李 敏，梁靜玲，王春花，車立波，左廷德

(云南瑪莉亞醫(yī)院 新生兒科，云南 昆明 650011)

黃疸，即高膽紅素血癥是血液中膽紅素含量增加引起的皮膚或其他器官黃染的常見新生兒疾病[1]，給新生兒患者和家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)準(zhǔn)確預(yù)測或監(jiān)測新生兒膽紅素水平具有重要的臨床意義。而經(jīng)皮膽紅素(transcutaneous bilirubin，TCB)是目前臨床上常用的測量方式，已有大量研究驗證了TCB與血清膽紅素具有明顯相關(guān)性，作為新生兒膽紅素水平監(jiān)測手段具有重要價值。

故本研究通過記錄正常新生兒、住院新生兒出生后120h和住院新生兒144h內(nèi)TCB水平繪制小時膽紅素曲線圖，追蹤并分析新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)影響因素，評價小時膽紅素曲線圖對新生兒高膽紅素血癥的預(yù)測價值，為新生兒的高膽紅素血癥預(yù)測和隨訪提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般方法

納入2020年6月-2021年10月在云南瑪莉亞醫(yī)院產(chǎn)科出生的足月新生兒820例，其中男434例(52.9%)，女386例(47.1%)，胎齡≥37周；順產(chǎn)445例(54.3%)，剖宮產(chǎn)375例(45.7%)。該研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)正常新生兒選取本院母嬰同室的出生體重≥2500 g，且胎齡≥37周的健康足月兒，排除母親妊娠期各種高危因素。(2)高危新生兒選取本院母嬰同室的出生體重≥2500 g，且胎齡≥37周的健康足月兒，為可能出現(xiàn)疾病需要密切監(jiān)護(hù)的新生兒，包括母親有高危因素如妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能減低癥、胎膜早破、羊水糞染等。(3)住院新生兒選取本院出生體重≥2500 g，且胎齡≥37周的足月兒，發(fā)生高膽紅素血癥轉(zhuǎn)入新生兒住院并且第一診斷為新生兒高膽紅素血癥的新生兒，住院期間進(jìn)行時長及間隔時間不等的藍(lán)光光療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)正常新生兒排除出生體重小于2500 g，胎齡<37周早產(chǎn)兒及低體重兒，及母親患有妊娠期各種高危因素的新生兒。(2)高危新生兒排除小于2500克，胎齡<37周的正常新生兒。(3)住院新生兒排除因各種原因轉(zhuǎn)入新生兒科(即新生兒出現(xiàn)各種疾病需要住院治療，如新生兒肺炎、肺透明膜病、敗血癥和顱內(nèi)出血等)、新生兒ABO血型不合溶血病等，包括第一診斷除外新生兒高膽紅素血癥的黃疸新生兒。

1.2.2 檢測儀器和方法

新生兒出生后，統(tǒng)一采用經(jīng)皮黃疸檢測儀測定。測定時間為0～12 h內(nèi)、12～24 h內(nèi)、24～36 h內(nèi)、36～48 h內(nèi)、48～60 h內(nèi)、60～72 h內(nèi)各測定1次，72 h后每24 h測定1次，直至隨母出院。測量部位為前額兩眉心、眼角與嘴角連線中點、兩乳頭連線中點、大腿外側(cè)髂前上棘與膝蓋連線中點、足底五部位，取其平均值。

測量方法：每次測定前用校驗器校驗儀器探頭，將探頭平放于檢測部位，緊密貼合，探頭與受測部位緊密接觸，不留空隙，輕輕按下，檢測儀即自動顯示出所測數(shù)據(jù)。所有測量均由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的新生兒科醫(yī)師進(jìn)行，并記錄測量值及時間。如TCB值達(dá)干預(yù)水平者，須查血清膽紅素值，并將其列為黃疸患者，填寫新生兒黃疸光療或住院登記表。TCB儀測值單位為mg/dl(1 mg/dl=17.1 umol/L)。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 新生兒TCB百分位曲線變化

新生兒出生后5 d內(nèi)對應(yīng)不同時齡的TCB，繪制P40、P75、P95三條曲線，見圖1。TCB水平隨新生兒出生時間延長均呈上升趨勢，正常和有高危因素的新生兒在出生后120 h后基本到達(dá)穩(wěn)定的峰值；出生后相同時間段，TCB水平P40

表3 住院新生兒膽紅素水平上升速率

新生兒出生后72 h 前上升速率快，72～120 h上升速率趨緩，但出現(xiàn)峰值時間不同。P40在72～96 h達(dá)到峰值(9.71 mg/dl)，P75和P95在出生后120 h內(nèi)未達(dá)峰值(最大值分別為11.16、12.67 mg/dl)。且除72～96 h外，新生兒出生后同一時間段上升速率P95高于P40和P75，見表1和圖1A。

