王群， 王金萍， 任茜， 杜雪紅

(鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 1. 神經(jīng)內(nèi)科；2. 普外科；3. 新生兒科，江蘇 鎮(zhèn)江，212002)

偏癱是缺血性腦卒中常見且影響大的后遺癥，不僅影響患者的獨立生活能力，也使其生活質(zhì)量、回歸社會生活的信心大幅下降[1]。因此，積極開展肢體康復(fù)訓(xùn)練是缺血性腦卒中后偏癱患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。音樂療法不僅能夠?qū)崿F(xiàn)心態(tài)、肌肉放松，還可調(diào)動前庭、神經(jīng)系統(tǒng)，為患者肢體功能的康復(fù)奠定良好基礎(chǔ)[2]。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合早期介入鏡像療法有望借助視覺反饋機制提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，促進患者患側(cè)肢體功能的進一步提高[3]。為證實早期介入鏡像療法聯(lián)合音樂療法在缺血性腦卒中后偏癱患者肢體康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用價值，本研究選取80例患者進行了對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，以2020年6月至2021年9月本院收治的80例缺血性腦卒中后偏癱患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]明確診斷為缺血性腦卒中；② 首次缺血性腦卒中發(fā)作，發(fā)作后遺留明顯單側(cè)偏癱，發(fā)病至入組時間<1個月；③ 認(rèn)知功能、視力、聽力及語言表達能力正常，能夠配合研究；④ 具備參與研究的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并心、肝、腎功能不全或短暫性腦缺血發(fā)作；② 合并嚴(yán)重感覺功能或視覺空間障礙；③ 缺血病灶位于雙側(cè)大腦半球、腦干或小腦。在征得患者及其家屬知情同意后，使用分層隨機法將患者分別納入觀察組、對照組，各40例。對比2組患者的病程、偏癱側(cè)別、改良Ashworth痙攣評定量表(MAS)分級等資料，均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及音樂療法 對照組患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及音樂療法干預(yù)，持續(xù)4周。① 臥床訓(xùn)練：囑患者將患側(cè)肢體放置于乳膠枕上，保持前伸肩關(guān)節(jié)、背伸肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)狀態(tài)，并向患側(cè)臀部、大腿下方放置支撐墊，維持膝關(guān)節(jié)微曲。② 翻身訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將頭向患側(cè)肩部擺動90°，上肢行Bobath握手、伸肘訓(xùn)練，以健側(cè)帶動患側(cè)完成前伸肘訓(xùn)練，并利用軀干翻轉(zhuǎn)帶動軀體其他部位翻動。③ 起坐訓(xùn)練：協(xié)助患者在取臥位的基礎(chǔ)上，通過健側(cè)手、足發(fā)力，支撐并抬高軀干，實現(xiàn)側(cè)屈起坐。④ 坐站訓(xùn)練：指引患者坐于床旁，將雙足放置于地面，緩慢前傾軀干及肩部，雙上肢行Boath握手并向患側(cè)伸出，重心轉(zhuǎn)移至患側(cè)下肢。⑤ 步行訓(xùn)練：協(xié)助患者在平行桿輔助下步行，待步態(tài)、步速穩(wěn)定后逐漸開展徒手步行訓(xùn)練，步行訓(xùn)練期間持續(xù)調(diào)整步態(tài)穩(wěn)定性。上述訓(xùn)練每次20～25 min，每日2次，每周5 d。⑥ 音樂療法：康復(fù)訓(xùn)練期間根據(jù)患者喜好的音樂類型播放對應(yīng)輕柔、舒緩的音樂，指導(dǎo)其隨音樂節(jié)奏開展深呼吸訓(xùn)練及肢體康復(fù)訓(xùn)練。組間休息時，鼓勵患者閉眼傾聽音樂，并隨著音樂回憶自身運動記憶，想象自己正在慢跑或打太極拳等。訓(xùn)練結(jié)束前5 min，播放節(jié)奏輕快的音樂，鼓勵患者堅持訓(xùn)練并高效運用體力。

