何雄平，李艷玲

(昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科 2.呼吸科，云南 昆明 650500)

1 病例

患者，男，71歲，因“腹瀉、嘔吐3 d，發(fā)熱、咳嗽、咳黃色膿痰2 d”未診治，于2021年7月14日入院。測(cè)體溫39.5℃，胸部CT示右肺上葉后段、左肺下葉后基底段滲出病灶，見(jiàn)圖1，以“雙肺肺炎、腹瀉原因待查”收住呼吸科。入院查體：神志清楚，口唇稍發(fā)紺，未吸氧下SPO287%，雙肺呼吸音粗，雙中、下肺可聞及濕性啰音；心率57次/分，血壓122/70 mmHg；腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾未觸及，腸鳴音約9次/分。生活史：長(zhǎng)期居住在山中，且飼養(yǎng)火雞、鴨等家禽。輔助檢查：WBC 5.8×109/L、中性粒細(xì)胞百分比75.4%、CRP-C 32.24 mg/L；血?dú)夥治觯篜H值7.475，PaO244 mmHg、PaCO222.6 mmHg(未吸氧)；呼吸道九聯(lián)檢、血培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)均未見(jiàn)異常；肥達(dá)外裴氏反應(yīng)陰性。治療上給予儲(chǔ)氧面罩吸氧，莫西沙星針抗感染，治療72 h后患者仍發(fā)熱，體溫高峰38.5℃，意識(shí)呈嗜睡狀，對(duì)答不切題，煩躁、胡言亂語(yǔ)。7月17日復(fù)查胸部CT示右肺上葉各段、下葉背段、外后基底段、左肺下葉后基底段炎癥，同前對(duì)比明顯增多，雙側(cè)胸腔少量積液，見(jiàn)圖2；同日轉(zhuǎn)入ICU。入ICU予經(jīng)鼻高流量吸氧，美羅培南針0.5 g/6h抗感染、奧司他韋膠囊75 mg Bid、阿昔洛韋針0.65 g/8h抗病毒治療；7月19日氣管鏡檢查示雙肺支氣管化膿性炎變，并吸出大量金黃色痰液，送檢mNGS檢查，加用“萬(wàn)古霉素針1.0 g/12h”治療。7月22日肺泡灌洗液mNGS檢出：肺炎鏈球菌、鸚鵡熱衣原體、惠普爾養(yǎng)障體，見(jiàn)表1?？股胤桨刚{(diào)整為萬(wàn)古霉素針1 g/12h+多西環(huán)素針 100 mg Bid，經(jīng)治療患者病情明顯好轉(zhuǎn)，后于7月31日出院。出院后多西環(huán)素片0.1 g po Bid 2周，1月后隨訪復(fù)查CT病灶明顯吸收，見(jiàn)圖3，無(wú)其它不適。

圖1 右肺上葉后段斑片狀滲出性病灶(2021.07.14)

圖2 右肺上葉后段、下葉背段見(jiàn)末片狀實(shí)變及滲出性病灶(2021.07.17)

圖3 右肺上葉段見(jiàn)條片狀實(shí)變病灶(2021.08.27)

表1 患者肺泡灌洗液二代基因測(cè)序結(jié)果

2 討論

重癥肺炎是臨床危重癥，起病急、進(jìn)展快，臨床中在留取病原學(xué)標(biāo)本后應(yīng)當(dāng)立即經(jīng)驗(yàn)性的使用恰當(dāng)廣譜抗菌藥物進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性治療[1]。本例患者入院時(shí)考慮為社區(qū)獲得性肺炎，經(jīng)驗(yàn)性予莫西沙星治療，但經(jīng)治療后病情仍加重，轉(zhuǎn)入ICU，結(jié)合患者生活史、影像學(xué)考慮病毒感染不能排外，同時(shí)考慮有耐藥菌感染的可能性，調(diào)整為美羅培南針并加用抗病毒治療。進(jìn)行氣管鏡檢查并送檢mNGS，結(jié)合氣管鏡下表現(xiàn)及普通病房抗感染效果欠佳，考慮可能存在耐藥陽(yáng)性球菌感染，加用萬(wàn)古霉素針，后mNGS檢查結(jié)果確定主要致病菌為肺炎鏈球菌、鸚鵡熱衣原體、惠普爾養(yǎng)障體，聯(lián)合應(yīng)用多西環(huán)素針治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，CT表現(xiàn)病灶明顯吸收。文獻(xiàn)顯示鸚鵡熱衣原體是一種細(xì)胞內(nèi)寄生需氧的革蘭氏陰性病原體，衣原體屬[2]。此病原體主要寄生于鸚鵡、鴿子、家禽(雞、鴨)等；是人畜共患病，人感染后所引起的疾病為鸚鵡熱。鸚鵡熱常見(jiàn)癥狀為畏寒、高熱、咽痛、頭痛、肌肉酸痛等，可伴有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，病情較重者可致重癥肺炎、呼吸衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心內(nèi)膜炎等多種并發(fā)癥[3]。惠普爾養(yǎng)障體(tropheryma whipplei，TW)是一種需氧的革蘭氏陽(yáng)性菌，屬于放線菌目纖維素單胞菌科，養(yǎng)障體屬[4]。TW感染患者僅有約30%出現(xiàn)肺部受累癥狀，但癥狀不典型，包括呼吸困難、干咳、胸痛和胸膜粘連、肺活量減少等。鸚鵡熱衣原體感染的治療首選四環(huán)素類抗菌藥物，臨床以多西環(huán)素為主，療程至少10～14 d[5]。目前對(duì)于TW導(dǎo)致的肺部感染治療經(jīng)驗(yàn)更少；有資料顯示，多西環(huán)素200 mg/d的治療成功率較高。

本例患者在本院住院期間多次送檢痰及肺泡灌洗液培養(yǎng)均為陰性，這也顯示了傳統(tǒng)培養(yǎng)等檢驗(yàn)手段的局限性，在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療失敗后，等待傳統(tǒng)培養(yǎng)尋找病原學(xué)證據(jù)指導(dǎo)治療可能導(dǎo)致一部分患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。因此對(duì)于不明原因、進(jìn)展迅速、病情危重的肺部感染患者，及早行mNGS尋找病原學(xué)證據(jù)、及時(shí)診斷，從而盡早開(kāi)始正確的抗生素治療，對(duì)降低發(fā)病率和死亡率具有重要的意義。