是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與腦啡肽酶抑制劑的復(fù)合制劑，治療心力衰竭效果確切，可降低患者病死風(fēng)險(xiǎn)，減少再住院率，但關(guān)于該藥物治療慢性心力衰竭合并肺動(dòng)脈高壓效果的報(bào)道較為少見［4-5］。本研究探討沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)慢性心力衰竭合并肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈壓及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2021 年8 月贛州市人民醫(yī)院收治的慢性心力衰竭合并肺動(dòng)脈高壓患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50 例。觀察組男27 例，女23 例；年齡范圍52～83 歲，年齡（67.95±5.42）歲；體質(zhì)量范圍43～87 kg，體質(zhì)量（68.21±7.39）kg；病程范圍6 個(gè)月至5 年，病程（3.24±0.49）年；肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)：33 例Ⅱ級(jí)、14 例Ⅲ級(jí)、3 例Ⅳ級(jí)。對(duì)照組男26 例，女24 例；年齡范圍51～85 歲，年齡（67.56±5.73）歲；體質(zhì)量范圍43～88 kg，體質(zhì)量（68.64±7.75）kg；病程范圍6 個(gè)月至5 年，病程（3.58±0.62）年；肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)：35 例Ⅱ級(jí)、13 例Ⅲ級(jí)、2 例Ⅳ級(jí)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲得贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）伴有肺動(dòng)脈高壓癥狀表現(xiàn)，且肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）>40 mm Hg；（3）無(wú)肺動(dòng)脈高壓治療史；（4）患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈高壓者；（2）對(duì)本研究所用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)者；（3）伴有肝腎功能嚴(yán)重衰竭者；（4）存在認(rèn)知障礙或視聽障礙，無(wú)法進(jìn)行正常交流者。

1.3 方法

對(duì)照組患者予以綜合療法，根據(jù)患者病情合理選擇利尿劑、血管擴(kuò)張劑等，平喘解痙、維持電解質(zhì)平衡、調(diào)脂、吸氧、抗血小板聚集等，此外予以纈沙坦片（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173014，規(guī)格：80 mg）治療，80 mg/次，1 次/d。觀察組采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片［Novartis Pharma Schweiz AG，注冊(cè)證號(hào)：H20171198，規(guī)格：以沙庫(kù)巴曲纈沙坦計(jì)100 mg（沙庫(kù)巴曲49 mg/纈沙坦51 mg）］治療，25～100 mg/次，逐漸增加劑量，最后增至靶劑量200 mg，2 次/d，具體藥物用量需根據(jù)患者血壓確定。兩組均連續(xù)治療2 個(gè)月，治療期間需嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不可自行更改藥量。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果、心功能指標(biāo)、肺動(dòng)脈壓、6 min 步行距離及Borg 呼吸困難指數(shù)。（1）治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。經(jīng)治療后，患者癥狀消失，日?；顒?dòng)不受限，心功能分級(jí)改善2 級(jí)以上為顯效；經(jīng)治療后，患者癥狀體征得到改善，休息時(shí)無(wú)不適感受，日?；顒?dòng)輕微受限，心功能分級(jí)提高1 級(jí)為有效；經(jīng)治療后患者癥狀未改善，心功能分級(jí)無(wú)變化，日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限，經(jīng)休息無(wú)法緩解為無(wú)效。顯效與有效之和為總有效。（2）心功能。使用飛利浦EPIQ7C 型心臟智能彩超檢測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），使用simpson 法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）肺動(dòng)脈壓。使用飛利浦公司生產(chǎn)的心臟彩超檢測(cè)，型號(hào)為EPIQ7C，指標(biāo)包括肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）、肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）。（4）6 min 步行距離及Borg呼吸困難指數(shù)。6 min 步行距離：選擇一條安靜的長(zhǎng)直走廊，讓患者自行行走，記錄6 min 內(nèi)步行距離。Borg 呼吸困難指數(shù)：通過(guò)綜合分析患者血壓、心率、呼吸頻率等，總分10 分，分值越高提示患者呼吸困難程度越高。分別于治療前、治療2 個(gè)月后對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

觀察組治療總有效率（96.00%）高于對(duì)照組（78.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比 ［例（%）］

2.2 心功能比較

兩組治療前心功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后LVEF 均升高，LVESD、LVEDD 均降低，且觀察組變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組心功能對(duì)比（）

