李文穎， 賀曉會， 于亞潔

(北京市順義區(qū)醫(yī)院 產(chǎn)科，北京，101300)

胎膜早破是圍生期最常見的并發(fā)癥之一，且其發(fā)病率可達(dá)12.00%～13.50%，對產(chǎn)婦及新生兒生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。有學(xué)者[2]主張在待產(chǎn)室予以產(chǎn)婦期待療法，即采用平臥位進(jìn)行待產(chǎn)，并且采用該體位進(jìn)行待產(chǎn)還便于護(hù)理人員觀察會陰、記錄產(chǎn)程和監(jiān)測胎心等。但是采用該體位進(jìn)行待產(chǎn)時胎兒處于蜷縮狀態(tài)，其重力集中處于背部，對胎兒在分娩過程中的旋轉(zhuǎn)造成影響，從而延長產(chǎn)程，提高順轉(zhuǎn)剖或者剖宮產(chǎn)發(fā)生概率[3]。自由體位是進(jìn)入第一產(chǎn)程后，根據(jù)產(chǎn)婦自身情況選取不同的體位進(jìn)行待產(chǎn)，該體位可使其骨盆骨骼適應(yīng)胎兒分娩需要和胎兒胎頭下降角度，有助于胎兒順利娩出[4]?；诖?，本研究將自由體位應(yīng)用于足月頭位已入盆胎膜早破護(hù)理中，探討其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以北京市順義區(qū)醫(yī)院2018年3月至2020年6月期間收治的100例足月頭位已入盆胎膜早破產(chǎn)婦為研究對象，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已對本研究予以審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 單胎足月妊娠初產(chǎn)婦；③ 枕前位，頭位已入盆；④ 產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重妊娠期疾病；② 運用縮宮素引產(chǎn)；③ 合并嚴(yán)重凝血功能障礙。采用便利抽樣法將所有產(chǎn)婦分為對照組和觀察組。2組產(chǎn)婦年齡、體重、分娩孕周及文化程度對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料對比

1.2 方法

2組產(chǎn)婦均由同一組助產(chǎn)士進(jìn)行接生。胎膜早破護(hù)理的具體內(nèi)容為：① 入院后以床旁健康宣教的方式告知產(chǎn)婦胎膜早破的相關(guān)知識，以及醫(yī)護(hù)人員所采取的措施及其意義，指導(dǎo)其配合治療與監(jiān)護(hù)，囑咐家屬協(xié)助產(chǎn)婦做好各種生活護(hù)理以及個人清潔，減輕焦慮和不安等負(fù)性情緒對產(chǎn)婦所產(chǎn)生的影響。② 保持外陰清潔，防止感染。③ 胎膜早破后，主治醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行肛門或陰道檢查，以此掌握產(chǎn)婦的基本情況。護(hù)理人員應(yīng)定時進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，及時了解胎兒在宮內(nèi)的情況，若發(fā)現(xiàn)胎心異常，則應(yīng)及時報告醫(yī)師，并立即予以相應(yīng)處置措施。

1.2.1 平臥位待產(chǎn) 對照組產(chǎn)婦采用平臥位待產(chǎn)，干預(yù)至宮口全開并觀察至產(chǎn)婦出院。① 助產(chǎn)士告知產(chǎn)婦胎膜早破的相關(guān)知識，使其充分了解胎膜早破的癥狀、危害，以及對母嬰結(jié)局的影響，借助既往成功案例對其進(jìn)行鼓勵，減輕產(chǎn)婦的不良情緒，并取得產(chǎn)婦及其家屬的信任和配合。② 進(jìn)入第一產(chǎn)程后，告知產(chǎn)婦除大小便及進(jìn)食外，其他時間均在床上平躺休息，平躺期間產(chǎn)婦可以根據(jù)自身的舒適度左右更換體位，并且可以通過抬高床尾15°～30°的方式保持頭高足低位，以此達(dá)到抬高臀部的目的。③ 待宮口開全后，送產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房，進(jìn)行分娩。

1.2.2 自由體位待產(chǎn) 觀察組產(chǎn)婦采用自由體位待產(chǎn)，干預(yù)至宮口全開并觀察至產(chǎn)婦出院。① 進(jìn)入第一產(chǎn)程后，醫(yī)師進(jìn)行肛門檢查或者陰道檢查，如果產(chǎn)婦的各項檢查指標(biāo)均在正常范圍，在助產(chǎn)士的協(xié)助下采用走、臥、跪、蹲、趴及臥位等自由體位活動。若各項檢查結(jié)果提示產(chǎn)程進(jìn)展緩慢甚至停滯，則在助產(chǎn)士的協(xié)助下指導(dǎo)產(chǎn)婦采取站立姿勢進(jìn)行待產(chǎn)，站立過程中產(chǎn)婦用雙手扶住床尾，雙腿略分開，緩慢且輕微地左右擺動肢體，從而促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。同時還可借助馬桶等輔助性工具提供支撐，取站立姿勢。宮縮進(jìn)入活躍期后，根據(jù)自身情況選擇舒適體位進(jìn)行待產(chǎn)，如走位、蹲位等多種體位。宮口開至3 cm時，助產(chǎn)士檢查胎兒胎頭是否正常，胎頭正常的產(chǎn)婦仍可根據(jù)自由體位待產(chǎn)，若胎頭出現(xiàn)明顯異常，則助產(chǎn)士可指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇與胎兒縱軸相一致的體位，如跪位等，以此促進(jìn)胎頭下降。② 進(jìn)入第二產(chǎn)程前，助產(chǎn)士鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食用高能量食物，如巧克力等，保證產(chǎn)婦具備充足體力，為分娩做好準(zhǔn)備。③ 待宮口開全后，送產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房，進(jìn)行分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