1.2.2 早期介入鏡像療法 觀察組在對照組護理方案的基礎(chǔ)上接受早期介入鏡像療法干預(yù)，持續(xù)4周。選擇明亮、通風(fēng)和安靜的訓(xùn)練環(huán)境，首先囑患者坐于桌旁，對面放置1面全身鏡，保持鏡面中線與軀體中線平行。囑患者將健側(cè)肢體朝向鏡子反射面，患側(cè)肢體朝向鏡子背面。引導(dǎo)患者面對鏡子反射面，以健側(cè)肢體做出動作，并告知患者想象鏡面內(nèi)正在做出動作的肢體為患肢。確?；颊咴阽R面內(nèi)無法看到患肢，以提高其對患肢的想象能力。在護士的指導(dǎo)下，患者每次訓(xùn)練需完成健側(cè)屈曲、前臂旋前和手指擺動等關(guān)節(jié)運動、肌肉運動及精細(xì)運動，必要時借助器械完成復(fù)雜聯(lián)合運動。上述訓(xùn)練每次45 min，其中上肢、手、下肢訓(xùn)練各持續(xù)15 min，每周訓(xùn)練5次。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于入院48 h、干預(yù)2周及4周后，評估患者的以下指標(biāo)：① 對比2組患者的康復(fù)依從性，每日均按要求完成訓(xùn)練、完成訓(xùn)練內(nèi)容的80%～100%、完成訓(xùn)練內(nèi)容的60%～80%、完成訓(xùn)練內(nèi)容<60%分別判定為依從性好、依從性一般、依從性較差、依從性極差?？祻?fù)依從性良好率=(依從性好+依從性一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。② 使用徒手肌力分級法(MMT)[5]評估患肢手功能，MMT分級0～5級，級別越高則功能越佳。③ 采用簡化Fugl-meyer運動功能評定量表(FMA)評估運動功能，F(xiàn)MA總分100分，評分越高表示運動功能越佳； 使用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評估生活質(zhì)量，該量表包括精力、角色和語言等12個領(lǐng)域，總分49～245分，評分越高則生活質(zhì)量越佳[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)依從性

入院48 h，比較2組的康復(fù)依從性良好率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)2周及4周后，觀察組的康復(fù)依從性良好率均較同期對照組更高(P均<0.05)，見表2。

表2 2組康復(fù)依從性比較 [例(%)]

2.2 徒手肌力

入院48 h，比較2組的MMT分級均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。2組在干預(yù)2周及4周后的MMT分級均優(yōu)于入院48 h(P均<0.05)，在干預(yù)4周后的MMT分級均優(yōu)于干預(yù)2周后(P均<0.05)；觀察組均優(yōu)于同期對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組MMT分級比較級)

2.3 運動功能和生活質(zhì)量

入院48 h，比較2組的FMA、SS-QOL評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。2組在干預(yù)2周及4周后的FMA、SS-QOL評分均較入院48 h升高(P均<0.05)，在干預(yù)4周后的上述評分均較干預(yù)2周后升高(P均<0.05)；觀察組均較同期對照組更高(P均<0.05)，見表4。

表4 2組FMA、SS-QOL評分比較分)

3 討論

偏癱是缺血性腦卒中常見的后遺癥之一，運動元神經(jīng)受損所致運動中樞失控不僅可導(dǎo)致肌群紊亂，也與運動功能障礙密切相關(guān)。經(jīng)合理干預(yù)及規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練后，腦卒中后偏癱患者的運動功能可得到一定程度的恢復(fù)，對于提高患者的自理能力、生活質(zhì)量也有著積極意義[7]。因此，對于缺血性腦卒中患者而言，選取何種康復(fù)策略獲益最大是臨床關(guān)注的重點。

本研究中，觀察組在干預(yù)2周及4周后的康復(fù)依從性良好率均高于同期對照組(P均<0.05)，提示音樂療法聯(lián)合鏡像療法可提高患者的康復(fù)依從性和訓(xùn)練配合度。這也印證了音樂療法在緩解患者負(fù)面心理狀態(tài)、放松肌肉方面的作用值得肯定。早期介入鏡像療法強調(diào)借助視覺反饋效應(yīng)，通過健側(cè)活動及想象刺激大腦鏡像神經(jīng)元，從而在重建中樞神經(jīng)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)受損區(qū)域支配運動功能的恢復(fù)[8]。得益于這一優(yōu)勢，本研究觀察組在干預(yù)2周及4周后的SS-QOL評分均高于對照組(P均<0.05)。在鏡像療法開展期間，通過視覺錯覺激活神經(jīng)傳導(dǎo)通路，不僅能夠預(yù)防患側(cè)肢體發(fā)生習(xí)得性廢用，還可利用中樞神經(jīng)重組彌補運動缺陷，從而改善肢體功能障礙，提升生活質(zhì)量[9]。本研究中，觀察組患者經(jīng)早期介入鏡像療法干預(yù)后，其MMT分級、FMA評分均優(yōu)于對照組(P均<0.05)，表明鏡像療法對提升患者肌力、促進上下肢運動功能恢復(fù)的效果確切。此外，鏡像療法也強調(diào)通過想象進行運動鍛煉，故有助于提高患肢的存在意識及敏感性，并通過機體內(nèi)部刺激實現(xiàn)運動感覺的誘發(fā)，故可使患者在患肢功能障礙期間仍可誘發(fā)運動感覺，進而激活與實際運動相似的神經(jīng)生理作用。因此，患者的整體康復(fù)質(zhì)量明顯更優(yōu)。

綜上所述，音樂療法聯(lián)合早期介入鏡像療法能夠提高缺血性腦卒中后偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性和生活質(zhì)量，促進其徒手肌力及運動功能的恢復(fù)。