表2 兩組心功能對(duì)比（）

注：與同組治療前相比，aP<0.05。

2.3 肺動(dòng)脈壓比較

兩組治療前肺動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后肺動(dòng)脈壓指標(biāo)均低于治療前，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組肺動(dòng)脈壓對(duì)比（，mm Hg）

表3 兩組肺動(dòng)脈壓對(duì)比（，mm Hg）

注：與同組治療前相比，aP<0.05。

2.4 6 min 步行距離及Borg 呼吸困難指數(shù)

兩組治療前6 min 步行距離及Borg 呼吸困難指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后6 min 步行距離均延長(zhǎng)，Borg 呼吸困難指數(shù)均降低，且觀察組變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組6 min步行距離及Borg呼吸困難指數(shù)對(duì)比（）

表4 兩組6 min步行距離及Borg呼吸困難指數(shù)對(duì)比（）

注：與同組治療前相比，aP<0.05。

3 討論

慢性心力衰竭與肺動(dòng)脈高壓均為臨床常見疾病，臨床研究顯示，約2/3 的慢性心力衰竭患者合并肺動(dòng)脈高壓，臨床治療難度較大，靶向藥物治療效果不理想，導(dǎo)致患者預(yù)后不良［8］。慢性心力衰竭患者肺靜脈血液持續(xù)受阻，影響肺血管內(nèi)皮功能細(xì)胞正常功能，無(wú)法分泌活性成分，導(dǎo)致炎性遞質(zhì)釋放，血管出現(xiàn)重構(gòu)，肺小動(dòng)脈出現(xiàn)聚集性收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高，進(jìn)而引發(fā)一系列臨床表現(xiàn)［9-10］。目前臨床治療慢性心力衰竭合并肺動(dòng)脈高壓并無(wú)特效方法，多以治療心力衰竭為主，通過(guò)降低左室充盈壓，使肺動(dòng)脈壓力也得到相應(yīng)降低［11］。

現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭合并肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈壓力升高是由血管反應(yīng)來(lái)源以及流體靜壓來(lái)源兩種，故治療原則為積極改善心功能與肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，對(duì)肺血管的收縮進(jìn)行抑制，積極預(yù)防原位血栓形成等［12］。纈沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，藥物服用后可發(fā)揮較好的降壓效果，對(duì)AT1 受體進(jìn)行選擇性阻斷，抑制血管緊張素Ⅱ及其依賴性釋放醛固酮，對(duì)血管收縮進(jìn)行抑制，從而產(chǎn)生降壓作用［13］。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是最新研制的復(fù)合制劑，可同時(shí)發(fā)揮抑制腦啡肽與血管緊張素Ⅱ的作用，可增強(qiáng)治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，LVESD、LVEDD 以及肺動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組，6 min 步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，Borg 呼吸困難指數(shù)低于對(duì)照組。表明慢性心力衰竭合并肺動(dòng)脈高壓患者采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療可使治療效果得到增強(qiáng)，患者心功能指標(biāo)得到明顯改善，肺動(dòng)脈壓得到降低，患者運(yùn)動(dòng)耐量增強(qiáng)，呼吸困難程度減輕，促進(jìn)患者康復(fù)，獲得理想預(yù)后。張巖等［14］研究顯示，與單用纈沙坦相比，慢性心力衰竭合并肺動(dòng)脈高壓患者采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療效果更佳，使患者肺動(dòng)脈收縮壓得到明顯降低。與本研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步佐證沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭合并肺動(dòng)脈高壓的有效性。分析其原因?yàn)椋硯?kù)巴曲與纈沙坦是兩種獨(dú)立藥物成分，前者抑制腦啡肽酶，后者抑制血管緊張素受體，兩種藥物成分可發(fā)揮協(xié)同作用，降低利鈉肽的分解，在多途徑作用下可改善患者心功能［15］。沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠改善患者血流動(dòng)力學(xué)，擴(kuò)張患者血管，肺動(dòng)脈壓得到降低，快速緩解患者癥狀。

綜上所述，慢性心力衰竭合并肺動(dòng)脈高壓患者采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療效果更佳，利于增強(qiáng)療效，降低肺動(dòng)脈壓，促進(jìn)心功能恢復(fù)，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐量，減輕呼吸困難程度，值得臨床廣泛應(yīng)用。