① 分娩方式：記錄自然分娩、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)人數(shù)，并計算自然分娩率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率。② 各產(chǎn)程所需時間：分娩期間，記錄2組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程所用時間。③ 產(chǎn)婦不良結(jié)局：分娩24 h后，統(tǒng)計2組產(chǎn)婦尿潴留、產(chǎn)后大出血、胎盤早剝、宮內(nèi)感染、宮頸撕裂及彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率。③ 新生兒結(jié)局：胎兒娩出后，采用新生兒Apgar評分[6]進(jìn)行評價。該量表總分10分，0～3分為重度窒息，4～7分輕度窒息，8～10分為正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦分娩方式對比

觀察組自然分娩率(94.00%)高于對照組(68.00%)；觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率(2.00%)低于對照組(16.00%)，陰道助產(chǎn)率(4.00%)低于對照組(16.00%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組產(chǎn)婦分娩方式對比 [例(%)]

2.2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間對比

觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程均短于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程對比

2.3 2組產(chǎn)婦不良結(jié)局對比

觀察組產(chǎn)婦尿潴留等不良結(jié)局的總發(fā)生率(10.00%)低于對照組(26.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組產(chǎn)婦不良結(jié)局對比 [例(%)]

2.4 2組新生兒結(jié)局對比

觀察組新生兒窒息嚴(yán)重程度輕于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組新生兒結(jié)局對比 [例(%)]

3 討論

胎膜早破是指在臨產(chǎn)前由于多種因素所導(dǎo)致的胎膜自然破裂的一種現(xiàn)象，對于足月胎膜早破產(chǎn)婦而言，在抗生素及促宮頸成熟藥物的運用過程中進(jìn)行待產(chǎn)是首選措施[7]。有研究[8]證實，分娩體位與產(chǎn)程進(jìn)展息息相關(guān)。既往在此過程中產(chǎn)婦通常采用平臥位進(jìn)行待產(chǎn)，但深入研究[9]發(fā)現(xiàn)，平臥位一方面使胎兒背部朝向產(chǎn)婦背部，不利于胎兒順利娩出，且長時間采用此臥位的產(chǎn)婦易發(fā)生尿潴留等并發(fā)癥。

自由體位是在分娩過程中對產(chǎn)婦體位不進(jìn)行限制，且可根據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展以及胎兒具體情況靈活選擇更為適用的體位，吳麗珠[10]等的研究表明，自由體位分娩可以減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，加快產(chǎn)程，提高自然分娩率，故本研究旨在探討自由體位對頭位已入盆胎膜早破產(chǎn)婦的影響。結(jié)果顯示，觀察組各產(chǎn)程用時均短于對照組，自然分娩率高于對照組(P均<0.05)，說明在足月頭位已入盆胎膜早破產(chǎn)婦分娩過程中運用自由體位進(jìn)行待產(chǎn)，可縮短各產(chǎn)程時間，提高自然分娩率?？赡艿脑蚴牵\用自由體位進(jìn)行待產(chǎn)，產(chǎn)婦在整個待產(chǎn)過程中的活動不受限制，其可根據(jù)自身舒適度進(jìn)行多種體位的轉(zhuǎn)換。如當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢時，通過選擇站立位，運用重力產(chǎn)生的作用，將恥骨弓上抬，使得骨盆出口擴大，進(jìn)而可使胎兒在下降過程中能夠適應(yīng)骨盆變化，更加有效地促進(jìn)宮口擴張。并且在用站立位進(jìn)行待產(chǎn)時，可使胎兒與母體縱軸相一致，因此可以引起更為規(guī)律的宮縮，以此加速產(chǎn)程進(jìn)展，縮短各產(chǎn)程用時，降低剖宮產(chǎn)率。自由體位還允許產(chǎn)婦在待產(chǎn)過程中采用多個不同的體位，不同時間用點的體位轉(zhuǎn)換可以及時調(diào)整骨盆形態(tài)及容積，為胎兒的順利娩出提供更好的條件。本研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組的新生兒窒息嚴(yán)重程度和產(chǎn)婦產(chǎn)后不良結(jié)局發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)，說明自由體位應(yīng)用于足月頭位已入盆胎膜早破產(chǎn)婦分娩過程中，可以改善產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局。分析其原因是，在采用自由體位進(jìn)行待產(chǎn)時，首先，不同體位的轉(zhuǎn)換可使盆腔的容積及其形狀均得以改變，使胎頭與宮頸之間的銜接更為緊密，有助于胎兒順利娩出，降低新生兒窒息發(fā)生率；其次，自由體位較傳統(tǒng)平臥位而言能夠縮短髂動脈受壓時間，減輕對子宮重要血管的壓迫，增加子宮動靜脈的血液供應(yīng)，加快規(guī)律宮縮的建立，降低產(chǎn)后大出血和尿潴留的發(fā)生率；最后，自由體位因其適應(yīng)產(chǎn)程進(jìn)展，因此可以加快產(chǎn)程進(jìn)展，不僅能夠降低宮內(nèi)感染的發(fā)生，還能降低宮頸撕裂和胎盤早剝等的發(fā)生[11-12]。

綜上所述，自由體位應(yīng)用于足月頭位已入盆胎膜早破護(hù)理中可加快各產(chǎn)程進(jìn)展，提高自然分娩率，改善產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局。