葛瑞鋒，秦作榮，臧傳善，王效軍，孫彥

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山東 青島 266061)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的應(yīng)用使一些存在手術(shù)必要性卻因冠狀動(dòng)脈疾患而存在禁忌證的患者獲得了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)[1]。臨床上為合并較嚴(yán)重冠心病的惡性腫瘤患者實(shí)施手術(shù)極具挑戰(zhàn)性。有學(xué)者同期進(jìn)行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和惡性腫瘤切除術(shù)取得初步經(jīng)驗(yàn)。喉癌合并較嚴(yán)重冠心病的患者進(jìn)行同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和喉癌切除術(shù)，經(jīng)我們?cè)谥袊?guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)依據(jù)關(guān)鍵詞“喉癌、冠狀動(dòng)脈狹窄”進(jìn)行了檢索，在Pubmed上對(duì)主題詞“l(fā)aryngeal neoplams、coronary stenosis”進(jìn)行了檢索，尚未見相關(guān)報(bào)道。我們?cè)?018年4月為1例T3聲門型喉癌患者行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)并同期行喉部分切除術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，53歲，因聲音嘶啞5個(gè)月入院。既往有高血壓病史20年，服用藥物，血壓控制在正常范圍。近半年來，經(jīng)常有左胸前區(qū)壓榨樣疼痛，多在勞累時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)伴有牙齒疼痛，未曾診治。耳鼻咽喉間接喉鏡檢查：會(huì)厭無紅腫，抬舉欠佳，聲門區(qū)窺不清。進(jìn)一步電子纖維喉鏡檢查：右側(cè)聲帶全長(zhǎng)見菜花樣新生物，右側(cè)聲帶固定(圖1)。喉部增強(qiáng)CT：右聲帶增厚、輕度強(qiáng)化，累及前聯(lián)合及右側(cè)聲門旁間隙(圖2)。取右聲帶腫物進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)果示：右聲帶鱗狀細(xì)胞癌(較高分化)(圖3)。心電圖提示Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波多導(dǎo)ST-T改變(圖4)。24 h動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)房早，多導(dǎo)ST段水平型下降0.05～0.1 MV-T波低平、倒置。心臟CT冠狀動(dòng)脈血管造影三維成像(CTA)：冠狀動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化并管腔中重度狹窄(3支病變)，見圖5。冠狀動(dòng)脈造影見：右優(yōu)勢(shì)型，左冠狀動(dòng)脈主干正常；左前降支中段狹窄90%，心肌梗塞溶栓治療血流分級(jí)為3級(jí)；左回旋支鈍緣支狹窄40%；右冠狀動(dòng)脈后降支狹窄90%，無側(cè)支循環(huán)。左前降支近段、中間支及左回旋支中段均動(dòng)脈硬化；右冠狀動(dòng)脈近段、遠(yuǎn)段及右室后支均動(dòng)脈硬化。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：患者秒疲勞、呼吸困難，未達(dá)目標(biāo)心率。術(shù)前診斷為喉癌(聲門型 T3N0M0)、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。經(jīng)麻醉科會(huì)診，認(rèn)為不適宜行全麻下喉癌切除術(shù)，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作模式討論后，擬先在非體外循環(huán)下行單側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)加主動(dòng)脈-單支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，然后同期行次全喉切除術(shù)。術(shù)中首先切取一段長(zhǎng)約20 cm的大隱靜脈，顯露左內(nèi)乳動(dòng)脈，繼而行全身肝素化(1 mg/kg)，然后分別行左內(nèi)乳動(dòng)脈-左前降支端側(cè)吻合、大隱靜脈-升主動(dòng)脈及大隱靜脈-右冠狀動(dòng)脈后降支端側(cè)吻合，使用魚精蛋白中和肝素，關(guān)閉胸部術(shù)腔。然后進(jìn)行次全喉切除術(shù)、氣管切開術(shù)，術(shù)中切除右側(cè)甲狀軟骨板前2/3、右聲帶全長(zhǎng)、右杓狀軟骨大部分、右喉室、右室?guī)?、右聲門旁間隙、前聯(lián)合以及左側(cè)甲狀軟骨板前1/3和對(duì)應(yīng)的左半喉腔前端軟組織，采用雙側(cè)胸骨舌骨肌筋膜瓣、會(huì)厭下拉重建喉腔。術(shù)后患者入住心臟外科病房，給予阿司匹林腸溶片和硫酸氯吡格雷片抗血小板、單硝酸異山梨酯片擴(kuò)張冠脈和增加心臟血流、低分子肝素鈉注射液抗凝、磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，同時(shí)給予氣管切開術(shù)后常規(guī)護(hù)理、預(yù)防感染、質(zhì)子泵抑制劑抑酸、鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑、霧化吸入等治療，術(shù)后患者恢復(fù)順利，2周后給予堵管，痊愈出院。術(shù)后6周開始接受放射治療，給予95%計(jì)劃靶區(qū)、6 000 cGy/200 cGy/30f/6W,放療結(jié)束后約4周拔除氣管套管。已隨訪36個(gè)月，行電子纖維喉鏡檢查，提示喉腔黏膜光滑、寬暢(圖6)，無復(fù)發(fā)征象。無心臟不適。

