計(jì)曉萍， 楊蕾， 葉蕾

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院 綜合外科，江蘇 無錫，214062)

脛腓骨骨折患者因術(shù)后需長期臥床極易發(fā)生下肢深靜脈血栓(LEDVT)和肺部感染，可能會(huì)導(dǎo)致其臨床癥狀加重，不利于其術(shù)后康復(fù)，且增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。因此，預(yù)防脛腓骨骨折患者術(shù)后發(fā)生LEDVT和肺部感染尤為重要。常規(guī)護(hù)理以對(duì)癥護(hù)理為主，對(duì)預(yù)防管理的關(guān)注度不高。前饋控制(FFC)理論指對(duì)未來可能發(fā)生的危險(xiǎn)事件采取預(yù)防措施，將可能發(fā)生的偏差消除在萌芽狀態(tài)的一種管理理論[3]。本研究為避免脛腓骨骨折患者術(shù)后發(fā)生肺部感染和LEDVT，將基于FFC理論的綜合護(hù)理應(yīng)用于脛腓骨骨折患者，并觀察該管理方法的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)江南大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，選取2019年10月至2020年10月在本院治療的100例脛腓骨骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 確診為脛腓骨骨折[4]；② 自愿參與研究；③ 文化程度在小學(xué)以上；④ 擬行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在精神障礙或惡性腫瘤；② 存在肺部感染或LEDVT癥狀。按隨機(jī)數(shù)字表法將100例脛腓骨骨折患者分為觀察組、對(duì)照組，2組各50例。觀察組中，男34例，女16例；平均年齡為(44.14±5.46)歲；平均住院時(shí)間為(12.36±2.13)d；文化程度為初中或高中36例，大專及以上14例。對(duì)照組中，男31例，女19例；平均年齡為(44.46±5.24)歲；平均住院時(shí)間為(12.58±2.21)d；文化程度為初中或高中38例，大專及以上12例。將2組的年齡、性別、住院時(shí)間和文化程度進(jìn)行對(duì)比，均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，護(hù)理至其出院。主要護(hù)理內(nèi)容包括：入院時(shí)的健康宣教，術(shù)前及術(shù)后的對(duì)癥護(hù)理，術(shù)后的功能鍛煉，以及在出院時(shí)囑患者居家按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)診。每隔2周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，隨訪1個(gè)月。

1.2.2 基于FFC理論的綜合護(hù)理 觀察組在對(duì)照組干預(yù)方案的基礎(chǔ)上增加基于FFC理論的綜合護(hù)理模式，護(hù)理至其出院

1.2.2.1 成立管理控制小組 由1名主治醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、2名主管護(hù)師和若干名護(hù)師組成管理控制小組，并邀請(qǐng)護(hù)士長擔(dān)任組長。根據(jù)LEDVT及肺部感染的發(fā)生原因制訂相應(yīng)的護(hù)理路徑表，路徑表的內(nèi)容為患者住院期間所采取的預(yù)防護(hù)理措施，需細(xì)化到具體護(hù)理的實(shí)施時(shí)間及責(zé)任人。

1.2.2.2 培訓(xùn) 護(hù)士長對(duì)相關(guān)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有LEDVT及肺部感染的定義、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)等；脛腓骨骨折術(shù)前、術(shù)后不同階段的預(yù)防及護(hù)理重點(diǎn)等。培訓(xùn)方式為多媒體授課和小組討論等，在培訓(xùn)過程中結(jié)合圖表及臨床實(shí)例為護(hù)士講解，采用提問式等講解方式提高其學(xué)習(xí)積極性并培養(yǎng)其思維能力。

1.2.2.3 實(shí)施 ① 健康宣教：術(shù)前及術(shù)后，護(hù)士以圖文或視頻的形式告知患者脛腓骨骨折術(shù)后易發(fā)生LEDVT和肺部感染，向其普及LEDVT和肺部感染的危害及正確的預(yù)防方法。② 危險(xiǎn)度評(píng)估：對(duì)患者發(fā)生LEDVT和肺部感染的危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)。對(duì)于LEDVT高?；颊?，由康復(fù)訓(xùn)練師根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練，訓(xùn)練以循序漸進(jìn)為主要原則。術(shù)后鼓勵(lì)患者行床上訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。如病情允許，護(hù)士協(xié)助患者將下肢抬高20°～30°，以免影響小腿靜脈回流。借助循序減壓彈力襪、間斷氣囊壓迫法和預(yù)防性使用抗凝藥物來改善患者的下肢靜脈回流情況。對(duì)于肺部感染高?；颊?，護(hù)士囑咐其每天的飲水量需達(dá)到 2 000 mL 左右，以降低分泌物的黏稠度；進(jìn)食后取半臥位并保持30～60 min；護(hù)士可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行磁療、呼吸訓(xùn)練和排痰訓(xùn)練，每天2次，每次10～20 min；對(duì)于有肺部感染的患者及時(shí)進(jìn)行隔離和藥敏試驗(yàn)，并選擇對(duì)病原菌敏感的抗生素。③ 心理輔導(dǎo)：根據(jù)護(hù)理路徑表為患者講解相關(guān)知識(shí)，并耐心回答其問題，建立良好的護(hù)患關(guān)系。了解患者的心理狀態(tài)，給予其心理支持，并邀請(qǐng)患者家屬共同參與護(hù)理工作。④ 病房環(huán)境：每日開窗通風(fēng)2次，每次15～20 min，并調(diào)節(jié)室溫為20～22 °C，濕度為50%～60%。⑤ 用藥指導(dǎo)：囑患者積極治療原有疾病，如高血壓、糖尿病等，并為其講解控制原有疾病對(duì)術(shù)后恢復(fù)的好處。

