顧 然，李傳馨，洪晶安

(1.云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，云南 昆明 650500)

隨著環(huán)境和生活方式的改變，糖尿病患病率正逐步升高，已成為亟需解決的公共衛(wèi)生問題[1，2]。2型糖尿病(Type 2 diabetes，T2DM)[1]是由于胰島素分泌能力損壞而導(dǎo)致血糖過高的一種疾病，占糖尿病人群90%以上[3，4]。文獻(xiàn)報道我國T2DM患者合并腹型肥胖的比例高達(dá)45.4%[5，6]。腹型肥胖根據(jù)脂肪聚集部位分為內(nèi)臟型肥胖(中心性肥胖)和皮下型肥胖(周圍性肥胖)，而內(nèi)臟型肥胖患者的脂肪細(xì)胞異位堆積不僅損傷胰島β細(xì)胞功能，也通過多種途徑引發(fā)胰島抵抗(Insulin resistance，IR)，這增加血糖控制難度，從而促進(jìn)T2DM患者并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[7，8]。本研究分析肥胖對T2DM患者糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c，HbA1c)達(dá)標(biāo)的影響，探討肥胖與HbA1c達(dá)標(biāo)的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2018年1月-2019年3月在本院就診的T2DM患者148例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO 2011 年版的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病程大于1年者；(3)入院前3月病情平穩(wěn)，未發(fā)生酮癥酸中毒和感染者；(4)年齡50～70歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病者；(2)準(zhǔn)備妊娠、妊娠或哺乳期婦女；(3)合并心、肝、肺、腦等重要臟器功能損傷者。

1.2 研究方法

將148例患者的HbA1c值分成達(dá)標(biāo)組(≤7%)和不達(dá)標(biāo)組(>7%)[9]，收集以下資料。

1.2.1 年齡、病程、性別、身高、體重

BMI[10]，BMI=體重(kg)/身高(m)2。

1.2.2 內(nèi)臟脂肪面積(Visceral fat area，VFA)、腰圍(Waist circumference，WC)

通過儀器(InBody720)，按照流程規(guī)范操作，得出VFA數(shù)值，<100 cm2為達(dá)標(biāo)，≥100cm2為超標(biāo)[11]。

測量WC時，被測量者兩腳分開30～40 cm，將沒有彈性、最小刻度為1 mm的軟尺，放在其胯骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點(diǎn)，沿水平方向圍繞腹部1周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼氣末測量長度，精確至0.1 cm，男性<90 cm為達(dá)標(biāo)，女性<85 cm為達(dá)標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 HbA1c控制水平的單因素分析

HbA1c控制達(dá)標(biāo)人數(shù)為35人，占23.6%，未達(dá)標(biāo)人數(shù)為113人，占76.4%；HbA1c達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組的BMI、WC、VFA，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；年齡、病程、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 HbA1c控制水平的單因素分析

2.2 HbA1c達(dá)標(biāo)影響因素的Logistic回歸分析

以 HbA1c是否達(dá)標(biāo)為因變量(賦值：是=0，否=1)，VFA(賦值：達(dá)標(biāo)=0，超標(biāo)=1)、WC(賦值：達(dá)標(biāo)=0，超標(biāo)=1)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果示VFA(OR=5.074，P=0.001)、WC(OR=3.104，P=0.016)是影響HbA1c控制達(dá)標(biāo)的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 HbA1c達(dá)標(biāo)影響因素的Logistic回歸分析

2.3 WC診斷肥胖的篩檢能力

以VFA為金標(biāo)準(zhǔn)，WC篩檢的靈敏度為85.2%，特異度為61.7%，見表3。

表3 WC診斷肥胖的篩檢能力

3 討論

HbA1c反映的是過去2～3個月的平均血糖濃度，測定時不受進(jìn)食影響，較空腹血糖穩(wěn)定，是評價血糖長期控制水平的指標(biāo)，與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系[12-14]。研究報道肥胖與胰島素、血糖的關(guān)系密切，肥胖引發(fā)的IR是促使T2DM及并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要原因[15]。本研究HbA1c達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組的BMI、WC、VFA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Logistic回歸分析示VFA、WC是影響HbA1c控制達(dá)標(biāo)的危險因素(P<0.05)。

本文研究結(jié)果顯示VFA超標(biāo)HbA1c不達(dá)標(biāo)的風(fēng)險是達(dá)標(biāo)的5.074倍，WC超標(biāo)HbA1c不達(dá)標(biāo)的風(fēng)險是達(dá)標(biāo)的3.104倍，Logistic回歸分析VFA、WC是影響HbA1c控制達(dá)標(biāo)的危險因素，這與多項研究報道一致[16，17]。超重或肥胖的T2DM患者體內(nèi)脂肪組織分布和含量異常，主要表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞的數(shù)量增加、異常堆積在腹部形成異位脂肪，其導(dǎo)致患者存在不同程度的糖脂代謝紊亂[18，19]。

當(dāng)前評估肥胖的指標(biāo)有BMI、WC、腰臀比等，但均存在一定的局限性。BMI不能區(qū)分中心型肥胖還是外周型肥胖，中國糖尿病協(xié)作組以腰圍(男性≥90 cm，女性≥85 cm)取代BMI作為肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但WC測量時也不能精確區(qū)分皮下脂肪面積(SFA)與VFA，單一應(yīng)用WC或BMI來診斷腹型肥胖有很大的局限性[20，21]。本研究以VFA為金標(biāo)準(zhǔn)，WC篩檢肥胖能力靈敏度為85.2%，特異度為61.7%，提示腰圍診斷腹型肥胖精確度不高。中國人VFA超過100 cm2是判定內(nèi)臟脂肪型肥胖的良好指標(biāo)，VFA≥100 cm2定義為內(nèi)臟脂肪型肥胖[22]。目前測定VFA的方法主要有MRI、CT、超聲、雙能X線法、生物電阻抗分析法(Bioelectrical Impedance Analysis，BIA)等，CT、雙能X線法為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但成本高、操作復(fù)雜且伴輻射風(fēng)險，MRI檢測時間長、費(fèi)用高、且存在偽影等缺點(diǎn)、超聲重復(fù)性差。BIA是近年來廣泛應(yīng)用于人體成分測定的新方法，操作簡單、無輻射、無創(chuàng)且可重復(fù)性高，與“金標(biāo)準(zhǔn)”有高度相關(guān)性[23]。鑒于BIA的高臨床普及性，可應(yīng)用BIA評價患者的VFA水平，為發(fā)現(xiàn)腹型肥胖和早期干預(yù)提供依據(jù)。

綜上所述，WC、VFA是影響HbA1c水平的危險因素，T2DM伴肥胖患者可應(yīng)用BIA測定VFA水平，發(fā)現(xiàn)腹型肥胖以早期干預(yù)和良好控制HbA1c水平，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。但本研究選取的樣本量少和未進(jìn)行干預(yù)效果評價，今后將收集更多樣本量并進(jìn)行干預(yù)效果評價，為T2DM患者平穩(wěn)控糖提供更有力的證據(jù)支持。