2 討論

T3聲門癌的治療存在多種模式。在可以采取進(jìn)一步手術(shù)挽救性治療的前提下，選擇器官保留手術(shù)、聯(lián)合放療和化療、單獨(dú)放療為喉功能保留提供了可能，并且上述治療方法不影響總體生存率[2]。Riga等[3]對(duì)T3喉癌的治療進(jìn)行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，雖然缺乏良好的對(duì)照研究，但T3喉癌手術(shù)治療的效果優(yōu)于非手術(shù)治療。本例患者年齡53歲，若能解除心臟疾病的限制，采用手術(shù)治療喉癌便成為可行的選擇。由于該患者比較年輕，全身情況尚可，局部病變侵及聲門旁間隙，未累及甲狀軟骨板，為局部晚期聲門型喉癌(T3)，我們選擇了外科手術(shù)+術(shù)后放療的治療方法。

該患者合并有較嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄(3支血管狹窄)，經(jīng)常有心絞痛發(fā)作癥狀，為穩(wěn)定型心絞痛[4]。對(duì)于這種類型的穩(wěn)定型缺血性心臟病可給予冠狀動(dòng)脈支架植入治療，術(shù)后需要給予雙重抗血小板治療1～6個(gè)月[5]，對(duì)于較為嚴(yán)重的穩(wěn)定型缺血性心臟病患者，應(yīng)給予冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建(Ⅰ級(jí)推薦，A類證據(jù))[6-7]，這需要1～12個(gè)月雙重抗血小板治療[5]。應(yīng)用雙重抗血小板治療期間，出血風(fēng)險(xiǎn)高，一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行外科手術(shù)治療。

如果首先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，術(shù)后經(jīng)過一定的時(shí)間恢復(fù)，然后再進(jìn)行惡性腫瘤的手術(shù)治療，這給患者帶來了二次損傷，并且恢復(fù)期間惡性腫瘤會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)，可能失去外科手術(shù)治療腫瘤的最佳時(shí)間，甚至可能出現(xiàn)病變擴(kuò)散，影響惡性腫瘤的預(yù)后。如果首先進(jìn)行保留喉功能的外科手術(shù)治療，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后出現(xiàn)心臟負(fù)荷加重、心臟意外發(fā)生的可能性較大。因此我們認(rèn)為分期手術(shù)并不是該病例的最優(yōu)選擇。根據(jù)該患者的情況，我們對(duì)其進(jìn)行了非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，同期進(jìn)行了喉部分切除術(shù)。

對(duì)此，我們認(rèn)為，首先病例的選擇很重要，要謹(jǐn)慎、全面的評(píng)估和權(quán)衡同期手術(shù)的必要性，若非必要，則不必進(jìn)行同期手術(shù)。術(shù)前要準(zhǔn)確評(píng)估患者全身狀況，排除手術(shù)禁忌證。通過電子纖維喉鏡、影像學(xué)等檢查，準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)指征，確保手術(shù)能夠根治性切除局部病變。所患冠狀動(dòng)脈狹窄具有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的指征。其次按正確的順序規(guī)范進(jìn)行，因?yàn)樾呐K手術(shù)為清潔手術(shù)，喉部分切除術(shù)為清潔-污染手術(shù)，所以先進(jìn)行心臟手術(shù)，再進(jìn)行喉部腫瘤切除術(shù)。進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、心肌再血管化后，可避免腫瘤切除術(shù)中的心臟風(fēng)險(xiǎn)，使喉部分切除手術(shù)具有安全保障。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，使用魚精蛋白中和肝素，進(jìn)行喉部分切除手術(shù)時(shí)并無出血傾向。術(shù)后要嚴(yán)密觀察、妥善處置，主要以恢復(fù)心功能為主，保持循環(huán)穩(wěn)定，避免入量過多、過快，防止出現(xiàn)心功能不全。術(shù)后 24 h開始皮下注射低分子肝素鈉4 250 IU,2次/d，進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)咳痰，預(yù)防感染。

我們嘗試對(duì)合并較為嚴(yán)重冠心病的T3聲門型喉癌患者同期進(jìn)行手術(shù)治療，取得了較好的效果。雖然病例較少，但通過本病例的治療，我們初步體會(huì)到，通過術(shù)前謹(jǐn)慎而全面的評(píng)估、術(shù)中的規(guī)范操作、術(shù)后的嚴(yán)密觀察和妥善處置，對(duì)合并較為嚴(yán)重冠心病的T3聲門型喉癌患者同期進(jìn)行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和喉部分切除術(shù)是一個(gè)可行的選擇。