1.2.2.4 評(píng)價(jià) 由護(hù)士長和主管護(hù)師對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)不足之處提出整改措施，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

① 心理狀態(tài)：于入院時(shí)和隨訪結(jié)束時(shí)，依據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[5]評(píng)估患者的心理狀態(tài)。HADS包括焦慮(A)和抑郁(D)2個(gè)亞量表，各7題，每題0～3分，分值越高說明焦慮或抑郁情緒越明顯。② 疾病不確定感：于入院時(shí)和隨訪結(jié)束時(shí)，采用中文版Mishel疾病不確定感量表(MUIS)[6]對(duì)患者的疾病不確定感進(jìn)行評(píng)估。MUIS包括4個(gè)方面(32條項(xiàng)目)，分別為不確定性(13條)、復(fù)雜性(7條)、不連貫(7條)和不可預(yù)測(5條)，總分為32～160，分?jǐn)?shù)越高代表疾病不確定感越強(qiáng)。③ 治療依從性：于入院時(shí)和隨訪結(jié)束時(shí)，通過自制的治療依從性問卷評(píng)估患者的依從性變化，從飲食、服藥、康復(fù)3個(gè)方面來評(píng)估，每個(gè)方面評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明依從性越好。④ LEDVT 和肺部感染發(fā)生率：比較患者LEDVT和肺部感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者心理狀態(tài)和疾病不確定感變化

入院時(shí)，比較2組間HADS-A、HADS-D和MUIS評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。2組在隨訪結(jié)束時(shí)的HADS-A、HADS-D和MUIS評(píng)分均較入院時(shí)有所下降(P均<0.05)；觀察組在隨訪結(jié)束時(shí)的HADS-A、HADS-D和MUIS評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表1。

表1 2組患者HADS和MUIS評(píng)分比較分)

2.2 2組患者治療依從性變化

入院時(shí)，比較2組間飲食、服藥、康復(fù)治療依從性評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。2組在隨訪結(jié)束時(shí)的飲食、服藥、康復(fù)治療依從性評(píng)分均較入院時(shí)有所上升(P均<0.05)；觀察組在隨訪結(jié)束時(shí)的飲食、服藥、康復(fù)治療依從性評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組治療依從性評(píng)分比較分)

2.3 2組患者LEDVT和肺部感染發(fā)生情況

觀察組的LEDVT發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的16.00%(P<0.05)；比較觀察組與對(duì)照組的肺部感染發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組LEDVT和肺部感染的發(fā)生情況 [例(%)]

3 討論

脛腓骨骨折多見于老年人，術(shù)后因需長期臥床，LEDVT和肺部感染的發(fā)生率較高，不利于其術(shù)后恢復(fù)。因此，預(yù)防LEDVT和肺部感染的發(fā)生具有重要意義。常規(guī)護(hù)理多以對(duì)癥護(hù)理為主，對(duì)預(yù)防LEDVT及肺部感染的發(fā)生效果不佳，因而尋找一種新型的護(hù)理管理方式尤為重要。FFC是一種針對(duì)源頭實(shí)施控制的方法，其通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，事先控制不利因素來降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率[7]。劉海燕等[8]指出，F(xiàn)FC可降低連續(xù)腎臟替代療法患者的非計(jì)劃性下機(jī)概率，減少低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究將FFC應(yīng)用于脛腓骨骨折患者，觀察其對(duì)預(yù)防LEDVT和肺部感染的效果。

脛腓骨骨折患者因缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及治療壓力大等，易出現(xiàn)自我感覺不良和自責(zé)等不良情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組在隨訪結(jié)束時(shí)的HADS-A、HADS-D和MUIS評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，說明基于FFC理論的綜合護(hù)理能夠改善患者的心理狀態(tài)和疾病不確定感。分析其原因可能是，基于FFC理論的綜合護(hù)理中，以圖文或視頻的形式為患者普及肺部感染和LEDVT的危害及預(yù)防方法，患者易于接受，可有效提高其疾病認(rèn)知水平，降低其疾病不確定感。此外，護(hù)士耐心回答患者的問題，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，可有效改善患者的不良情緒。有研究[9-10]證實(shí)，良好的護(hù)患關(guān)系和較輕的疾病不確定感可提高患者的治療依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組在隨訪結(jié)束時(shí)的飲食、服藥、康復(fù)治療依從性評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，與許楠[11]的研究結(jié)果相似。分析其原因可能是，本研究邀請(qǐng)患者家屬共同參與護(hù)理工作，在給予患者心理支持的同時(shí)可有效提高其治療臨床依從性。陳錦玲等[12]將FFC理論運(yùn)用到腦卒中患者深靜脈血栓的預(yù)防中，可降低深靜脈血栓的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的LEDVT發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因?yàn)?，在基于FFC理論的綜合護(hù)理中，對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并提前預(yù)防，如對(duì)LEDVT高?；颊哳A(yù)防性使用抗凝藥物和進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練等措施。本研究比較了2組的肺部感染發(fā)生率，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但在數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)上，觀察組的發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組，考慮其原因可能與本研究選取的樣本量偏少有關(guān)。

綜上所述，基于FFC理論的綜合護(hù)理可改善患者的不良心理狀態(tài)和疾病不確定感，提高其臨床治療依從性，有效預(yù)防LEDVT的發(fā)生。