有高危因素的小時TCB曲線相對平緩。P40 TCB水平與正常新生兒TCB上升速率相當(dāng)；P75 TCB上升速率在48～72 h幅度大于正常新生兒；P95在新生兒出生后0～24 h上升速率低于正常新生兒。不同百分位數(shù)曲線均在新生兒出生后72～96 h達(dá)到峰值，分別為P40=9.30 mg/dl，P75=10.82 mg/dl，P95=13.07 mg/dl；但有高危因素的新生兒P40和P75峰值分別低于正常和住院新生兒，見表1和圖1B。

住院新生兒小時TCB百分位序列圖較正常新生兒和有高危因素的新生兒曲線P75、P95峰值更高(分別為9.76、13.46 mg/dl)，曲線上升波動幅度更大；P95在144 h后急劇升高，168 h未出現(xiàn)峰值(最大值為16.44 mg/dl)；而P40在48 h后上升速率反而低于正常和有高危因素的新生兒，見表1和圖1C。

A.正常新生兒

表1 正常新生兒膽紅素水平上升速率

表2 有高危因素新生兒膽紅素水平上升速率

2.2 新生兒72h TCB高風(fēng)險單因素分析

有高危因素的新生兒出生72h內(nèi)，高風(fēng)險因素與分娩方式、是否患糖尿病、是否羊水糞染之間無差異(P>0.05)，但可是否甲狀腺功能減退和胎膜早破之間有差異(P<0.05)，見表4。

表4 出生72h TCB高風(fēng)險單因素分析[n(%)，n=339]

3 討論

新生兒黃疸是新生兒常見的疾病，嚴(yán)重可出現(xiàn)膽紅素腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥，甚至死亡[2]。近幾年，TCB因簡便、快捷、無創(chuàng)等優(yōu)點被廣泛運(yùn)用于臨床。關(guān)于TCB和血清膽紅素之間的相關(guān)性[3]，或TCB在新生兒膽紅素血癥臨床中的應(yīng)用價值[4]，已見大量文獻(xiàn)報道。但新生兒TCB水平受孕婦有無高危因素、喂養(yǎng)方式、分娩方式、地區(qū)，以及測定部位、出生后時間等因素影響，目前相關(guān)研究結(jié)果不盡相同。因此針對本院接收的云南新生兒進(jìn)行TCB的檢測和記錄，并繪制小時TCB百分位曲線圖，比較正常、有高危因素、住院的新生兒曲線圖，對本地新生兒黃疸的監(jiān)測和預(yù)防提供了臨床參考。

藺曉梅[5]的新生兒小時TCB百分位曲線圖(出生后168h)顯示，P95 h膽紅素在15～72 h顯著上升，72～143 h上升減緩，95 h趨于平穩(wěn)。該結(jié)果與本研究中正常新生兒小時TCB百分位曲線趨勢一致，但新生兒出生后時間對應(yīng)的TCB存在不同，原因可能與研究對象、TCB測定方法、位置等有關(guān)。張瑞芳[6]的研究發(fā)現(xiàn)出生體重低、高總膽紅素峰值、12 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸等因素可能是引發(fā)新生兒急性膽紅素腦病發(fā)生的危險因素。因此針對該地區(qū)的正常新生兒的小時TCB百分位曲線圖對于評估云南地區(qū)新生兒膽紅素發(fā)生風(fēng)險具有一定的意義。新生兒患高膽紅素血癥與母親有高危因素風(fēng)險相關(guān)，劉亞莉等[7-9]研究指出妊娠糖尿病、羊水糞染胎膜早破、分娩方式等均為影響新生兒高膽紅素血癥發(fā)生的危險因素。但本研究僅發(fā)現(xiàn)新生兒出生72 h內(nèi)高風(fēng)險區(qū)中有無胎膜早破和甲狀腺功能減退之間差異顯著，原因在于甲狀腺功能減退，導(dǎo)致甲狀腺素缺乏，影響肝細(xì)胞葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的發(fā)育，從而影響葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的活性下降，常伴有血清膽紅素升高或黃疸延遲消退導(dǎo)致高膽紅素血癥發(fā)生可能[10]。而分娩方式之間無明顯差異與納入有高危因素患者量較少；以及母乳喂養(yǎng)率較高，減低了高膽紅素血癥的發(fā)生有關(guān)[11]。住院新生兒小時TCB百分位曲線圖較正常和有高危因素的新生兒曲線圖上下波動幅度更大，與新生兒黃疸嚴(yán)重程度及接受光療治療效果有關(guān)。

在本研究中，正常新生兒小時TCB曲線圖對于云南地區(qū)新生兒膽紅素發(fā)生危險有一定的預(yù)測意義。但有高危因素和住院新兒小時TCB曲線圖雖與正常新生兒曲線圖不同，且有無胎膜早破與甲狀腺功能減退之間TCB存在差異，但應(yīng)制定更為詳細(xì)的TCB檢測方案和統(tǒng)計，做進(jìn)一步研究。